宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断

宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断1．引言宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。

它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高[2]。

误诊原因进行探讨[3]：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。

建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。

除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。

（2）未对心电图进行全面分析。

具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT，反之则诊断为VT，简便易记忆。

表一 Griffich定义的BBB诊断标准V1 V6 右BBB rSR’型R’> r RS型 R﹥S Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm 在允许范围左BBB rS或QS型 r或Q波起始至S波最低点时限﹤70ms如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。

（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。

文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%），其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。

当心率﹥160次/min，要确定P波存在与否长很困难。

此外，VT亦可发生在基本心率为房颤的患者中，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。

（4）想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。

VT时血流动力学经常是稳定的，患者可无明显症状。

是否出现血流动力学障碍，更多的于心率、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。

此外，SVT时出现晕厥亦非少见。

显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。

（5）未把患者作为一个整体来考虑。

病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。

2021宽QRS波心动过速鉴别及急诊处理（全文）宽QRS波心动过速包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴快频率依赖性室内差异性传导、SVT伴旁道前传（如逆向型房室折返性心动过速、房速伴预激前传），不同类型宽QRS波心动过速的预后不同，临床处理原则也不一样。

一、定义宽QRS波心动过速是指QRS波群时间≥120 ms、频率＞100次/分的心动过速。

二、分类在宽QRS波心动过速中，VT约占80％；SVT伴功能性室内差异性传导或固定性束支或分支传导阻滞，约占15％；预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，约占5％。

三、临床表现发作时患者突感心悸、精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。

听诊心率轻度不规则，第一第二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。

如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波；当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。

四、鉴别诊断VT与SVT合并室内差异性传导的鉴别要点如下。

（1）房室分离和心室夺获融合波。

房室关系是鉴别VT与SVT的重要条件。

SVT中P波与QRS波往往有固定的相关关系。

而在VT中，存在房室分离，且心室率快于心房率。

这是诊断VT特异性很高的指标，特异性达100％。

（2）QRS波宽度。

Wellen等在1978年报道了100例心动过速病例，SVT患者中无一例的QRS波宽度＞140 ms。

故宽QRS波心动过速发作时QRS波宽度＞140~160 ms，高度提示为VT。

（3）QRS波额面电轴。

额面心电轴偏达－90o~－180o时，诊断为VT。

因为SVT合并右束支传导阻滞（RBBB）、左束支传导阻滞（LBBB）以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至－90o~－180o，只有VT才有可能。

五、治疗对于血流动力学稳定的患者，建议心动过速时进行12导联心电图检查（IC）。

如果迷走神经刺激失败，且静息心电图无预激，则应考虑使用腺苷（IIa）；腺苷注射液治疗无效时考虑静脉推注普鲁卡因胺注射液（IIa）或胺碘酮注射液（IIb），治疗仍无效时可考虑行同步电复律。

宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区南京医科大学第一附属医院黄元铸宽QRS波心动过速的定义是什么？如何鉴别宽QRS波心动过速？应用Vereckei新四步流程图诊断室性心动过速的正确率是怎样的？诊断宽QRS波心动过速中常见误区有哪些？一、概述宽QRS波心动过速是指发生心动过速时QRS波宽度等于或者大于0.12秒的一类心动过速，是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。

对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。

大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波心动过速（WCT）可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。

二、鉴别宽QRS波心动过速（一）、鉴别宽QRS波心动过速的流程图鉴别宽QRS波心动过速的流程图如图1所示，ABC分别是不同的医生创制的，A是Brugada医生创制的四步流程图，B也是Brugada医生经过研究进一步创制的三步流程图，C是Vereckei等提出的新四步流程图。

Brugada四步流程图是先判断胸导联是否无RS形，如果是则为VT，否则判断胸导联RS间期是否大于100ms，如果是则为VT，否时再对房室分离进行分析，如果否就判断是否符合室速图形特点，符合就为VT，不符合就是室上速伴束支传导阻滞。

Brugada三步流程图不同于四步流程图，其先判断V4～V6导联是否以负向波为主，如果是则为VT，不是则再判断V4、V6导联是否有qR波，没有则再判断房室的分离，如果是则为VT，不是则是旁路前传的房室折返性心动过速。

Vereckei四步流程图是先判断房室是否分离，是则为VT，不是则要判断aVR导联是否初始R波，如果是则为VT，不是则要判断QRS是否不呈束支或分支传导阻滞，是则为VT，不是则再判断Vi/Vt是否小于等于1，是则为VT，不是则为室上速。

（二）、波形鉴别要点波形鉴别要点如图2所示，宽型QRS心动过速参照室速与室上速（左束支阻滞LBBB或右束支阻滞RBBB型）的鉴别。