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降脂药物的分类.应用及副作用目前在临床上常用的降脂药物有许多，归纳起来大体上可分为五大类。
一、三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-CoA还原酶的抑制剂, 是目前临床上应用最广泛的一类调脂药, 由于这类药物的英文名称均含有"statin", 故常简称为他汀类。
自1987年第一个他汀药物即洛伐他汀(lovastatin) 被批准用于治疗高脂血症以来, 现已有5种他汀类药物可供临床选用。
他汀类降脂作用的机制目前认为是由于该类能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶, 造成细胞内游离胆固醇减少, 并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达, 因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强, 加速了循环血液中VLDL残粒(或IDL)和LDL的清除医学教育网搜集整理。
资料来源:医学教育网（一）洛伐他汀(lovastatin)商品名有美降之、罗华宁、洛特、洛之特, 此外血脂康的主要成份也是洛伐他汀。
常用剂量为10～80mg/d, 每晚顿服。
对于II型高脂蛋白血症患者, 洛伐他汀20 mg／d使TC、LDL-C、TG分别降低17％、24％和10％，升高HDL-C 6.6％；洛伐他汀40mg／d使TC、LDL-C、TG分别降低22％、30％和14％，升高HDL-C 7.2％；洛伐他汀80mg／d使TC、LDL-C、TG分别降低29％、40％和19％，升高HDL-C 9.5％。
该药副作用很少见, 偶有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、疲乏无力、皮疹和视力模糊等。
可有肝功能异常, CK升高。
偶可出现肌病临床表现并伴显著的CK升高(超过正常值上限10倍)。
（二）辛伐他汀(simvastatin)商品名为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可。
5～80mg; 每晚顿服。
辛伐他汀自1988年问世以来, 在临床上应用已有10余年, 许多研究和临床观察都证实该药长期应用具有良好的安全性。
阿托伐他丁钙片药品名称:通用名称：阿托伐他汀钙片英文名称：Lipitor (Atorvastatin Calcium Tablets)商品名称：立普妥成份:阿托伐他汀钙。
适应症:直胆固醇血症:原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和Ⅱb型）患者，如果饮食治疗和其它非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。
在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其它降脂疗法（如LDL血浆透析法）合用或单独使用（当无其它治疗手段时），以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。
冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，本品适用于：降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。
规格:(1)10mg(2)20mg(3)40mg用法用量:病人在开始本品治疗前，应进行标准的低胆固醇饮食控制，在整个治疗期间也应维持合理膳食。
应根据低密度脂蛋白胆固醇基线水平、治疗目标和患者的治疗效果进行剂量的个体化调整。
常用的起始剂量为10mg每日一次。
剂量调整时间间隔应为4周或更长。
本品最大剂量为80mg每日一次。
阿托伐他汀每日用量可在一天内的任何时间一次服用，并不受进餐影响。
对于心血管事件的低危患者治疗目标是LDL-C＜4.14 mmol/L(或＜160mg/dL)和总胆固醇＜6.22 mmol/L(或＜240mg/dL)，中危患者治疗目标是LDL-C＜3.37mmol/L(或＜130mg/dL)和总胆固醇＜5.18mmol/L(或＜200mg/dL)，高危患者治疗目标是LDL-C＜2.59mmol/L(或＜100mg/dL)和总胆固醇＜4.14mmol/L(或＜160mg/dL)，极高危患者治疗目标是LDL-C＜2.07mmol/L(或＜80mg/dL)和总胆固醇＜3.11mmol/L(或＜120mg/dL)。
根据药物作用机制不同，调血脂药可分为主要降低TC和LDL的药物、主要降低TG及VLDL的药物。
