消化道急诊的降阶梯思维

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消化道急诊的降阶梯思维培训教材

急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官
急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理
急诊医学强调“时间窗” 的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险
2020/10/23
12
在急性上消化道出血的应用
13
在急性上消化道出血的应用
“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血
时
“先救命后治病”
从最危重处着眼，采用最积极的治疗
不保留任何有效治疗措施
使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血
治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病
情进展
2020/10/23
14
在急性上消化道出血的应用
评估
2020/10/23
6
“降阶梯”思维的具体要求
A 降阶梯思维
先救命后治病
B
急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业
C 先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦!
D 选用最快捷最有效的诊断治疗手段
2020/10/23
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降阶梯思维与先救命后治病
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
2020/10/23
16
在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以
250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合PPI 80mg静脉推注后，以
8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。

降阶梯思维在急诊中的运用技巧参考课件

先可治性疾病后不治之症和一元论原则。
26
2
对于急诊而言：
1、由于同一症状和体征可以是重症和轻症， 2、迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，可以器质性疾病和功能性疾病的共同表现，
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2020/3/30
因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。
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2020/3/30
涉及的领域面广，多个学科
16
2
降阶梯治疗来源
降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染。如医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。
17
2
• 该策略包括两个阶段: 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;
18
2
第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益。
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2
降阶梯治疗--- 疗效
大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%
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2
内科的思维方法重在全面，外科的思维方法重在局部。这两种思维方法都不适合急诊医生的工作。
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2
“降阶梯”思维的意义：一、确保患者的生命安全。生
命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。
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2020/3/30
二、“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。

