公共场所卫生监督巡查记录(样)

卫生监督协管巡查记录卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是()否()2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;是()否()5.采购各类各类客用卫生用品、消、一次性用品等是否合格；是()否()6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监视协管现场巡查记实（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4.使用非卫生手艺专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监视协管现场巡查记实（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监视协管员亮证并说明来意后，在的伴随下进行巡查，记实如下：1.在医疗服务过程当中，对接触职业病危害身分的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。

公共设施清洁巡查记录表日期: [日期]
设施编号: [设施编号]
巡查人员: [巡查人员]
1. 概述
本次巡查记录表用于记录公共设施的清洁状况，以确保公共设施的良好运行和用户的满意度。

请巡查人员根据实际情况填写以下巡查内容。

2. 巡查细节
3. 清洁情况的说明及评级
根据实际情况，巡查人员可以选择以下评级进行记录。

- 清洁情况优秀: 设施非常干净，没有任何污迹或杂物。

- 清洁情况良好: 设施较为清洁，有轻微的污迹或杂物。

- 清洁情况一般: 设施有一些污迹或杂物，需要进行清理。

- 清洁情况不佳: 设施非常脏乱，有严重的污迹或杂物，需要紧
急清理。

4. 备注
在备注栏中，巡查人员可以记录设施的具体问题或需要注意的
事项，例如设施损坏、维修需求等。

5. 巡查人员签名
巡查人员应在巡查结束后签名确认巡查内容的真实性和准确性。

6. 总结
通过记录公共设施的清洁状况，我们能够及时发现问题并做出相应的处理，提高公共设施的维护水平，以提供更好的服务。

请巡查人员务必认真填写该巡查记录表，感谢您的辛勤工作和配合！
> 注意：该巡查记录表仅作为参考，具体的巡查内容和评级标准可以根据实际情况进行调整和修改。

公共场所卫生监督协管巡查记录表
被检查人：地址：邮编：
法定代表人、负责人：性别：职务：电话：
检查机关：
检查时间：年月日时分
检查地点：
卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场检查发现：
1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）口
2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，
（）o
3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员口
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□
5、有专用清洗消毒间口
6、有清洗消毒设施□
7、消毒方法正确口
8、清洗、消毒程序正确口
9、有布草间、公共用品用具保洁设施□
10、公共用品用具数量配备符合要求□
11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□
12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员:
年月
备注：检查情况符合内容的在口内打“J”，不符合的在□内打“义”。

卫生监督协管服务现场巡查记录5篇第一篇：卫生监督协管服务现场巡查记录卫生监督协管服务现场巡查记录（公共场所）第被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日巡查地点：巡查人员示证检查，检查记录：1、亮证经营情况：①有公共场所卫生许可证，（是、否）悬挂在醒目位置；②无公共场所卫生许可证，擅自从事（宾馆、旅店、招待所、公共浴室、理发、美容、）经营活动。

2、从业人员管理：①从业人员持有效健康证明上岗；②从业人员无有效健康证明直接为顾客服务。

3、公用物品消毒管理：①（有、无）公用物品消毒设施（专用消毒间、消毒柜、蒸锅、75%酒精、消毒棉签、消毒桶、“84”消毒液、其他消毒药物）。

②公用物品（床上用品、拖鞋、毛巾、理发用具）（是、否）已按规定进行消毒。

③（有、无）消毒记录登记。

④保洁（是、否）符合要求。

4、卫生管理组织制度：①（有、无）卫生管理制度。

②（有、无）卫生管理组织。

5、。

被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日第二篇：卫生监督协管服务现场巡查记录餐饮业卫生监督协管服务现场巡查记录(餐饮业）第被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日巡查地点：巡查人员示证检查，检查记录：1、未办理餐饮服务许可证而从事餐饮服务活动。