主要降低甘油三酯TG及VLDL的药物一、烟酸类烟酸为B族维生素，是一种脂质生成的阻滞剂。
大剂量烟酸能降低血浆TG 和VLDL，降低LDL作用慢而弱。
增加脂肪细胞内磷酸酶的活性，减少肝脏内极低密度脂蛋白（VLDL）的分泌，加速脂蛋白中甘油三酯的水解。
因而其降低甘油三酯的作用明显。
烟酸类临床上常用有：阿西莫司、烟酸。
由于用量较大，不良反应较多。
最常见的不良反应是颜面潮红及瘙痒，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症、消化道不适等。
禁忌证有：慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡、严重痛风。
二、贝特类作用机制尚未完全阐明，目前认为贝特类是核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体-α（PPAR-α）的配体。
作用原理：该类药物能够抑制TG的作用，降低极低密度脂蛋白（VLDL）的合成，同时促使脂蛋白酯酶的活性提高，促进VLDL 的分解代谢而降低TG，促进在脂蛋白A1（ApoA1）和A2（ApoA2）的表达，使血浆中高密度脂蛋白（HDL）的含量增加，进一步达到延缓动脉粥样硬化发展的目的。
贝特类调脂药物于20世纪60年代上市后曾得到广泛使用，后经大规模和长期临床试验，发现严重不良反应，特别是肝胆系统并发症，且不降低冠心病的死亡率，现已少用。
欧洲药品管理局已经建议将贝特类药物作为二线调脂药物使用。
临床常见药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐等。
主要降低TC和LDL的药物TC或LDL升高时冠心病的重要危险因素，降低TC或LDL的血浆水平可降低冠心病和脑血管病的发病率和死亡率。
此类药物通过抑制肝细胞内胆固醇的合成、加速LDL分解或减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等。
一、他汀类：心血管防治史上的里程碑，抑制胆固醇的合成他汀类，即羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，作用机制：HMG-CoA还原酶抑制剂是肝细胞合成内源性胆固醇过程中的限速酶，在胆固醇合成早期阶段，他汀类药物对该酶产生竞争性抑制作用，从而使胆固醇合成受阻。
阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀的区别？
1.他汀类药物的分类
第一代：辛伐他汀
第二代：普伐他汀
第三代：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀
2.药动学特点区别
2.降低LDL-C幅度特点
备注：高强度：他汀类每日剂量降低LDL-C≧50%；
中等强度：他汀类每日剂量降低LDL-C：30%-50%；
低强度：他汀类每日剂量降低LDL-C<30%。
所以说：相同剂量下的降脂强度依次为：瑞舒伐他汀＞阿托伐他汀＞辛伐他汀。
3.食物对药物的影响
※由于胆固醇合成高峰在夜间，故对于半衰期较短的他汀，需晚上服药才能发挥调血脂的作用，而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期长，可在一天内任意时间服药。
4.安全性：
①肝毒性
阿托伐他汀、辛伐他汀属于亲脂性他汀，发生肝损害与剂量明显相关。
瑞舒伐他汀属于亲水性他汀，几乎不经过肝脏代谢，肝损害的发生率相对较低，且与剂量的关系不明显。
②肌毒性
他汀类的肌毒性是该类药物最严重的的不良反应。
肌肉事件发生率由高到低：辛伐他汀＞阿托伐他汀＞瑞舒伐他汀。
③肾脏安全
肾脏良好的患者使用他汀是安全的，轻中度肾损害还无需调整剂量。
重度肾功能损害，如肌酐清除率＜30ml/min，应禁用瑞舒伐他汀，而阿托伐他汀不需调整剂，其他他汀都需调整剂量。
瑞舒伐他汀发生肾毒性源于化学结构中的磺酰胺基团。
④药物相互作用
阿托伐他汀、辛伐他汀经肝脏CYP3A4代谢，较多发生药物相互作用。
瑞舒伐他汀10%经CYP2C9代谢，较少发生药物相互作用。
降脂药的分类及其临床应用山东省青岛市崂山区社区卫生服务中心（266101）詹凌青山东省青岛市第八人民医院王琳高脂血症是指携带胆固醇或甘油三酯的血脂蛋白浓度超过随机健康人群的水平，伴有脂代谢紊乱，与心脑血管疾病的发生有着密切的关系，是动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化型心脏病（冠心病）及其他心脑血管疾病的重要危险因素，通常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症。
近年来国内外医学界对降血脂健康教育不断加强的影响下，全面推动了调血脂药的快速发展。
