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宽QRS波心动过速鉴别诊断流程（大全）【宽QRS波心动过速鉴别诊断概况】宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率＞100bpm 的心动过速。
其包括：①起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因（I类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。
宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容（图1）。
宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，主要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料，全面分析后做出诊断。
但三者中，实验室检查的12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。
心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：①心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；②QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS波时限增宽，但室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室。
房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50%存在着1：1室房逆传（30%）和室房文氏或2：1逆传（20%）。
此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。
因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%-40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一、重视临床资料有助于鉴别诊断：1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。
2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。
3．刺激方法应用：刺激迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走刺激改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。
4．药物：异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。
5．血流动力学改变：明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。
二、体表心电图：1．QRS波群宽度：QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。
2．额面电轴：一般认为电轴越左偏室速可能性越大。
宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。
另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。
3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR 形，提示为室速。
②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。
2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。
宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断1．引言宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。
它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高[2]。
误诊原因进行探讨[3]：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。
建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。
除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。
（2）未对心电图进行全面分析。
具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT，反之则诊断为VT，简便易记忆。
表一 Griffich定义的BBB诊断标准V1 V6 右BBB rSR’型R’> r RS型 R﹥S Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm 在允许范围左BBB rS或QS型 r或Q波起始至S波最低点时限﹤70ms如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。
（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。
文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%），其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。
当心率﹥160次/min，要确定P波存在与否长很困难。
此外，VT亦可发生在基本心率为房颤的患者中，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。
（4）想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。
VT时血流动力学经常是稳定的，患者可无明显症状。
是否出现血流动力学障碍，更多的于心率、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。
此外，SVT时出现晕厥亦非少见。
显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。
（5）未把患者作为一个整体来考虑。
病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。
宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理（最全版）宽QRS心动过速（WQT）的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一，虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。
但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为室速（VT）还是室上速（SVT）是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR 导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。
本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。
一、宽QRS心动过速的定义、分类及定位：（一）定义：宽QRS心动过速指QRS宽度＞120ms，频率＞100bpm的一类心动过速。
主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。
（二）宽QRS心动过速的分类：分两大类：1、室速（VT ）（起源于His束以下）约占80％。
2、室上速（SVT ）（起源于His束以上）：①伴生理性差传或病理性束支阻滞；②伴旁路前传心室：A－AVRT,AT,AF和Af。
③伴非特异性QRS 增宽：抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。
（三）室速的分类：（三）特发性室速（ IVT）分类：在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT 综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10％。
根据起源部位分类： 1、特发性右心室流出道室速（RVOT－VT, 占IVT80％）。
2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速根据药物反应分类：1、腺苷敏感性室速(RVOT－VT)； 2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。
宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理（最全版）宽QRS心动过速（WQT）的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一，虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。
但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为室速（VT）还是室上速（SVT）是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR 导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。
本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。
一、宽QRS心动过速的定义、分类及定位：（一）定义：宽QRS心动过速指QRS宽度＞120ms，频率＞100bpm的一类心动过速。
主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。
（二）宽QRS心动过速的分类：分两大类：1、室速（VT ）（起源于His束以下）约占80％。
2、室上速（SVT ）（起源于His束以上）：①伴生理性差传或病理性束支阻滞；②伴旁路前传心室：A－AVRT,AT,AF和Af。
③伴非特异性QRS 增宽：抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。
（三）室速的分类：（三）特发性室速（ IVT）分类：在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT 综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10％。
根据起源部位分类： 1、特发性右心室流出道室速（RVOT－VT, 占IVT80％）。
2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速根据药物反应分类：1、腺苷敏感性室速(RVOT－VT)； 2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。
（四）室速的定位：1、右室导联(V1－V3)定左右： QRS (RBBB)：来源左室，QRS (LBBB)：来源右室。
2、下壁导联(II、III、AVF)定上下： QRS主波向上：来源流出道； QRS 主波向下：来源心尖部（I导主波向下）或基底部（I导主波向上）；QRS 主波正负双向：来源流出道与心尖部之间。
二、宽QRS心动速鉴别诊断的常见误区目前在宽QRS心动过速的鉴别诊断实践中，存在以下几个误区：1．就图论图，忽略病史和体检：在对宽QRS心动过速进行鉴别诊断时一定不要忽视患者的临床表现。
这里着重强调一下病史和体检的价值。
在病史方面，对于宽QRS心动过速患者首先要明确其有无器质性心脏病，特别是心肌梗死和心力衰竭。
研究表明，发生于心肌梗死和心脏扩大患者的宽QRS心动过速绝大多数为室速。
如果心肌梗死和宽QRS心动过速同时存在，那么后者是室速的可能性高达80％；如果心肌梗死发生在先，而宽QRS心动过速的发生在后，那么后者几乎都是室速。
对于发生于扩张型心肌病的宽QRS心动过速需要考虑束支折返性室速的可能性。
其它重要的病史还包括心动过速病史的长短、抗心律失常药物的应用情况及电解质紊乱（如低钾）等。
心动过速病史的长短对于鉴别的价值有限，但一般来讲，病史愈长（＞3年），室上性心动过速的可能性愈大。
由于心动过速的频率愈快，抗心律失常药物的负性传导作用愈强，故需要询问患者的用药史。
在体检方面，重点是观察有无提示室房分离的一些体征，这一点有时对于鉴别相当关键，但却经常被忽视。
提示室房分离的体征主要包括：颈静脉炮A波、S1强弱不等、逐次心搏（beatto beat）间的收缩压不等、颈静脉搏动的频率远快于心率（对于鉴别2 ：1传导的房扑伴差传具有关键意义）等。
此外，如果患者的一般情况良好，可以尝试在心电监测下行增加迷走神经张力的一些动作，这是因为迷走张力增加后房室之间的传导减慢，从而能够使房室或室房之间的传导关系得以显现（如房扑的F波得以识别），并可能终止房室结参与的折返性心动过速，如房室折返性心动过速。
宽QRS心动过速患者的临床血流动力学是否稳定对于鉴别的意义不大，室速的血流动力学情况不一定就比室上速差。