急诊临床思维第二阶段四阶梯教学模式

急诊临床思维第二阶段四阶梯教学模式急诊临床思维是指医生在急诊科工作中所需的思考和处理问题的能力。

急诊科是医院的重要部门，负责接收和处理各类急性病患者，要求医生能够快速准确地做出诊断和治疗决策。

急诊临床思维的培养是急诊医生培训的重要内容之一第二阶段是急诊临床思维培养的重要阶段。

在第一阶段中，医生已经掌握了基本的急诊医学知识，并开展了一定的临床实践。

在第二阶段，医生需要进一步巩固和应用所学知识，培养独立思考和解决问题的能力。

为了实现这一目标，可以采用四阶梯教学模式。

第一阶梯是理论学习阶段。

医生需要通过自主学习、小组讨论和案例分析等方式，进一步掌握急诊医学的相关理论知识。

这包括急诊病例常见疾病的诊断和治疗方法，急救技术和急诊医学的最新研究进展等。

理论学习的目标是为医生提供必要的知识基础，为后续的实践工作打下坚实的基础。

第二阶梯是技能培训阶段。

医生需要通过观摩和实践的方式，熟悉和掌握急诊科常见病的诊断和治疗技能。

这包括如何进行急诊科常用的体格检查、常见检查和检验的操作方法，急性病患者的急救处理等。

技能培训的目标是提高医生的操作技能和工作效率，为更好地应对急诊病患者提供技术支持。

第三阶梯是实践训练阶段。

医生需要参与急诊科实际工作，亲自进行病患接诊、诊断和治疗等工作。

在实践过程中，医生将遇到各种不同的病例，并需要根据实际情况进行思考和处理。

在这个阶段，医生可以根据自己的兴趣和专长，选择特定的急诊科疾病进行深入学习和探讨。

实践训练的目标是培养医生的实践经验和独立思考能力，提高其在急诊科工作中的应变能力。

第四阶梯是反思和总结阶段。

在完成一定实践训练后，医生需要对自己的工作进行反思和总结。

反思是指对自己在工作中所取得的成绩和不足进行客观分析和评价，以找出问题所在并进行改进。

总结是指对自己所掌握的知识和技能进行梳理和整理，形成自己的知识体系和教学材料。

反思和总结的目标是帮助医生进一步提高自身能力，为后续的教学和实践工作做好准备。

降阶梯思维

避免“谦虚” 避免“谦虚” 不要把病人当作“学习” 不要把病人当作“学习”的对象用任何方式取得病人的信任努力理解其他医生的思路不做不负责任的回答不做完全肯定的回答不做完全否定的回答让病人及家属参与你的医疗决策
2012-4-19
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其他特殊问题
仪容仪表
急诊礼仪
药物相关
Text
诊疗文件
医护沟通
降阶梯思维在急诊的临床应用
What is Emergency Medicine?
急危重症患者抢救中心疑难病人会诊中心慢性病人康复中心临终病人关怀中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力发泄中心三无人员的收留中心各种检查的必查中心
2012-4-19
2
What is Emergency Medicine?
2012-4-19
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常见急诊设置
观察室抢救室流水
病房 EICU
挂号
分诊
检验
2012-4-19
影像
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“降阶梯”思维的具体要求降阶梯”
A 降阶梯思维 B 先救命后治病 C 先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦! 明白啦急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，专科，是一门完全意义上的新兴医学专业
无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度
根据病情采取相应的救治措施
救治中继续观察病情变化、察病情变化、重复评估和更改救治效果
2012-4-19
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“降阶梯”思维衍生基本原则降阶梯” 降阶梯
抢救室“宽进严出” 抢救室“宽进严出”原则特殊人群” “特殊人群”高危假定原则及时“会诊” 及时“会诊”原则外出检查“病情评估” 外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分” 医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位” 诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则（宁可信其有，主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）不可信其无） “说、做、记” 统一原则

降阶梯思维用于急诊创伤患者预检分诊中的护理分析

急诊科是医院重要的科室,是医院重症病人最为集中、病种最多、抢救与管理任务最重的科室,亦是所有急诊病人入院治疗的重要场所。

既往研究表明[1]:急诊科收治患者病情相对较重,多数情况下需要医生具有独立的判断、解决问题能力,能迅速帮助患者找出病因、紧急救治,短时间内根据掌握的信息,做出正确的判断。

对于急诊创伤患者由于病因相对复杂,再加上患者病情变化较快,医护人员的工作繁重且复杂[2]。

因此,基于上述原因部分医院开始实施预检分诊,患者进入急诊科是后通过初步观察患者的病情,分辨患者病情紧急情况,对患者的疾病严重程度做出初步的判断、分类,以便及时救治危重患者,提高临床抢救成功率[3]。

常规预检分诊虽然能满足急诊创伤患者救治需要,但是存在诸多的主观因素,部分患者病情隐匿,难以准确把握患者的病情变化情况[4]。

降阶梯思维属于是一种创新思维模式,要求护士在对急诊患者抢救过程中快速进行全面、科学的分析,时刻将患者的安全放在首位,对急诊创伤患者根据轻重缓急划分,遵循先重后轻、先救命后致病原则,将临床急救的重点放在迫切需要解决的问题上,以降低临床死亡率[5]。

因此,本研究以急诊创伤患者为对象,探讨降阶梯思维在急诊创伤患者预检分诊中的护理效果,报告如下。

员资料与方法1.1临床资料:选择2018年4月至2020年1月急诊创伤患者146例为对象,随机数字表法分为2组。

对照组73例,男41例,女32例,年龄24~71岁,平均(46±5)岁;受伤部位个数(1~5)个,平均(3.2±0.5)个;受伤部位:颅脑创伤21例,胸部创伤19例,腹部创伤14例,四肢创伤17例,其他2例;创伤严重程度:轻度21例,中度38例,重度14例;观察组73例,男43例,女30例,年龄(26⁃72)岁,平均(46±5)岁;受伤部位个数(1~6)个,平均(3.3±0.6)个;受伤部位:颅脑创伤19例,胸部创伤20例,腹部创伤15例,四肢创伤16例,其他3例;创伤严重程度:轻度19例,中度39例,重度15例。

2.急诊降阶梯思维-于学忠

2011-4-9
16
在急性上消化道出血的应用
快速静脉滴注（生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以快速静脉滴注或缓慢推注） 250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合静脉泵入（联合PPI 80mg静脉推注后，以静脉推注后，静脉推注后 8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。的速度持续静脉泵入（滴注）。的速度持续静脉泵入对于高危患者（级或红色征阳性等），对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择、级或红色征阳性等），可选择高剂量（）。难以控制高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂冲击剂量快速静脉滴注，最多可达次量快速静脉滴注，最多可达3次。
急诊医学将机体分为若干功能组成部分，部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官
急诊考虑问题顺序：顺序：生命危险吗？险吗？可能的原因？原因？原发病性质和部位？性质和部位？注重对急症判断和紧急处理
急诊医学强时间窗” 调“时间窗” 的概念，的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降原则，低医疗风险
2011-4-9
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在急性消化道出血的应用
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一病死率高，文献报道约为病死率高，文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地区病死率可达20%以上，甚至更高以上，区病死率可达以上短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，风险

