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一、背景骨水泥植入综合征是指在骨水泥植入手术过程中，由于操作不当、材料选择不当或术后处理不当等原因，导致患者出现的一系列并发症。
为保障患者的生命安全，提高医疗质量，特制定本应急预案。
二、组织机构及职责1. 领导小组：由医院院长担任组长，分管副院长、医务科主任、护理部主任、麻醉科主任、骨科主任、药剂科主任等担任副组长，各部门负责人为成员。
2. 医疗救治组：由骨科、麻醉科、心内科、呼吸科、重症医学科等相关科室主任及主治医师组成，负责患者的诊断、治疗和护理。
3. 应急物资保障组：由药剂科、设备科、后勤保障部门负责人组成，负责应急药品、医疗器械、物资的储备和供应。
4. 信息联络组：由医务科、护理部、宣传科负责人组成，负责应急信息的收集、整理、上报和发布。
三、应急响应程序1. 患者出现骨水泥植入综合征症状时，立即启动应急预案。
2. 医疗救治组对患者进行快速评估，包括生命体征、意识状态、呼吸、循环等。
3. 根据患者病情，立即采取以下措施：a. 保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、气管插管等支持治疗。
b. 维持循环稳定，给予输液、升压药物等支持治疗。
c. 早期给予抗过敏药物、激素等治疗。
d. 针对并发症进行对症治疗，如肺水肿、心衰等。
4. 严密观察患者病情变化，调整治疗方案。
5. 对患者进行心理疏导，减轻患者及家属的心理负担。
6. 信息联络组及时向上级主管部门报告事件情况，并做好信息发布工作。
四、应急终止1. 患者病情稳定，各项生命体征恢复正常。
2. 各项治疗措施到位，患者症状明显改善。
3. 医院领导批准终止应急响应。
五、总结评估1. 应急预案实施后，对事件原因进行分析，总结经验教训。
2. 完善应急预案，提高应对类似事件的能力。
3. 加强医护人员培训，提高应急处置能力。
4. 完善应急物资储备，确保应急物资供应。
本预案自发布之日起实施，如有变更，另行通知。
骨水泥植入综合征大城县医院医院麻醉科陈军民2019年9月12日6pm经历病历患者，女、77岁，右膝关节骨性关节炎拟行关节置换术。
入院检查：肝肾功能正常、胸片正常、EKG示广泛前壁心肌缺血、BP170/110mmHg、HR80次/分，无自觉症状，术前可步行登楼3层。
术前给予营养心肌、积极抗凝等优化患者，入室输液，监测各项生命体征，面罩高流量吸氧，腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予0.2%罗哌卡因10mg后，0.06ug/kg/min去甲肾上腺素，维持血流动力学平稳，第三代骨水泥技术。
使用前冷藏保存，搅拌至拉丝期后期以骨水泥枪注入，立即植入假体。
注入骨水泥后2分钟心率、血压急剧下降，心率降至40次/分，收缩压降低至60mmHg ，患者喘憋SaO2 80%，青紫，诉心前区闷痛，急速给予10ug肾上腺素推注，同时甲强龙160mg+盐水100ml快速静点，肾上腺素间隔5分钟一次，共三次，同时正肾0.15ug/kg/min，血压升至140/80mmhg，患者症状消失，生命体征平稳。
考虑骨水泥植入综合症。
一、骨水泥植入综合征定义关节置换术中，由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6-1%的病人出现心搏骤停。
此类特殊的症状称为骨水泥植入综合征。
二、骨水泥植入综合征的机理1、加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成。
2、骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统。
3、骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。
4、植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质。
亦有研究表明，组胺的受体拮抗剂对BICS的发生无明显的预防作用。
三、植入综合征肺动脉压升高的机理凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉氧分压降低。
骨水泥植入综合征
（Bone Cement implantation syndrome,BCIS）
麻醉科龙浩
BCIS是骨水泥髋关节置换术（Cemented hip arthroplasty）病人术中死亡和术后低氧血症、认知功能障碍（Confusion）的重要原因。
目前人们对BCIS的认识还较少。
定义（definision）尚无标准的定义。
BCIS的特征：
①低氧血症（hypoxia）
②低血压（hypotension）
③心律失常（cardiac arrhythmias ）
④PVR↑( incrensed pulmonary vascular resistence)
⑤心跳骤停（Cardiac arrest）
BCIS常与髋关节成形术有关，往往发生在以下手术步骤期间：
①股骨骨髓腔扩钻孔期（femoral reaming）
②髋臼和股骨髓腔内水泥植入期
③股骨假体植入期
④假人工股骨头关节复位时
提议的定义（proposed definifion of bone cement implantation syndrome ）
骨水泥手术病人在水泥植入、假体插入、关节复位、偶而在松止血带时发生低氧血症或/和低血压，或/和没有预期到的神志消失。
提议的BCIS严重程度分级
Grade 1：modrate hypoxia （SpO2＜94%）or hypotension [fall in systolic
bood pressure (SBP)＞20%].