2、餐饮服务人员、、、等当场不能提供体检合格健康证明和培训合格证明而从事餐饮服务活动。

3、未建立健全食品安全管理制度，未配备专兼职食品安全管理人员。

4、未建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度。

未规范记录台账。

5、未将食品添加剂存放于专用厨柜等设施中，并标示“食品添加剂”字样，妥善保管，并建立使用台账。

6、未配备专用的符合卫生要求的餐具保洁柜，消毒后的餐饮具未贮存在餐具专用保洁柜内备用。

7、操作间及餐厅未设置纱门、纱窗或空气幕等防护设施。

与外界相通的门下端未装有金属防鼠板，地沟及下水道出口处为设置防鼠栅栏，地沟上未铺设防鼠格栅。

8、食品仓库未设置防鼠、防虫、防潮、通风设施，食品未分类、分架、隔墙、离地存放，未定期检查、处理变质或超过保质期限的食品。

卫生监督现场检查笔录（公共场所）
卫生行政执法文书
现场检查笔录(公共场所)
第页共页被检查人: 宾馆(旅店) 负责人/法人代表: 身份证号码: 性别: 年龄: 文化程度: 联系电话:
检查机关:汉阴县卫生监督所
检查时间年月日时分至时分检查地点: 汉阴县卫生局卫生监督员、出示执法证件号:( 、 )，说明来意后，在的陪同下，对旅店(宾馆)店经营场所进行检查，记录如下:
1(旅店(宾馆)门口向左20米有一堆垃圾;
2(宾馆无卫生管理组织和卫生管理制度，未配备卫生管理人员，未建立卫生档案。

3(宾馆无卫生许可证;从业人员三人( ，， )无健康合格证; 4(宾馆无专用布草间，也未设置专用消毒间，现场未发现配置有宾客用品消毒设施。

5(客用公共用品用具未做到一客一换，客房内的洗漱池、浴盆、马桶无每日清洗消毒记录。

6(宾馆无防蚊、防蝇、防鼠设施。

7(所使用的客用化妆品及消毒剂无生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告。

(以下文书空白)
被检查人签名: 卫生监督员签名:
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定。

每日清洁巡查记录日期：MM月DD日
巡查人员：XXX
清洁巡查地点：XXX（地点名称、具体位置）
巡查时间：XX:XX-XX:XX
巡查内容：
1.入口区域
-清理地面，无杂物和垃圾。

-检查垃圾箱，是否需要清空或更换垃圾袋。

2.大厅区域
-扫地，保证地面干净，无灰尘和杂物。

-擦拭椅子和桌子表面，保持干净整洁。

-检查灯光是否正常，如有损坏需要及时修理或更换。

3.会议室
-清理地面，无杂物和垃圾。

-擦拭桌子、椅子和白板表面，保持干净整洁。

-检查会议室设备是否正常运作，如投影仪、音响等。

4.办公区域
-清理地面，无杂物和垃圾。

-擦拭桌面、椅子和电脑屏幕，保持干净整洁。

-检查电源插座和电线是否安全，如有损坏需要及时修理或更换。

5.厨房和餐厅
-清理地面，无杂物和垃圾。

-擦拭厨房和餐厅台面，保持干净整洁。

-检查厨房设备是否正常运作，如电饭锅、微波炉等。

6.卫生间
-清扫地面，无杂物和污垢。

-擦拭洗手台和镜子，保持干净整洁。

-检查卫生间设备是否正常运作，如马桶、洗手池等。

7.公共区域
-清理地面，无杂物和垃圾。

-擦拭扶手、楼梯和墙壁表面，保持干净整洁。

-检查公共设施是否正常运作，如电梯、门禁系统等。

巡查总结：
今日巡查工作顺利进行，各区域的清洁状况良好，工作人员也注意了设备的正常运作情况。

在巡查中未发现任何问题或异常情况。

建议继续保持巡查工作的频率和质量，确保场所的整洁与安全。

巡查人员签字：XXX。

黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）被巡查单位：联系电话：地址：邮政编码：法定代表人（负责人）：________________ 职务______________ 记录表编号:检查时间：年月日时分至时分检查地点：公共场所类别：（七类22种）检查经营状态：□营业□关闭卫生许可证：□有□无有效期限为：年月曰至年月曰建立公共场所卫生管理制度：□是□否从业人数：人取得有效健康证人数：人安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□ 是□否卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：口是□否公共用具用品一客一换一消毒：口是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月曰年月曰黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）□旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否地面防滑防渗：□是□否浴室设置通风换气装置: □是□否□美容理发具有清洗消毒设施：□是□否设置通风换气装置：□是□否配置皮肤病人专用工具: : □是□否□游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：1 □是□设置红眼病检查岗；：□是□否否游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格:□是□否游泳池水浑浊：□是□否游泳池水有漂浮物：□是□否□商场超市室内清洁整齐：□是□否室内空气有异味：□是□否卫生间有通风排气装置：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名:年月日协管员签名：年月日。