HE-DXM-肝性脑病-消化内科小讲课

肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗定义：严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其临床表现可仅有轻微的智力减退,严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗病因与发病机制病因：①肝硬化②重症肝炎③暴发性肝功能衰竭④原发性肝癌⑤严重胆道感染⑥妊娠期急性脂肪肝诱因：消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染发病机制（一）氨中毒(来源、吸收、代谢、影响)（二）神经递质的变化（三）锰离子氨中毒学说⏹产氨的部位（肾、肌肉、消化道）⏹肠道氨的来源（谷氨酰胺代谢、肠细菌分解含氮物质）⏹氨对脑功能的影响氨中毒⏹氨是促发HE最主要的毒素⏹氨的产生部位：消化道—是氨产生的主要部位,被吸收后通过门静脉进入体循环吸收：氨有非离子型和离子型2种形式pH ＞6NH 4+NH 3+H +pH ＜6肠道吸收以非离子型氨（NH3），pH ＞6时氨大量弥散入血pH ＜6，氨从血流转入肠腔，随粪排泄NH3尿素谷氨酰胺氨中毒⏹氨对脑功能的影响（游离的氨有毒性，且能透过血脑屏障）：⏹1，干扰脑细胞三羧酸循环，大脑能量供应不足⏹2，增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质抑制脑功能⏹氨对脑功能的影响：⏹4，氨可直接干扰神经的电活动发病机制（一）氨中毒（二）神经递质的变化1，γ-氨基丁酸/苯二氮卓神经递质2，假性神经递质3，色氨酸（三）锰离子2、假性神经递质学说正常时兴奋性和抑制性神经递质保持平衡兴奋类：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和天冬氨酸抑制类：5-羟色胺、氨基丁酸等正常时二者保持平衡发病机制（一）氨中毒（二）神经递质的变化（三）锰离子（三）锰离子⏹锰离子具有神经毒性⏹正常时由肝脏分泌入胆道，至肠道排出⏹肝病时锰不能正常排出并进入体循环，在脑部沉积⏹锰离子作用：损伤脑组织，影响5-HT、去甲肾上腺素和GABA等神经递质，造成星形细胞功能障碍，与氨有协同作用⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗病理急性肝功能衰竭所致HE：解剖无异常，主要是继发性脑水肿肝硬化患者：大脑及小脑灰质及皮质下AlzheimerⅡ型星形细胞病程长者大脑皮质变薄神经元及神经纤维消失皮质深部有片状坏死可累及小脑和基底部病理⏹HE根据病理生理不同分为三型：⏹A型：HE发生于急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭的2-12周；⏹B型：主要与门体分流有关，肝组织可以正常⏹C型：最常见，发生于慢性肝病肝硬化基础上，常有肝功能不全及门静脉高压和（或）门体分流⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗临床表现⏹肝性脑病发生在严重肝病和（或）广泛门体分流的基础上⏹主要表现：⏹1，高级神经中枢功能紊乱性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍⏹2，运动和反射异常扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射将肝性脑病的临床过程分为5期0期：潜伏期又称轻微肝性脑病，无行为、性格异常，无神经系统病理征，脑电图正常，仅心理测试或智力测试时有轻微异常临床分期：一期（前驱期）轻度性格改变和精神异常1，焦虑、欣快激动、淡漠，睡眠倒错、健忘等轻度精神异常2，可有扑翼样震颤3，脑电图多数正常，易被忽视1.mp4二期（昏迷前期）1，嗜睡、行为异常（衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍2，腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤3，脑电图有特征性改变三期（昏睡期）1，昏睡，可唤醒，醒时尚可应答，常有神志不清或幻觉2，各种神经体征持续或加重有扑翼样震颤、肌张力增高腱反射亢进、锥体束征阳性，3，脑电图异常四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进扑翼样震颤无法引出深昏迷：各种反射消失，肌张力降低脑电图明显异常⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗辅助检查⏹（一）血生化检查⏹（二）电生理检查⏹（三）心理智能测验⏹（四）影像学检查辅助检查（一）血生化⏹1，肝功能；⏹2，血氨：肝硬化及门体分流HE多有血氨增高，急性肝性脑病患者血氨可正常⏹3，血浆氨基酸：正常人血支链：芳香族AA>3门体分流性脑病比值<1辅助检查（二）电生理1,脑电图所有代谢性脑病都有类似变化对0期和1期肝性脑病诊断价值小脑电图提示较明显的脑功能改变对HE预后判断有一定的价值辅助检查（二）电生理2,诱发电位是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，可用于轻微肝性脑病诊断辅助检查（二）电生理3,临界视觉闪烁频率视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑星形胶质细胞病变的标志用于检测轻微肝性脑病辅助检查（三）心理智能测验1，方法：木块图试验数字连接试验数字符号试验联合应用2，筛选轻微肝性脑病3，影响因素：受年龄、教育程度的影响（老年人和教育层次比较低者在测试时较为迟钝，影响结果）辅助检查（四）影像学检查1，急性肝性脑病行头部CT、头部MRI可发现脑水肿；慢性肝性脑病可有脑萎缩;CT或MRI检查的意义在于排除脑血管意外及脑肿瘤2，磁共振波谱分析（MRS）可测定慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化的方法。

肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗定义：严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其临床表现可仅有轻微的智力减退,严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗病因与发病机制病因：①肝硬化②重症肝炎③暴发性肝功能衰竭④原发性肝癌⑤严重胆道感染⑥妊娠期急性脂肪肝诱因：消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染发病机制（一）氨中毒(来源、吸收、代谢、影响)（二）神经递质的变化（三）锰离子氨中毒学说⏹产氨的部位（肾、肌肉、消化道）⏹肠道氨的来源（谷氨酰胺代谢、肠细菌分解含氮物质）⏹氨对脑功能的影响氨中毒⏹氨是促发HE最主要的毒素⏹氨的产生部位：消化道—是氨产生的主要部位,被吸收后通过门静脉进入体循环吸收：氨有非离子型和离子型2种形式pH ＞6NH 4+NH 3+H +pH ＜6肠道吸收以非离子型氨（NH3），pH ＞6时氨大量弥散入血pH ＜6，氨从血流转入肠腔，随粪排泄NH3尿素谷氨酰胺氨中毒⏹氨对脑功能的影响（游离的氨有毒性，且能透过血脑屏障）：⏹1，干扰脑细胞三羧酸循环，大脑能量供应不足⏹2，增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质抑制脑功能⏹氨对脑功能的影响：⏹4，氨可直接干扰神经的电活动发病机制（一）氨中毒（二）神经递质的变化1，γ-氨基丁酸/苯二氮卓神经递质2，假性神经递质3，色氨酸（三）锰离子2、假性神经递质学说正常时兴奋性和抑制性神经递质保持平衡兴奋类：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和天冬氨酸抑制类：5-羟色胺、氨基丁酸等正常时二者保持平衡发病机制（一）氨中毒（二）神经递质的变化（三）锰离子（三）锰离子⏹锰离子具有神经毒性⏹正常时由肝脏分泌入胆道，至肠道排出⏹肝病时锰不能正常排出并进入体循环，在脑部沉积⏹锰离子作用：损伤脑组织，影响5-HT、去甲肾上腺素和GABA等神经递质，造成星形细胞功能障碍，与氨有协同作用⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗病理急性肝功能衰竭所致HE：解剖无异常，主要是继发性脑水肿肝硬化患者：大脑及小脑灰质及皮质下AlzheimerⅡ型星形细胞病程长者大脑皮质变薄神经元及神经纤维消失皮质深部有片状坏死可累及小脑和基底部病理⏹HE根据病理生理不同分为三型：⏹A型：HE发生于急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭的2-12周；⏹B型：主要与门体分流有关，肝组织可以正常⏹C型：最常见，发生于慢性肝病肝硬化基础上，常有肝功能不全及门静脉高压和（或）门体分流⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗临床表现⏹肝性脑病发生在严重肝病和（或）广泛门体分流的基础上⏹主要表现：⏹1，高级神经中枢功能紊乱性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍⏹2，运动和反射异常扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射将肝性脑病的临床过程分为5期0期：潜伏期又称轻微肝性脑病，无行为、性格异常，无神经系统病理征，脑电图正常，仅心理测试或智力测试时有轻微异常临床分期：一期（前驱期）轻度性格改变和精神异常1，焦虑、欣快激动、淡漠，睡眠倒错、健忘等轻度精神异常2，可有扑翼样震颤3，脑电图多数正常，易被忽视1.mp4二期（昏迷前期）1，嗜睡、行为异常（衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍2，腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤3，脑电图有特征性改变三期（昏睡期）1，昏睡，可唤醒，醒时尚可应答，常有神志不清或幻觉2，各种神经体征持续或加重有扑翼样震颤、肌张力增高腱反射亢进、锥体束征阳性，3，脑电图异常四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进扑翼样震颤无法引出深昏迷：各种反射消失，肌张力降低脑电图明显异常⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和其他检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗辅助检查⏹（一）血生化检查⏹（二）电生理检查⏹（三）心理智能测验⏹（四）影像学检查辅助检查（一）血生化⏹1，肝功能；⏹2，血氨：肝硬化及门体分流HE多有血氨增高，急性肝性脑病患者血氨可正常⏹3，血浆氨基酸：正常人血支链：芳香族AA>3门体分流性脑病比值<1辅助检查（二）电生理1,脑电图所有代谢性脑病都有类似变化对0期和1期肝性脑病诊断价值小脑电图提示较明显的脑功能改变对HE预后判断有一定的价值辅助检查（二）电生理2,诱发电位是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，可用于轻微肝性脑病诊断辅助检查（二）电生理3,临界视觉闪烁频率视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑星形胶质细胞病变的标志用于检测轻微肝性脑病辅助检查（三）心理智能测验1，方法：木块图试验数字连接试验数字符号试验联合应用2，筛选轻微肝性脑病3，影响因素：受年龄、教育程度的影响（老年人和教育层次比较低者在测试时较为迟钝，影响结果）辅助检查（四）影像学检查1，急性肝性脑病行头部CT、头部MRI可发现脑水肿；慢性肝性脑病可有脑萎缩;CT或MRI检查的意义在于排除脑血管意外及脑肿瘤2，磁共振波谱分析（MRS）可测定慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化的方法。