降阶梯思维在急诊中的运用技巧参考课件

先可治性疾病后不治之症和一元论 原则。
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对于急诊而言：
1、由于同一症状和体征可以是重症和轻症， 2、迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，可以 器质性疾病和功能性疾病的共同表现，
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因此，为争取时间，以便尽快给高危患 者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就 必须依次从高危急症到低危急症，从器质 性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相 应处理。
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涉及的领域面广，多个学科
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降阶梯治疗来源
降阶梯治疗是近年来提出的一种 对于严重细菌感染。 如医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗 策略。
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• 该策略包括两个阶段: 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的 在于防止患者病情迅速恶化,避免产 生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽 救患者生命,并缩短其住院天数;
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第二阶段注重降级换用相对窄谱 的抗菌方案,以减少耐药菌发生的 可能,并优化治疗的成本效益。
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降阶梯治疗--- 疗效
大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式 可显著降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一 项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患 者死亡率由69.7%下降至28.4%
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内科的思维方法重在全面， 外科的思维方法重在局部。 这两种思维方法都不适合急诊 医生的工作。
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“降阶梯”思维的意义： 一、确保患者的生命安全。生
命是第一位的，在接诊患者时，要 抓住威胁患者生命的主要矛盾，分 清轻重缓急。
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二、“降阶梯”思维是一种科 学的急诊思维方法，是提高医疗质 量，减少误诊漏诊的重要基础。
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继而，多学科治疗领域开始探讨并 接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思 维”，结合疾病特点，逐步应用于 危急重症患者的临床治疗
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急诊降阶梯思维定义 “急诊降阶梯思维”是指在急 诊临床工作的症状鉴别诊断时
严重疾病
一般疾病
迅速致命疾病
从到进展较慢疾病
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“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病 鉴别诊断的思维方式，
1、判断明确病人的病情， 所以重点是“A-
抢救生命、
2、缓解症状、
B-C”，即气道、
3、稳定病情及生命体征
4、安全转诊，
呼吸和循环的建
5、为后续专科治疗赢得 宝贵时间。
立和维持。
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急诊科特点
急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。 急诊病人病情特点是： （1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢
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降阶梯治疗 --- 演进 2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行
的第22 届国际化疗会议, 首次提出对 ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗” 策略;
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随后，在比利时布鲁塞尔举 行的第23 届国际重症监护和 急诊医学研讨会上,再次肯定 了降阶梯治疗在治疗重症感 染中的地位。
可能快速分析、综合判断，有的放矢，救死扶 伤。
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所以说临床医生特别是急诊医生要想为 病人正确诊断疾病，应具备三个条件：
1、多学科的医学理论知识； 2、先进的诊断仪器； 3；科学的思维方法。
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院内急诊的临床工作还包括对有潜在 致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别 与处理。及时正确的识别和救治可以 给病人以生存的机会和最大限度器官 功能的保护，所以说“时间就是生 命”，“时间就是功能”。
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三、患者病情急、重、险；资 料少、时间紧、风险大，采用“降 阶梯思维”来指导临床工作，以利 于挽救患者生命，降低风险。
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“降阶梯”思维八个基本原则
1、抢救室“宽进严出”原则 2、“特殊人群”高危假定原则 3、及时“会诊”原则 4、外出检查“病情评估”及预案原则 5、医患沟通“充分”原则 6、诊疗措施“到位”原则 7、主诉“肯定”原则（宁可信其有， 不可信其无） 8、“说、做、记” 统一原则
程度 5、善于观察病人家属对病人的态度 6、善于观察病人家属之间的合作关系
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急诊医师必须掌握技能
心肺复苏 气道管理 呼吸支持 循环支持 四项技术
救命 治病 安全
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病情判断 肾脏替代 高级外伤救治 沟通技巧 其他
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急诊的任务
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院前的主要任务
在最短的时间内，用 最快的速度、
是抢救生命，
性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅 速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”
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（2）随机性和不可预测性强： 急诊医师不能预见下一位病人是哪个系统或器
官疾病以及其轻重程度；
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（3）病情复杂： 急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱
广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术， 广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理 论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到 不误诊和少误诊；
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急诊医师必须具备的强烈的自我保护意识
认识病人对医护人员的依赖性 认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强 认识社会对医疗服务要求的增加 认识各种社会矛盾在医学领域的体现
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急诊医师必须具备的能力---敏锐的观察力
1、善于观察病人的病情轻重 2、善于观察病人的病情真伪 3、善于观察病人及家属的要求 4、善于观察病人及家属对医生的理解
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（4）病情轻重相差很大：从普通感冒发热到 多器官衰竭、心跳呼吸骤停；
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（5）病人和家属不理解： 步行而来，瞬间心跳骤停。 有的从轻症到加重
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要求急诊医生
1、不能按照常规程序； 2、不能按部就班地详细询问病史、 3、不可能全面查体和系统的实验室检查， 4、应迅速作出决策，给予病人恰当处理。 这就要求医生要有科学思维，在限定时间内尽
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急诊的降阶梯思维 泗阳县中医院 刘建国
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常见急诊设置 120
观察室
抢救室
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专科病 房 ICU
挂号
检验
分诊
影像
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急诊医师必须具备的能力--全面分析能力
摆脱传统科室的思维局限 摆脱依赖性思维的局限 摆脱单一医学模式的思维局限 l 打破科室界限 l 采取否定式思维 l 广泛考虑社会因素及心理因素
慢性病鉴别诊断首先强调诊断的正确性 ，不强调治疗的紧迫性。
急诊诊断思路要从重症到轻症，将致命 性疾病放在首位，不要按概率排序。
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传统专科诊断过程是根据病人临床 资料做出病因、病变部位、病变性质 、病情严重程度和危险性判断，最后 作出处理。
在诊断过程中常遵循先常见病、多 发病，后少见病、罕见病；先器质性 后功能性；