大面积皮肤撕脱伤急诊鉴别诊疗指南

烧伤科常见疾病双向转诊指南
皮肤撕脱伤
一、疾病相关情况
（一）定义：撕脱伤是指由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。

（二）临床特征：
1.头部撕脱伤症状：
⑴头皮自帽状腱膜下撕脱，有时整个头皮甚至额肌、颞肌、骨膜一起撕脱，颅骨外露；
⑵出血量大，常伴有休克；
⑶颅骨外露日久可并发颅骨感染或坏死。

2.手部撕脱伤临床表现：
⑴手及上肢皮肤撕脱；
⑵肌肉、肌腱、神经、血管、骨及关节可有损伤；
⑶全身多发伤；
⑷休克可出现。

二、分级诊疗指南
（一）三级医疗机构下转标准：
各种原因所致皮肤软组织缺损，面积小，仅需简单清创缝合者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：
1.头皮撕脱伤、手指脱套伤等需要血管吻合或手术清创。

手外伤急诊鉴别诊疗指南【临床表现】1．闭合性手外伤局部疼痛、肿胀及活动受限。

2．开放性手外伤可见创口，出血。

3．骨、关节损伤除了局部肿胀、疼痛外，还有畸形、反常活动和骨擦感(音)。

4．肌腱断裂手指的主动活动丧失。

5．血管损伤手指肤色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、动脉搏动消失。

6．神经损伤神经支配区域的感觉、运动障碍。

7．断肢(指)完全性断肢的表现通常很明显。

部分性离断时，血管蒂可受损或完好无损，远端肢体可发黑、发绀、感觉下降，两点间辨别觉下降．毛细血管充盈延迟，脉搏减弱消失。

【病因】刺伤，挤压伤，切割伤，撕脱伤。

火器伤。

【院前急救】1．止血局部加压包扎是手部创伤最简单而有效的止血方法。

少数大血管损伤所致的大出血才采用止血带止血，应用气囊止血带缚上臂上1／3部位，敷好衬垫，记录时间，迅速转运。

压力控制在33．3～40．0kPa(250～300mmHg)，如时间超过l小时，应放松5～10分钟后再加压。

手外伤不宜采用橡皮管捆扎止血。

2．创口包扎用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步被污染，创口内不要涂药水或撒敷消炎药物。

3．局部固定转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻患者疼痛和避免进一步加重组织损伤。

固定器材可就地取材，采用木板、竹片、硬纸板等。

固定范围应达腕关节以上。

4．断肢的处理(1)收集所有离断的部分，包括骨块，组织块及皮肤碎片。

(2)不全性断肢应注意将肢体用木板固定，如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。

(3)采用压迫止血法，禁用止血钳，腐蚀剂或血管结扎。

最后手段可用止血带(可能损伤神经、血管、也可能防碍再植)。

(4)维持正常血容量，适当治疗休克及其他损伤。

(5)妥善处理离断部分(无论完全离断还是部分离断)，将断肢用无菌或清洁敷料包好，放人清洁、干燥的塑料袋中，然后将密封好的袋子放人4℃冰箱中，或放在加盖的容器中，外周加冰块保存，但绝不能直接放在冰上，也不能用任何液体浸泡。

大面积皮肤撕脱伤急诊鉴别诊疗指南【临床表现】大面积皮肤撕脱伤是指体表皮肤受到暴力的作用而造成大片皮肤从深筋膜上被撕脱(裂)或潜行剥离，多发生于头皮和四肢，常合并肌肉、肌腱、神经、血管及骨与关节等深部组织创伤。

常见以下类型：1．片状撕脱伤受损皮肤呈大片样撕脱，肌肉、肌腱及血管等深部组织可保持完整或伴有不同程度的挫裂伤，营养皮肤的血管可有广泛断裂，皮肤因血运障碍而丧失活力，且逐渐发生坏死。

2．套状撕脱伤受损皮肤连带皮下组织自损伤肢体的近端向远断端“脱袖套”或“脱袜套”样撕脱，深部组织的肌肉、肌腱或血管等多有损伤，皮肤血液供应常受到严重破坏，其成活往往较为困难。

3．潜行剥脱伤受损皮肤多保持完整，可有很小伤口或挫伤，但皮下与深筋膜间有广泛潜行性的剥脱分离，严重者可达整圈肢体，可因皮下血管受损程度而影响血运及其皮肤的活力。

【病因】多为直接性暴力所致，常见于工矿和交通事故，如头发被卷入机器内而导致头皮撕脱(裂)；肢体被车轮、履带、滚筒或齿轮等捻压而造成大片皮肤，甚至整个手、足或肢体皮肤发生撕脱(裂)或潜行剥离。

