冠状动脉粥样硬化性心脏病--稳定型心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病——心绞痛的病因病理、临床表现及诊断要点冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，是指冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄或阻塞而引起的心脏病变，其特点是心肌血供障碍而致心肌缺血，故又称为缺血性心脏病。

根据本病的临床表现，一般将其归类于“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴中。

是中老年中常见的严重心脏病之一。

流行病学调查表明，吸烟、高血压和高脂血症是导致冠心病发生的三大要素。

冠状动脉狭窄程度决定着临床症状，冠脉轻度狭窄时(<50%)临床上可无心肌缺血表现，重度狭窄时(>50%～70%)，可引起心肌缺血发生症状。

冠脉狭窄与闭塞最常累及左冠状动脉前降支，较少发生于右冠状动脉与左冠状动脉回旋支，病变可仅限于一支，也可同时多支受累。

冠心病的临床表明可多种多样，其临床分类也有多种，1979年WHO根据本病的临床特点，将本病分为：原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、缺血性心脏病中的心力衰竭、心律失常等5类。

本文主要介绍心绞痛。

心绞痛心绞痛为冠状动脉供血与心肌耗氧平衡失调所引起的一组临床症候群，以胸骨后历时短暂的压榨样疼痛为其典型表现，每因劳累、精神刺激、寒冷及饱餐后诱发。

在祖国医学中属“真心痛”、“胸痹”范畴。

【病因病理】一、西医1．病因 基本病因为冠状动脉主干及心外膜分支动脉粥样硬化或肥厚心肌不能获得足够的微循环血供，使心肌内积聚了过多的代谢产物或产生不正常的产物，刺激心脏内传入性交感神经末梢，及缺血性心肌的异常牵拉成为引起疼痛的机械性刺激因素。

2．病理 当冠状动脉的大分支发生高度狭窄时，狭窄部位的阻力即对血流起着重要的阻碍作用。

若在平时休息或一般活动状态下，其远端的微动脉几乎充分扩张，血流量尚能满足心肌的需要，但其储备力却较正常人大为减少。

若有侧支循环的建立可对降低动脉部位的阻力起着重要作用，但往往不足以产生充分的代偿作用。

当心脏负荷加重及所需的氧量增加到一定程度，如在体力劳动或情绪激动时，冠状动脉的血流量即不能进一步相应地提高，以满足心肌的需要，于是出现暂时的血液供不应求，即心肌缺血、缺氧，并由此引起心绞痛发作。

2022欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南今年欧洲心脏病学会(ESC)发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南,旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法,同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。

该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用,而且对欧洲以外的国家和地区,包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。

本文仅就其主要内容做一简介,以飨读者。

一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感,常因劳力或情绪压力而诱发,休息或含服硝酸甘油后可缓解。

最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。

稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同,症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度(动态狭窄)和/或远端血管状况。

稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险,如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。

二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史,因此具有一定的主观性,故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。

一项欧洲研究发现,45~54岁女性的心绞痛患病率为0.1%~1%,而65~74岁女性的患病率则猛增至10%~15%;同样年龄组的男性患病率分别为2%~5%和10%~20%。

据此估计,大多数欧洲国家每百万人中约有2~4万心绞痛患者。

在40岁以上西方人群中,无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%,但存在地区差异。

疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。

三、诊断与临床评估1.诊断2006年的指南强调典型胸痛符合下列三项标准，即具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适，体力和/或情绪负荷激发，休息和/或硝酸酯可缓解。

若只符合二项标准则为不典型胸痛。

所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查,以得到正确诊断和预后评估。

医生应首先进行无创性检查,包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。

冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径（试行）一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806 ）（二）诊断依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及2002 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会（A CC/AHA）与 2006 年欧洲心脏病学会（ ESC）相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（ <10 分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。

2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥ 0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。

3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶 CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白 T 或 I （有条件查）不升高。

4.临床症状稳定在 1 个月以上。

（三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10：I20.806 慢性稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（四）治疗原则缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。

1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。

2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。

（五）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007 年）及 2002 年 ACC/AHA与 2006 年 ESC相关指南，《国家基本药物处方集》（2009 年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009 年版基层部分）等1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。

冠状动脉粥样硬化性心脏病总结稳定型心绞痛手工制作实验室及其他检查考点汇集：最常用的无创（首选）：运动负荷试验最准确：冠造非ST段抬高的急性冠脉综合征1.劳力恶化型原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。