Grade 2：Severe hypoxia （SpO2＜88%）or hypotensim（fall in SBP ＞40% ）o r unespected loss of consciousness.
Grade 3：Cardiovascalar collapse requiring CPR.
发生率目前也尚无确切的发病率和死亡率数据
48例全髋置换术（toll hip Replacement ,THR）
28例发生BCIS（BP↓，SpO2↓）
长干股骨假体的使用似乎与更高的BCIS发生率有关。
长干股骨假体应用的指证：
①转移性骨癌
②髋关节第二次翻修（revision）
55例使用长干股骨假体骨水泥髋关节置换术病人，38%病人发生与水泥有关的低血压，25%病人发生低氧血症。
心跳骤停发生率The true iucidence of cardiac arrest secondry to BCIS is unknown 1969—1997年收治29430例患者38488例骨水泥THR，23例猝死，死亡率0.078%，而同期12551例患者15411例非骨水泥型人工髋关节置换术，术中无1例死亡。
推测骨水泥的作用是导致死亡的重要原因。
使用骨水泥的病人术中有较高的死亡率，死亡原因与骨水泥引起的心肺问题有关，而非骨水泥关节成形术病人，术中无1例死亡。
死亡大部分发生在骨
水泥粘固期（Cementation）。
BCIS常发生在髋关节置换术病人，也可见于膝关节置换（knee arthroplasty）和椎体成形术（vertebroplasty）病人。
临床特点
BCIS轻重程度不同，大部分病人在围骨水泥期经历了轻微的低血压和低氧血症，少部分病人发生了暴发性BCIS：严重低血压，心律失常或心跳骤停。
心血管的改变是多样的：
MAP↓SV ↓，CO ↓PVR↑，PAP ↑REF（右室射血分数）↓SVR ↓or ↑PVR↑→REF↓→右心室扩张→室间隔突入左心室→LV充盈↓→CO↓
股骨髓腔内容物可以通过卵园孔（Patent foramen ovale）、房缺或短暂通过肺循环后进入体循环→脑→术后谵妄（delirium）或术中神志消失。
1、骨水泥单体的毒性作用：是最早被考虑的一个机制
PMMA是在术中临时调制即由液态单体（LMMA）在聚合酶粉剂催化下聚合而成，聚合反应过程分为粥状期、粘丝期、面团期和固化期，其中面团期大部分单体被聚合，是临床上进行假体固定的最佳时期。
LMMA可渗透入血，高浓度的LMMA具有心肌抑制的毒副作用，可破坏血中粒细胞，单核细胞和内皮细胞，使之释放出大量蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解。
LMMA还可扩张血管，血压↓。
2、骨髓腔内高压所致的肺栓塞
目前被认为是最主要的一个机制。
栓塞的依据：
①经食道超声心动图（Transoesophygeal echocardiography, TEE）
髋关节手术期间心脏内有栓子出现，栓子大小不一（＞10mm，5-10mm，＜75μm）。
有人报道48例骨水泥手术病人，47例被证明心脏内有栓子，作者描述多个栓子象”Snow flurry—雪花闪现“。
TEE证明：与非骨水泥髋关节成形术比较，骨水泥关节成形术病人的栓子量更多。
7个接受骨水泥THR病人，从骨髓腔扩钻孔开始直至手术结束，TEE上显示“Snow flurry”间断性出现（说明一直有栓子间断性进入血循环），且在以下手术步骤时栓子明显：股骨、髋臼扩钻孔、股骨假体插入和关节复位时。
