4.4.1.1住院病人风险评估表

入院安全评估表
入院安全评估表是由医疗机构根据患者入院的具体情况和需要的医疗服务对患者进行评估的表格。

它主要用于评估患者入院后的各种安全风险，以便医护人员根据评估结果采取相应的预防和应对措施，确保患者的安全。

评估内容通常包括以下几个方面：
1. 预检分级：评估患者的病情稳定性，根据分级结果决定患者的入院急诊级别，进而安排相应的医疗资源和护理措施。

2. 护理风险评估：评估患者在入院期间可能存在的护理风险，如跌倒风险、压疮风险、导管相关感染风险等，以便提前采取措施进行预防和干预。

3. 个人安全评估：评估患者的个人情况，包括年龄、性别、体质等因素，以确定患者在医疗过程中可能存在的个人安全风险，如过敏风险、药物不良反应风险等。

4. 环境安全评估：评估患者所处的医疗环境，包括病房设施、医疗设备等方面的安全状况，以确保患者在入院期间的环境安全。

入院安全评估表的目的是为了及时识别和评估患者入院期间可能存在的安全风险，以采取相应的措施进行干预，保证患者的安全。

同时，也为医务人员提供参考和指导，以便更好地提供高质量的护理服务。

住院患者安全评估表格
住院患者安全评估表格是医疗机构为了保障患者安全而设计的一种工具，用于评估患者在住院期间的安全风险和需求。

该评估表格通常包括以下内容：
1. 个人信息：患者姓名、年龄、性别、住院时间等基本信息。

2. 诊断信息：患者的主要诊断、病情严重程度、并发症等。

3. 身体状况评估：包括身高、体重、血压、心率、呼吸等生命体征的评估，根据评分系统对患者的整体健康状况进行评估。

4. 转移和行动能力评估：评估患者的自理能力、是否需要协助或依赖他人转移和行动。

5. 营养评估：评估患者的饮食状况、饮食禁忌、饮食限制等。

6. 防跌评估：评估患者的跌倒风险，包括年龄、走路状况、视力状况、使用辅助设备等。

7. 药物评估：评估患者的药物使用情况，包括用药历史、过敏史、目前用药情况等。

8. 患者需求评估：评估患者的特殊需求，如心理需求、社交需求等。

9. 患者安全风险评估：评估患者的安全风险，包括跌倒风险、
感染风险、压疮风险等。

住院患者安全评估表格的目的是系统地评估患者在住院期间可能遇到的安全风险和需求，以便医务人员能够采取相应的措施来保障患者的安全。

这也有助于医疗机构提高患者的整体护理质量和预防医疗事故的发生。

病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。

目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。

评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。

同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。

医院患者住院期间风险评估表
姓名： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：
每个单项评估内容均评估为“无”或有1-2个单项评估为“轻”，则总体评价为“一般风险”；②如果有3个及以上单项评估“轻”，或一个及以上单项评估为“中”，则总体评价为“中度风险”；③如果有1个及以上单项评估为“重”则总体评价为“高风险”。

3.经治医师根据评估的级别采取相应的干预措施，评估的内容须及时向上级医师汇报、和护理人员沟通及告知家属，并在病程中记录相关内容。

4.重症精神病危险性评估为专项评估，不参与总体评价，危险性评估结果共分为0-5级。

5.评估内容参照《患者住院期间风险综合评估实施细则》。

住院病人风险因素评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：住院号：出院日期：项目
时间
Braden压疮（≤12分高危，13-14分中危，15-17
分低危，≥18分无危险）
跌倒／坠床（1-7分低危，8-14分中危，≥15分高
危）
下肢深静脉血栓（1-2分低危，3-4分中危，≥5
分高危）
泌尿系感染（1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危）
非计划性拔管（1-3分低危，4-6分中危，≥7分高
危）
误吸、窒息（1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危）
营养筛查（≥3分有危险，需营养支持治疗；＜3
分若接受大手术需及时评估）
镇静评估（1分镇静不足，2-4分满意，5-6分过度）
格拉斯哥昏迷评估（15分正常，12-14分轻度障
碍，10-11分中度，4-9分昏迷，3分深昏迷）
评估者姓签名：
疼痛评估
时间
分值
疼痛部位
疼痛性质
持续时间
用药途径
护士签名
自理能力评估记录表
日期时间自理
能力评估者日期时间
自理
能力评估者日期时间
自理
能力评估者
备注：1.高危48h评估一次，中危72h评估一次，低危一周评估一次；2.疼痛评估；7-10分1h评估一次, 4-6分4h评估一次，≤3分8h评估一次，≤2分停止评估；口服药后1-2h评估，肌注后1h评估，静脉给药后0.5h评估。

