消化道急诊的降阶梯思维培训教材

首都医科大学附属北京朝阳医院王佩燕写在课前的话降阶梯思维是所有的急诊科的医生必须掌握的一种临床思维方式。

降阶梯思维是一种借用术语，过去曾经用来形容在抗感染治疗时候使用抗生素是从强烈的，比较广普的开始，然后逐渐到比较窄普的、杀菌能力逐渐减弱的这儿一个过程，所以就说一上来就是重拳出击，逐渐减低下来，强度和覆盖的面积减少，这种叫降阶梯。

在急诊的临床鉴别诊断中，一定要从高维的到一般，从器质性病变到功能性病变，从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病，逐一的降一级排除，这种思维方式我们把它称为降阶梯思维，这是在诊断中的降阶梯思维。

为什么必须如此?急诊的任务是什么呢？急诊的根本的任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转诊，这和一般的专业，临床认为是不一样的。

我们的任务，就是救字当头，而时间就是生命，时间就是功能，因此，我们必须要最迅速的、最快捷地给予诊疗和治疗，这样才能保证，至少是使病人的功能损失减少，这是我们急诊临床的本身的任务，既然是救字当头，就应该是争取时间，所以是任务需要我们去做这样的思维。

我们救命，救的是命，所以时间是非常紧迫的，这和一般的临床专诊不一样，他们重在治病，我们重在救命，所以我们的时间紧迫，而他们的时间从容。

事实上，我们之所以这样做，是因为一方面是我们临床任务需要，一方面，现实情况也要求我们去这样做，因为凡是来我们这急诊的，“来者不善”，当然不是病人准备和我们斗争，而是他的病情不善，所以我们必须严阵以待，同时又由于异病同症，就是同一个症状，可能是不同的疾病所引起来的，又容易误入歧途而耽误时间，所以我们就必须降阶梯思维。

进入急诊的，一般“来者不善”，为什么会有这种说法呢？都有几种情况呢？病人出现从来没有体验过的新症状，比如病人过去有心绞痛，表现为胸痛，而此次胸痛的时间延长了。

既往舌下含“三硝”就可以缓解，而这次疼痛的时间长，并且用“三硝”无效的。

这样的病人就很可能是急性冠脉综合症，因为过去已经有冠心病，已经有心绞痛，但是是稳定性的，现在突然疼痛时间延长，用“三硝”无效，他才来急诊。

独特的降阶梯式急诊临床思维(2012—12—23 15：58:03）“降阶梯思维"是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式.这里借用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”说法。

急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。

其中，院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持,而院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。

及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”,“时间就是功能”。

由于同一症状和体征可以是重症和轻症,迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。

这种所谓“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病鉴别诊断的思维方式，后者首先强调诊断的正确性，不强调治疗的紧迫性.在急诊临床工作中采取“降阶梯思维"方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。

例如，憋气、呼吸困难是可迅速致命的会厌炎也可以是肺栓塞、急性左心衰竭以及癔症患者的共同主诉。

胸痛和胸部不适是多种疾病的共同症状，其中，危重的如ACS、主动脉夹层，严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症状。

异位妊娠、妊娠子宫扭转、附件炎、糖尿病酮症酸中毒及痛经均有下腹痛.其中可急剧恶化的疾病如会厌炎、ACS、主动脉夹层、肺栓塞和异位妊娠必须立即予以处理；时间就是生命，诊断和救治的延误可能导致患者的死亡，因此鉴别诊断时应依危重程度顺序排查。

“时间就是功能”，这是另一个重要的认识。

消化内科分层培训计划一、培训背景消化内科是内科学的一个重要分支，主要研究消化系统疾病的预防、诊断和治疗。

随着生活水平的提高和饮食结构的改变，消化系统疾病的发病率呈逐年增加的趋势。

因此，对消化内科专业人才的需求也不断增加。

为了提升医护人员的专业水平，提高消化内科服务的质量和效率，制定一套完善的分层培训计划，对于整个消化内科医疗工作有着重要的意义。

二、培训目标1.提升医护人员的专业水平，提高对消化内科疾病的诊断能力和治疗技能；2.促进医护人员的专业知识更新，保持医学领域的先进理念；3.提高医务人员的沟通能力和服务意识，提升患者治疗就诊的满意度；4.加强团队合作能力，提升医疗服务质量。

三、培训内容及计划1. 初级培训阶段：主要针对新进入消化内科的医护人员，包括但不限于实习生、住院医师等。

培训内容：1）消化内科基础知识的学习，包括消化系统解剖生理、常见消化内科疾病的诊断治疗等； 2）临床技能的培训，如临床观察、病史采集等；3）基础医学科研方法论的学习，如论文写作、科研设计等；培训时间：1-3个月2. 中级培训阶段：针对已经有一定实践经验的医护人员，包括但不限于住院医师、主治医师等。

培训内容：1）专业知识的深入学习，包括罕见病症、疑难病例的诊断治疗；2）临床技能的提升，如内镜技术、病理切片解读等；3）团队合作和沟通能力的培训，包括病例讨论、团队协作等；培训时间：3-6个月3. 高级培训阶段：针对已经具备一定临床资历和经验的医护人员，包括但不限于主任医师、教授级专家等。

培训内容：1）学科交叉的学习，如影像学、外科等相关学科的知识学习；2）学术带头人的培养，如论文发表、学术会议的参与等；3）专业领域的深入研究和探讨，包括科研项目的申报和实施；培训时间：6-12个月四、培训方式1. 理论学习：通过线上线下的培训课程，利用教材、PPT、专业视频等方式进行专业知识的学习；2. 实践操作：通过实操课程、实际病例讨论等方式进行临床技能的提升；3. 个性辅导：针对每个学员的实际情况，提供个性化的培训辅导服务，如学业辅导、生活指导等；4. 阶段评估：每个阶段结束进行学员的综合能力评估，以便调整后续培训计划。

胃肠外科各层级培训计划
一、培训目标
1.了解胃肠外科的基本知识和技能，包括内窥镜检查、手术操作以及术后护理等。

2.熟悉常见胃肠道疾病的诊断和治疗方法，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。

3.熟练掌握内窥镜检查和微创手术技术，具备独立完成常见胃肠道手术的能力。

4.了解胃肠道疾病的防治工作和健康教育知识，能够进行相关健康宣教工作。

二、培训内容及方法
1.基础知识培训
在基础知识培训阶段，胃肠外科医生需要学习相关的解剖学、生理学和病理学知识，以及内窥镜检查技术和临床实践技能等。

培训方法可以采用课堂讲解、实验操作和临床观摩等形式，以便学生们全面了解胃肠外科学科的基础知识和技能。

2.临床实践培训
在临床实践培训阶段，胃肠外科医生将深入到临床一线，参与病例诊断和治疗工作。

他们需要学习和掌握内窥镜检查技术、微创手术技术和术后护理技能，以及处理急诊和危重症患者的能力。

培训方法可以采用临床轮转、带教实习和病例讨论等形式，以便学生们能够全面了解胃肠外科学科的临床实践知识和技能。

3.技能提升培训
在技能提升培训阶段，胃肠外科医生需要不断更新自己的专业知识和技能，以适应医学科技的发展和临床工作的需求。

他们需要学习相关的新技术和新方法，以及接受相关的专业培训和考核。

培训方法可以采用专家讲座、学术交流和实践操作等形式，以便学生们能够全面提升自己的专业能力和素质。

以上就是胃肠外科各层级的培训计划，希望能够对胃肠外科医生的培训工作有所帮助，促进他们的专业发展和学术提升。