2.初发型心绞痛1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。

3.静息型心绞痛休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。

变异型心绞痛特点：治疗不稳定型心绞痛不恰当的措施是A.静脉滴注硝酸异山梨酯B.静脉滴注尿激酶C.口服阿司匹林D.皮下注射低分子肝素E.口服阿托伐他汀『正确答案』B“早期保守治疗”“早期侵入治疗”早期进行介入评估极高危组不稳定型心绞痛患者应争取在2小时内进行介入评估的临床情况是A.发作时间较前延长B.发作时间出现左心衰C.ST段水平型下移D.静息心绞痛发作E.ST段下斜型下移『正确答案』B衰（摔）顽（碗）流室早期进行介入评估冠心病植入药物洗脱支架者，需要接受阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗的时间至少为12个月ST段抬高型心肌梗死胸痛 1.心前区；2.休息及应用硝酸甘油不缓解心律失常1.24h以内最多见，其中室早最常见；2.早期死因：室颤；3.下壁心梗最易合并房室传导阻滞心衰（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿（2）右室MI：急性右心衰，伴血压下降休克：数小时至1周发生，主要为心源性，因心肌坏死，收缩力锐减所致。

心肌梗死并发症1.乳头肌功能失调或断裂：心尖部闻及新出现的收缩期吹风样杂音。

2.室间隔穿孔：听诊在胸骨左缘下段闻及粗糙的收缩期吹风样杂音。

3.心脏破裂：心肌梗死后1周内是高峰，心电图表现为无脉电活动（电-机械分离），死亡率极高。

室壁瘤：影像检查：局部心缘突起，有反常搏动梗死后综合征：心包炎，胸膜炎，肺炎，梗死后几个月或几周出现时间h 峰值时间h 持续时间d 肌红蛋白1～2 12 1～2肌钙蛋白CTnI、CTnT 3～4 11～24（24～48）7～14肌酸激酶同工酶CK-MB 4 16～24 3～4治疗①监护和一般治疗②解除疼痛③抗血小板治疗④抗凝治疗⑤再灌注心肌治疗⑥抗炎症稳定斑块治疗⑦改善心肌重塑⑧预防猝死急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是A.抗心绞痛B.消除心律失常C.补充血量D.心肌再灌注E.增加心肌营养『正确答案』D一、解除疼痛选用下列药物尽快解除疼痛。

· 科普与经验交流 ·1242020年　第29期说起冠状动脉粥样硬化性心脏病，很多人非常陌生，其实，冠状动脉粥样硬化性心脏病就是人们常常说的“冠心病”，这到底是种什么病？有何具体表现呢？希望通过本文分享，可让您对冠状动脉粥样硬化性心脏病有进一步的了解。

◆ 冠状动脉粥样硬化性心脏病是什么？冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）其实就是人们常说的冠心病（coronary disease），是指一种由于冠状动脉血管出现动脉粥样硬化病变，引起血管腔狭窄或者阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）一般将冠心病分成5大类，即隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

临床上一般将其分为急性冠状动脉综合征和慢性冠脉疾病两大类。

◆ 冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素引起冠心病的危险因素较多，一般划分为：（1）可改变危险因素，例如，高血压、血脂异常、糖尿病和糖耐量异常、超重/肥胖、不良生活方式（如吸烟、过量饮酒、不合理膳食）、社会心理因素等。

（2）不可改变危险因素，如家族史、性别、年龄等。

很多时候，患者在季节变化、体力活动增加、情绪激动、大量吸烟与饮酒等情况下诱发冠心病。

◆ 冠状动脉粥样硬化性心脏病有何症状？胸痛是冠心病的典型症状，在情绪激动、体力活动等诱发因素作用下，突然出现心前区疼痛，一般表现为发作性绞痛或者压榨痛，也可伴有憋闷感。

国际上根据加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛严重分级法，对冠心病心绞痛进行分级：（1）Ⅰ级表示步行、爬梯等日常活动无心绞痛发作；（2）Ⅱ级表示日常活动因为心绞痛受到轻微限制；（3）Ⅲ级表示因心绞痛，日常活动受到明显限制；（4）Ⅳ级表示轻微活动或休息时即可发生心绞痛。