1常用降血脂药1.1他汀类：三羟基三甲基戊二酰—辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀。
他汀类是目前调血脂类药物中发展最快同时也是临床使用最多的药物。
这是一个在胆固醇体内合成过程早期的限速步骤，造成细胞内游离胆固醇减少，导致该酶活性增加，从而胆固醇体内合成加速。
当细胞内胆固醇量增多时，该酶活性下降，胆固醇体内合成减慢。
有研究证实，除纯合子家族性高胆固醇血症外的任何类型高胆固醇血症，都是HMG-CoA还原酶抑制剂的主要适应证；以血清总胆固醇水平升高为主的混合型高脂血症患者服用HMG-CoA还原酶抑制，也能收到良好的效果。
辛伐他汀、普伐他汀与洛伐他汀的药代动力学基本相似，稍有不同的是，辛伐他汀与洛伐他汀为脂溶性，以无活性的内酯形式服用，吸收后在肝脏转变成有活性的开放酸形式，肝脏内含量明显高于其他组织；普伐他汀为水溶性，以开放酸形式服用，吸收后在肝脏及小肠内的含量较多于其他组织。
氟伐他汀与其他的HMG-CoA还原酶抑制剂不同，不是由真菌代谢产物衍生而来，而是完全由人工化学合成。
它像普伐他汀一样，以开放酸的形式服用。
在体外，对HMG-CoA还原酶的抑制作用，氟伐他汀比美伐他汀大146倍，比洛伐他汀大52倍。
据国外报道[1，2]，与其他HMG-CoA还原酶抑制剂不同，氟伐他汀能明显降低血清脂蛋白（a）［Lp（a）］。
・121・实用中西医结合临床2021年2月第21卷第3期•基层临床•不同剂量辛伐他汀对高血压并高脂血症患者血压及血脂代谢的影响钱翠翠(河南省郑州市第一人民医院航东社区卫生服务中心郑州450000)摘要：目的：探讨不同剂量辛伐他汀对高血压并高脂血症患者血压及血脂代谢的影响。
方法：选择2018年2月~2019年5月收洽的70例高血压并高脂血症患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组35例，对照组采用小剂量辛伐他汀20 mg 洽疗，观察组采用大剂量辛伐他汀40mg 洽疗，对比两组患者洽疗后血压及血脂水平、不良反应发生情况。
结果：两组患者洽疗前收 缩压、舒张压比较无明显差异(P 〉0.05)；洽疗后两组收缩压、舒张压均降低，观察&下降幅度大于对照组(P V0.05)；洽疗前，两组三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平比较无明显差异(P 〉0.05)；洽疗后，两组三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋 白、高密度脂蛋白水平水平均降低，观察组三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白水平低于对照组，高密度脂蛋白高于对照组，但无显 著差异(P V0.05)；观察组不良反应发生率略高于对照组(P 〉0.05)。
结论：不同剂量辛伐他汀对高血压并高脂血症患者血压及血脂代谢均有一定影响，但使用大剂量辛伐他汀洽疗后血脂、血压水平改善效果更佳，且用药安全性较好。
关键词：高血压；高脂血症；辛伐他汀；不同剂量；血压；血脂中图分类号：R544.1 文献标识码:B 高血压伴高脂血症是一种常见的慢性代谢疾 病。
高血压是指休息时全身性动脉血压升高，是由高 级神经活动紊乱所引起的，高脂血症则是指血液中脂质含量过高叫两者并存使得心脑血管疾病的发 生风险加大，降低血压调节血脂为临床主要目的。
辛伐他汀是应用较为广泛的药物，临床主要用作治疗高血压并高脂血症，其可有效抑制胆固醇的合成， 改善血脂、降低血压,临床疗效较好，但目前临床暂无统一标准化用量。
他汀类药物(statins)是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。
他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。
功能分类：1、他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。
他汀类药物分为天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitavastatin)是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。
2、他汀类药物除具有调节血脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。
延缓动脉粥样硬化（AS）程度、抗炎、保护神经和抗血栓等作用。
3、辛伐他汀（Simvastatin）是洛伐他汀（Lovastatin）的甲基化衍化物。
美伐他汀（Mevastatin，又称康百汀，Compactin）药效弱而不良反应多未用于临床。