2．了解各种诊断流程，但临床应用能力差：近年有多个宽QRS心动过速的鉴别诊断流程发表。
由于部分医师对这些流程图过于迷信，而这些流程图又存在不易被牢记等不足，所以导致很多医师的实际临床应用能力较差。
3．过多诊断室上速伴差传：有研究表明，医师在对宽QRS心动过速进行鉴别时室速的诊断率仅为32％，而实际上80％的宽QRS心动过速为室速。
4．容易根据血流动力学做出臆测判断：临床的一个常见误区是，认为血流动力学不稳定的宽QRS心动过速以室速的可能性为大，反之则以室上速的可能性为大。
实际上，心动过速对血流动力学影响的主要因素是其频率，而与是否是室速关系不大。
三、ECG鉴别思路：四、宽QRS心动过速心电图的一般性分析笔者在临床实践中，经常见到这样的情况：几位青年医师拿着一份宽QRS心动过速的心电图，围坐一圈，求助于文献或工具书上有关宽QRS 鉴别的流程图一条一条的核对......颇有事倍功半之感！其实，对于一份宽QRS心动过速的心电图完全没必要从一开始就套鉴别的流程图，而牢记一些高度提示室速的特征性心电图表现，然后迅速加以识别则往往具有事半功倍之效。
这些特征性心电图表现主要包括以下几点：1．室房分离、心室夺获和室性融合波：这三种表现都是强烈支持室速的特征性表现，其中心室夺获最易识别，室性融和波（QRS宽度介于完全室速图形和窄QRS图形之间）只要留心亦不难发现，唯有室房分离最难以确定。
虽然绝大多数室速都存在室房分离，而且其中的60％～80％具有室房分离的心电图表现，但若想将这些室房分离都加以准确识别却并非易事，这需要有经验的积累，也需要有正确的方法。
在阅读心电图时贯彻以下原则有助于发现更多的室房分离：①在肢体导联，特别是下壁导联仔细寻找室房分离的证据? 尽管任何一个导联发现室房分离即可诊断室速，但并非每一个心电图导联都容易发现室房分离。
一般来讲，肢体导联，特别是下壁导联较其它导联更容易发现室房分离。
这是因为，II、III、aVF 导联的T波振幅相对胸导联来说更低，而P波的高度却较其它导联更高，故在T波和P波融合时P波更容易显现，所谓“风吹草（T波）低现牛羊（P波）”现象。
②应描记尽可能长的心电图? 速时室房的传导情况并非恒定。
部分室速的室房关系在起始时可有一段时间的1:1传导，但随后即转为分离或文氏状态，因此，长条描记心电图有助于发现更多的室房分离。
③注重提示室房分离不典型的心电图表现? 这些表现包括室房呈2：1或其它比例传导、ST－T不规整等。
通常情况下，室上速不仅频率匀齐，而且ST－T亦相当规整，故对于ST－T明显不规整的心电图应特别注意有无室房分离（图4）。
④P波的数量少于QRS的数量?这种情况往往提示室速呈非1:1比例的室房逆传或室房之间完全无关。
⑤描记食管导联心电图。
VT时: 50％无室房逆传（房室分离）； 20％伴逆传II度阻滞；30％1：1逆传。
房室分离、心室夺获室和性融合波ECG诊断VT的可靠证据“金标准”。
如果能找到P波，明确P与QRS关系将对鉴别诊断有决定性意义。
2．心动过速节律的规整性：对于节律完全不规整的宽QRS心动过速，首先需要排除房颤伴预激的可能。
房颤伴旁路前传的心电图有3项特征性表现，即“快”、“宽”、“乱”。
“快”指心室率极快，多＞220bpm；“宽”指QRS 的宽度更宽，多＞140ms；“乱”指心室率绝对不整齐，出现“手风琴现象”。
“手风琴现象”PSVT心律绝对规则PSVT心律绝对规则VT心律略不齐3．额面电轴：需要特别强调的是电轴极度右偏，即所谓“无人区”电轴，这种情况几乎仅仅见于室速。
“无人区”电轴4．胸前导联的QRS图形呈同向性高度提示室速：这分为两种情况，如果是负向同向性，那么可以肯定为室速；而如果是正向同向性，绝大多数是室速，但需要排除室上速旁路前传。
胸前导联QRS波形：（1）正向同向性——大多数支持VT（少数左侧游离壁旁路前传）,此时心室除极起始于二尖瓣环的后壁，在心电向量投影的横面上，QRS除极向量从后向前，与V1～V6导联轴方向基本一致，产生的投影均为正向，使其QRS主波呈正向波。
（2）负向同向性——几乎100％为VT（侧壁MI合并完全性LBBB 时偶可例外），此时心室除极始于左室前壁，QRS除极向量由前向后，与与V1～V6导联轴方向相反，投影均为负向，使其QRS主波均为负向波。
因为二尖瓣环前壁无旁路存在，故QRS负向同向性几乎仅见于起源于左室前壁的VT。
5、Vi/Vt值： Vi/Vt≤1为室速，Vi/Vt＞1 为室上速。
Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅(mV)值, 而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值(mV)，Vi/Vt值≤1：提示室速。
Vi/Vt比值测量方法：（1）导联选择:常选QRS呈双向波，始点与终点清楚胸导，多选V3、V5，其次V2，个别也可选用肢体导联。
（2）确定基线与基点：先定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做水平线。
Vi值：QRS起始后40ms处做垂线，其与QRS 波交点的幅度值（mv）为Vt值。
Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。
（3）Vi/Vt比值：用Vi与Vt幅度比。
Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。
6．胸前QRS快速移形：提示VT7、QRS时限：价值有限。
一般来讲，QRS愈宽，室速的可能性愈大。
这是因为当右束支阻滞型的宽QRS心动过速的QRS宽度＞140ms或呈左束之阻滞性的宽QRS心动过速的QRS宽度＞160ms时，室上速伴差传的几率极少，绝大多数情况都是室速。
8、心室流出道VT的心电图特征：（1）II、III、aVF导联呈高幅R形态：此1条可确诊流出道室速（包括左室流出道VT ）。
（2）胸导联呈典型LBBB形态。
（3）I导QRS形态与VT起源位置有关，QRS低幅多相：来源RVOT 间隔部，QRS呈R形态：来源RVOT游离壁部。
右室流出道VT左室流出道VT右室流入道室速10、左后分支室速：（1）起源于左室间隔面左后分支区域·（2）V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6R/S＜1 ·QRS宽度多在0.11～0.14s之间！！！·易误诊为SVT，关键是要有诊断意识·（3）电轴左偏或极度右偏·（4）可有室房分离或非固定1:1关系·（5）SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少11、左前分ILVT（少见): RBBB+ 电轴右偏12、起搏器介导的心动过速起搏器介导的心动过速五、宽QRS心动过速鉴别的流程图：通过以上对宽QRS心动过速心电图的一般性分析之后仍有多数心电图难以做出诊断，此时的确需要借助于一些鉴别诊断的流程图。