2.急诊降阶梯思维-于学忠

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急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。 “降阶梯”思维的目的：一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。
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在急性上消化道出血的应用
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏积极做液体复苏及输血准备对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉
应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂
2017/5/4
16
在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以 250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合PPI 80mg静脉推注后，以 8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制
生命垂危患者
( fatal patient )
有潜在致命危险患者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者视当时急诊情况适当延时诊治 (non-emergency patient)
2017/5/4 8
急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理
急诊医学强调“时间窗” 的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
概念与定义
• 急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年病死率为2%~15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。
• 此次共识乃秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建。
急性上消化道出血急诊诊治流程
诊断
• 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。
• 胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
• 存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍等应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白（Hb）水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。
• 陈述1：首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合GBS评分判断病情危险程度。
分层救治
• 综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。危险性出血应在急诊科诊治。
紧急处置
• 常规措施"OMI"，即吸氧（oxygen），监护（monitoring）和建立静脉通路（intravenous）。
CTA提示出血，可急诊介入检查治疗。 • 6.多学科诊疗和外科手术干预 • 对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊疗，必要
时外科手术干预。
谢谢聆听
紧急评估
• （1）意识评估： • 首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。 • （2）气道评估： • 评估气道通畅性及梗阻的风险。 • （3）呼吸评估： • 评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。 • （4）循环评估： • 监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。

降阶梯思维在急诊中的运用技巧

抢救生命、
2、缓解症状、
B-C”，即气道、
3、稳定病情及生命体征
4、安全转诊，
呼吸和循环的建
5、为后续专科治疗赢得宝贵时间。
立和维持。
急诊科特点
急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。急诊病人病情特点是：（1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢
性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”
通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。 1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃；体温超过 37℃称为发热，低于 35℃称为低体温。
2、脉搏（P）：正常 60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、
清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：
（2）随机性和不可预测性强：急诊医师不能预见下一位病人是哪个系统或器
官疾病以及其轻重程度；
（3）病情复杂：急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱
广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术，广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到不误诊和少误诊；
炎热夏季，结合临床表现和实验室检查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏低可用血容量不足和感染性休克解释。但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断无法解释。
启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术证实。该例患者是急性菌痢合并宫外孕破裂出血。
“降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命，生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人生命的主要矛盾，分清轻重缓急。
所以在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想到ACS。

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2021/2/25
13
在急性上消化道出血的应用
“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血时
– “先救命后治病” – 从最危重处着眼，采用最积极的治疗 – 不保留任何有效治疗措施 – 使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血 – 治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病情进
展
2021/2/25
• 随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。
• 继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗
2021/2/25
3
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 意义
• 急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！！
2021/2/25
5
急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。
“降阶梯”思维的目的：一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患
者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是
消化道急诊的降阶梯思维
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 定义
• 降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎 (HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。
• 该策略包括两个阶段:
– 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;
• 对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏
• 积极做液体复苏及输血准备 • 对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉应用
生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂
2021/2/25
16
在急性上消化道出血的应用
• 生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以250
很难明确临床诊断
救命
治病病情危急，重点
在立即稳定生命体征
治病”意味首先要明确病因
2021/2/25
9
选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段
快速检测
快速干预
血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪…
气管插管、深静脉置管、 MV、融栓、急诊介入、 CRRT、低温…
2021/2/25
10
观念
视当时急诊情
非急诊患者
况适当延时诊治
2021/2/25
(non-emergency patien8 t)
先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
病情多变且复杂
所有可能的技术尽量小型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
“降阶梯”思维---总结
抢救黄金时间
稳定生命体征，确定病因
明确诊断病因治疗
繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则
2021/2/25
11
“降阶梯”思维---总结
综合分析
注重功能
14
在急性上消化道出血的应用
评估
判断
抢救
再评估
评估
•A ——气道 •B—— 呼吸 •C—— 循环如有生命危险立即抢救
无论是否能即刻做出临床的诊断
最重要的是评估病情严重程度
根据病情采取相应的救治措施
救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果
2021/2/25
15
在急性上消化道出血的应用
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5-10分钟内给予病情评估和急救措施
有潜在致命危险患者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者 (emergency patient)
提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。
2021/2/25
6
“降阶梯”思维的具体要求
降阶梯思维先救命后治病
A B
急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业
先稳定生命体征后病因治疗选用最快捷最有效的诊断治疗手段
C
哇，明白啦!
D
2021/2/25
7
降阶梯思维与先救命后治病
降阶梯思维
时限紧风险大
急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律
急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官
急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理
急诊医学强调“时间窗” 的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险
• 大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项研究表明，采用“降阶梯治疗” 可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%
2021/2/25
4
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义
• 急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险
– 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。
2021/2/25
2
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 演进
• 2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议, 首次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略;
2021/2/25
12
在急性上消化道出血的应用
• 急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 • 病死率高，文献报道约为6-10% • 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地区病
死率可达20%以上，甚至更高 • 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维”及
规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险

消化道急诊的降阶梯思维

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