主要用于制备它的羟基化衍化物普伐他汀（Pravastatin）。
主要特点:1、洛伐他汀和辛伐他汀口服后要在肝脏内将结构中的其内酯环打开才能转化成活性物质。
2、相对于洛伐他汀和辛伐他汀，普伐他汀本身为开环羟酸结构，在人体内无需转化即可直接发挥药理作用，且该结构具有亲水性，不易弥散至其他组织细胞，极少影响其他外周细胞内的胆固醇合成。
3、除氟伐他汀外，本类药物吸收不完全，除普伐他汀外，大多与血浆蛋白结合率较高。
毒副作用：1、他汀类药上市以来，全世界仅有600万人用过它；而拜斯亭作为他汀类药之一，因毒副作用过大导致30多个美国人失去生命，从2002年进入中国药品市场以来，就已售出140多万粒。
不同他汀类药物的分类比较
动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）是导致老年人死亡和影响生活治疗的主要疾病，随着年龄的增长，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。
血脂异常作为ASCVD事件的独立危险因素，控制血脂水平已成为当前预防与治疗ASCVD 的主要方式。
临床常规检验提供的血脂参数主要包括总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)与甘油三酯（TG）。
其中LDL-C水平与ASCVD的发病风险相关性最大，LDL可通过血管内皮进人血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL，后者被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，泡沫细胞不断增多融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。
因此，应将LDL-C作为控制血脂异常的主要干预靶点。
他汀类药物能明显的降低LDL，显著改善患者预后，具有最充分的临床研究证据，是被国内外各大指南推荐首选的调脂药物。
他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，可抑制内源性胆固醇合成的限速酶HMG-CoA还原酶降低胆固醇和脂蛋白水平，同时还可增加肝脏细胞表面LDL受体以增强LDL的摄取和分解代谢，减少体内LDL水平，从而通过上述药理机制发挥调脂作用。
本院常用的他汀类药物有氟伐他汀（来适可）、普伐他汀（富利他之）、辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（阿乐、尤佳、立普妥）和瑞舒伐他汀（可定）等。
本文通过不同他汀类药物的作用强度、药动学特征、不良反应等方面来介绍各药物的特点，以保障他汀类药物的合理应用。
1.作用强度：胆固醇治疗的目标值根据患者具体病情需使LDL-C降低至<1.8、
2.6或
3.4mmol/L（详见相关指南）。
不同他汀类药物降LDL-C强度差异明显，以LDL-C降幅38%为例，每日需氟伐他汀80mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20mg、阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀<5mg。
结合本院各他汀药物剂量和常规用法用量（富利他之20mg，qn；来适可40mg，qn；舒降之20mg，qn；阿乐、立普妥20mg，qd，尤佳10mg，qd；可定10mg，qd），可推算普伐他汀（富利他之）、氟伐他汀（来适可）具有低强度的降脂作用（使LDL-C降低<30%），而辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（阿乐、尤佳、立普妥）和瑞舒伐他汀（可定）具有中等强度的降脂作用（使LDL-C降低30-50%）。
可见同等剂量他汀类药物
的降脂强度顺序：瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀。
我国人群平均胆固醇水平较低，大多数患者经过中等强度甚至低强度的他汀类药物治疗即可使LDL-C达标，故临床应用中需根据患者具体病情选择合适种类的他汀药物，防止降脂强度过大，增加不良反应发生率。
2.药动学特征
2.1吸收和分布：各他汀类药物口服后均吸收迅速，肝脏中的浓度明显高于其他非靶器官。
其中普伐他汀、瑞舒伐他汀为水溶性他汀，氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀为脂溶性他汀，各药物的相对亲脂性顺序大致为辛伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。
一般而言，脂溶性高的他汀易通过细胞膜而起到抑制细胞合成胆固醇的作用，生物利用度高；水溶性高的他汀溶解性好，能通过肝细胞的主动转运选择性进入肝细胞，发挥降血脂作用，有肝/肌细胞的选择性。