在这些病人，虽然心脏内有栓子，其循环改变均较轻微。
②尸体解剖找到肺血管内栓子
在骨水泥和非骨水泥手术狗肺微血管内找到脂肪和骨髓内容物，骨水泥组栓子的数量是非骨水泥组的10倍多。
骨水泥关节成形术术中死亡病人的尸检发现：其肺内有脂肪、骨髓内容物、骨屑和骨水泥颗粒存在。
股骨假体插入期间心跳骤停病人，尸检发现其大脑内、肾和心肌内均有脂肪。
栓子来源：
骨水泥植入、假体插入均可引起骨髓腔内压力↑→栓子进入血循环。
骨水泥注入骨髓腔后在凝固过程中产生大量热量，并在骨内壁和假体之间膨胀，使空气、骨髓内容物被压入血循环。
在骨水泥混合后6min，其温度可达96℃，特别是假体插入骨髓
腔里时，髓腔内压力↑↑（可达5000mmHg）
3、组胺释放BCIS与过敏反应及其相似（血内组胺↑）外科医师也有过敏的
4、补体激活病人易发生BCIS的危险因素
老年，生理贮备力差，心肺功能受损，术前并存肺高压，转移性骨肿瘤，骨质疏松伴发股骨骨折的病人。
特别是病理性或转子间骨折的病人（增加的或异常的血管通道）。
卵园孔未闭或有房缺的病人，栓子容易进入左心房→脑内。
外科致BCIS的危险因素
①骨水泥植入前未彻底冲洗和清理骨髓腔
②长干股骨假体的使用（a long-stem femoral componemt increase the likelood of developing BCIS）
麻醉
1、术前准备
髋关节置换术的大部分病人ASA为ⅢorⅣ，多数病人并存内科疾病。
麻醉医师术前要了解这些疾病，并使术前准备达到最佳化。
尤其要重视有心肺疾病、恶性肿瘤、需要使用长干假体植入的病人。
对于高危病人，术前麻醉科骨科会诊，以选择最好的手术方式和麻醉技术，最好选择非骨水泥技术。
2、麻醉药物
高剂量芬太尼、安定、吸入麻醉剂（特别是Isoflurane）在BCIS时对循环影响大避免使用N2O（使空气栓子体积↑）骨水泥应用期，增加吸入氧浓度避免血容量不足（减轻BCIS时血流动力学变化的幅度）
3、监测
iBP
CVP—使容量最佳化，在BCIS时不能反映PAP
在高危病人：
肺动脉导管—PAP，CO，SVR
TEE—SV，CO
在BCIS时，BP↓可由CO ↓，SVR ↓或SVR↑引起，因此要据CO，SVR的变化来选择合适的血管活性药。
降低BCIS的外科因素
①骨髓腔内冲洗，充分清除髓腔内脂肪。
②减短假体长度
③使用非骨水泥技术
④面团期植入水泥（面团期单体充分粘合，不易吸收入血）在部分真空下调制骨水泥（BCIS 发生率2.8%，大气压下调制骨水泥BCIS发生率达13.8%）除去骨水泥中挥发性血管扩张成分
术中处理
①外科医师与麻醉医师密切交流。
②除注意骨水泥植入、假体插入期易发生BCIS外，假股骨头复位时也易发BCIS（因原先闭合髋臼的血管已重新开放，髋臼内积聚的碎屑被压迫进入血管）。
膝关节置换术病人在松止血带时，也可有大量的下肢静脉栓子进入全身循环。
③PetCO2↓是BCIS发生的第1个临床指证。
④TEE能更早探测到BCIS的发生（比血流动力学早）
⑤局麻下神志清醒病人发生BCIS时，早期症状是呼吸困难和神志改变。
治疗目前尚无标准的BCIS治疗指南，凭经验和病理生理处理。
①当怀疑BCIS时，↑吸入氧浓度至100%，辅助氧治疗至术后。
②当出现循环衰竭时，按右心衰处理，交感α1激动剂是右心衰和血管扩张的第一级用药。
③适当增加补液量（因PAP高）。
④使用紧上腺素能激动剂，α、β肾上腺素能激动剂（特别强调α受体激动剂的应用）。
⑤血流动力学的紊乱据潜在的病因学处理。