3.一级护理2天评估一次，二级护理每周评估两次，三级护理每周评估一次。

医院住院病人跌倒高危因素评估表
科室：住院号：床号：姓名：性别：男女年龄：
诊断：入院日期：
备注：对评分>30分者的高危跌倒患者，无特殊情况每周评估1次，有变化时随时评估，并落实预防措施。

对特殊药品：镇静安眠、降血压、降血糖、利尿剂、抗癫痫药、麻醉止痛剂散瞳剂、轻泻剂。

住院后新增以上药品，责任护士需在班内再评估。

请根据病人实际情况打勾：
1、床头悬挂防跌倒警示标识，遵医嘱留家属24小时陪护。

□
2、锁好床、轮椅等的轮子；使用床栏予保护。

□
3、能下床活动患者睡前请排空膀胱，减少夜间入厕次数。

病情重者采用床上大小便。

□
4、改变体位或下床活动时，动作应缓慢或有人协助，告知渐进式下床活动的方法。

□
5、告知患者及家属有关预防跌倒的知识及注意事项，遵医嘱服药。

□
6、告知患者及家属如何使用呼叫器。

将呼叫器及常用物品放于患者伸手可及处。

□
7、指导病人穿着轻便、松紧合适的防滑鞋。

□
8、根据病情，必要时应用保护性约束。

□
9、其他：
护士签名：告知日期：年月日
以上事项护士已告知，患者和/或家属知情并能遵守。

家属签名：
年月日。

患者病情评估管理制度（附：住院病人风险评估表）一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。

二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。

三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。

五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。

七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。

患者病情评估操作规范与程序为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。

一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。

二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。

六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

03 住院患者跌倒（坠床）风险评估、报告及处理预案1目的加强护理风险意识，提高安全质量，保障患者安全。

2适用范围临床护理人员。

3职责3.1.护理部、质量安全小组负责定期检查、督导、分析、评价及改进。

3.2.护士长负责定期检查、报告、总结及改进。

3.3.护士须认真执行落实。

4管理要求4.1.风险评估4.1.1新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

4.1.2及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：4.1.3意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。

4.1.4体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和躁动无约束或无效约束患者。

4.1.5服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。

4.1.6病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等。

4.1.7患者穿的鞋底易滑跌等。

4.2.报告制度4.2.1立即报告4.2.2口头报告时间节点：发生或发现者立即（1小时内）报告护士长或当班责任护士、相关医生；4.2.3护士长或当班护士接报后立即（1小时内）报告科主任，报告护理部及主管院长。

4.2.4书面报告时间节点：发现者8小时内完成并交予护士长； 24小时内交予护理部。

4.2.5认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。

4.3.处理措施4.3.1患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解发生跌倒或坠床的经过，并在第一时间通知医生。

4.3.2医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患者进行救治及伤情的判断。

4.3.3医生到场后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征，并根据患者的伤情实施必要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。

4.3.4如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及必要的辅助检查和检验。

入院病人风险评估表
科室床号住院号
评估等级：？□ ?一般？？□病重？□ ?病危处置结果：□??收治？?? □ ?转院
护理等级：？□特级护理？□一级？护理□二级？护理□三级护理
收集资料时间评估医师
签名- 住院病人危重病情评估表
科室__________ 床号 _______ 姓名__________________ 性别_________ 年龄
住院号__________________
体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：_______________________________________
特殊的阴性体征：□无□有：_______________________________________ 出入院诊断：□符合□不符合___________________________
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死
亡□其它_________
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是口否原因_______________
评估医师签名主治医师签名科主任签名
评估时间_________。

入院病人风险评估表2 (可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）住院病人护理风险评估表科室床号住院号住院病人护理再评估表科室床号姓名性别年龄住院号护理记录单科室床号姓名性别年龄住院号护理计划单科室床号姓名性别年龄住院号住院病人病情评估表科室床号住院号中医科病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号:诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行,特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素(患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响,可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果;2。

治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象,非治疗造成；3。

不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担;4。

针灸治疗过程中,个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6。

康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7。

电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛,属正常现象；9。

治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11。