各他汀药物的血浆蛋白结合率，除普伐他汀（53%）外均大于90%。
2.2代谢：各他汀大多数在在肝脏中经P450酶系统代谢，其中辛伐他汀、阿托伐他汀主要经P3A4酶代谢，氟伐他汀主要经P2C9酶代谢，瑞舒伐他汀主要经P2C9和P2C19酶代谢，而普伐他汀可硫酸化为无活性产物故不经P450酶系统代谢。
由于代谢方式的不同，当应用经P3A4酶代谢的辛伐他汀、阿托伐他汀时，需避免与P3A4酶强抑制剂如氟康唑、红霉素、克拉霉素、环孢菌素合用，以免降低他汀消除，提高他汀血药浓度，增加不良反应发生率。
氟伐他汀、瑞舒伐他汀较少与经P450系统代谢的药物发生明显相互作用，而普伐他汀由于不经P450酶代谢，故无上述不良药物相互作用。
2.3排泄：氟伐他汀、阿托伐他汀主要经胆道排泄，普伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀主要经粪便排泄。
氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀半衰期均小于5小时，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期均大于14小时。
由于胆固醇合成高峰在夜间，故对于半衰期较短的他汀，需晚上服用才可发挥降脂作用，而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期长，可在一天内任意时间服用，均可保证充分的药理活性。
3.不良反应
3.1肝损伤：在所有接受他汀治疗患者中，约1-2%出现肝酶（ALT、AST）水平升高超过正常值上限3倍，停药后肝酶水平即可下降，机制可能是因该类药物引起肝细胞膜结构改变而导致肝酶的渗漏有关。
建议患者在他汀治疗开始后
4-8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为6-12个月复查1次；如AST或ALT 超过3倍正常上限值，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。
肝损伤总的不良反应风险依次是瑞舒伐他汀＞阿托伐他汀＞辛伐他汀＞普伐他汀≈氟伐他汀，提示降脂效果越强，肝脏毒性也越大。
3.2肌肉毒性：他汀肌毒性的可能机制包括：（1）引起肌细胞线粒体内的辅酶Q10缺乏，细胞代谢紊乱；（2）影响细胞内信号传导通路中多种蛋白转录后修饰或激活。
建议在开始他汀治疗前检测肌酸激酶（CK），在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测CK。
如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。
服用他汀易发肌病的高风险人群包括：高龄、女性患者；体型瘦小、虚弱者；多系统疾病，如甲减、糖尿病、慢性肾功能不全；特殊状态，如感染、创伤、围术期、强体力劳动；特殊人群，如既往降脂治疗有肌痛或肌痛家族史、有CK升高史；药物因素，如与P450酶抑制剂合用、与其他降脂药物合用、大剂量应用他汀。
肌肉毒性（横纹肌溶解、肌病、肌炎、肌痛）发生率依次为辛伐他汀>阿托伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀。
3.3血糖升高：他汀引发肌细胞、脂肪细胞、胰岛B细胞中的线粒体功能障碍，导致胰岛素分泌减少，并增加外周胰岛素抵抗，引起血糖升高。
他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9：1，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险。
3.4认知功能改变和神经系统损害：如患者在他汀治疗过程中出现周围神经病变的症状，应做系统性评估，以排除继发原因。
如果未发现其他原因，可终止他汀治疗3-6个月，以明确周围神经病变的症状是否与他汀治疗有关。
3.5肾功异常：严重的肾功能不全是他汀相关性肌病（如横纹肌溶解症）的易患因素之一，同时，他汀所致的急性肾功能衰竭又常常与横纹肌溶解导致急性肾小管坏死密切相关。
慢性肾脏疾病不是使用他汀的禁忌证。
然而，应根据肾功能不全的严重程度调整某些他汀剂量。
对于肾小球滤过率<30ml/min/1.73m2的患者，辛伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀需减少剂量谨慎使用，而阿托伐他汀和普伐他汀不需调整剂量。
他汀类药物作为目前首选的降脂药，目前已被广泛应用于ASCVD的预防和治疗中。
我们在临床应用他汀药物调脂治疗中需根据特定患者的具体病情，结合各他汀药物在药效学、药动学上的特点，选择最合适的药物，以达到安全、经济、有效的合理用药目的。