【院前急救】1．用直接加压法进行止血或控制出血。

2．用干净的敷料松软包扎，勿使任何皮片发生扭结，否则可能中断其血供造成坏死。

3．将患肢抬高。

4．及时补充血容量。

5．应用抗生素。

【急诊检查】l．监测EKG、HR、RR、SpO2、BP、T、尿量。

2．检查血、尿常规，ABO血型，Rh因子，出、凝血时间，HbsAg、}11V Ab。

3．受伤肢体的正、侧位x线摄片。

【诊断要点】依据伤肢受捻压等病史、局部创面一般诊断并不困难。

但如闭合性潜行剥脱伤，皮肤表面常保持完整，应检查皮肤是否可以从深筋膜上提起，若皮肤有漂浮感则表明皮肤发生潜行剥离。

同时还要确定有无合并肌肉、肌腱、神经、血管及骨与关节等深部组织创伤。

【鉴别诊断】1．挫伤。

2．擦伤。

3．裂伤。

【急诊治疗】1．一般治疗(1)止血：用直接压迫法。

(2)维持水、电解质及酸碱平衡，有效补充血容量。

皮肤科危急重症识别和抢救流程英文回答：As a dermatologist, recognizing and managing critical dermatological conditions is of utmost importance. These conditions can be life-threatening and require immediate intervention. In this response, I will outline the processof identifying and managing critical dermatological emergencies.Firstly, it is essential to recognize the signs and symptoms of critical dermatological conditions. These may include severe allergic reactions, such as anaphylaxis, which can present with symptoms like hives, facial swelling, and difficulty breathing. Other emergencies includeStevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and severe drug eruptions. These conditions can manifest with widespread skin blistering, mucous membrane involvement,and systemic symptoms like fever and malaise.Once a critical dermatological emergency is suspected, prompt evaluation and stabilization are crucial. This involves a thorough history and physical examination, focusing on the skin findings and systemic involvement. Laboratory investigations, such as complete blood count,liver and kidney function tests, and inflammatory markers, can provide valuable information for diagnosis and management.Treatment strategies vary depending on the specific condition. In cases of anaphylaxis, immediateadministration of epinephrine is essential to reverse the allergic reaction. Antihistamines and corticosteroids may also be given to alleviate symptoms and prevent further complications. For severe drug eruptions, identificationand discontinuation of the offending medication is paramount. Supportive care, including wound care, pain management, and fluid resuscitation, may be necessary in cases of extensive skin involvement.In some instances, critical dermatological emergencies may require hospitalization and intensive care. For example,patients with Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis often require admission to a specialized burn unit. These patients may require aggressive fluid and electrolyte management, wound care, and ongoing monitoring for complications such as sepsis.In summary, the identification and management ofcritical dermatological emergencies require a systematic approach. Prompt recognition of the signs and symptoms, thorough evaluation, and appropriate treatment are crucial in ensuring optimal patient outcomes. As dermatologists, it is our responsibility to be well-versed in these emergencies and provide timely and effective care to our patients.中文回答：作为一名皮肤科医生，识别和处理危急重症皮肤病是至关重要的。

四肢大面积软组织撕脱伤的急症与亚急症治疗晋培红;谢庆平【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2013(000)009【总页数】3页(P779-781)【作者】晋培红;谢庆平【作者单位】310014 杭州，浙江省人民医院手外科;310014 杭州，浙江省人民医院手外科【正文语种】中文四肢是车祸伤、机器工伤中最易损伤的部位，在创伤外科中最为常见。

在皮肤大面积撕脱损伤的同时，往往伴有严重的血管、神经、肌腱及骨关节组织损伤。

其中创面的修复和肢体功能的保留一直是临床讨论的重点。

尽管其修复方式多样，但损伤分类复杂，常有愈合不佳的情况。

近年来，我科对21例肢体软组织大面积撕脱伤根据创伤程度进行相应治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1.1 一般资料选取2008-04—2011-12我院收治的肢体软组织大面积撕脱伤患者21例，其中男7例，女14例，年龄19～46岁，平均31岁。

损伤部位：12例下肢，9例上肢。

损伤原因：8例车祸伤，13例机器伤。

组织损伤程度：12例下肢撕脱伤创伤面积占体表面积10.5 %～25.5%，其中8例毁损严重，趾骨粉碎性骨折、部分缺失伴有跖骨粉碎性骨折，肌腱撕脱毁损，软组织缺损或挫伤严重不可再次利用，创面污染严重，4例皮肤挫伤中度，伴有趾骨骨折及肌腱撕脱断裂；9例上肢软组织创伤面积占体表面积10%～16%，伴有不同程度皮肤组织毁损、神经血管断裂，肌腱断裂缺失、骨折与关节损伤。

1.2 方法根据患者全身情况进行纠正休克治疗，积极补液，维持水电解质平衡，同时进行常规抗感染治疗。

根据创面皮肤、血管神经、肌肉肌腱和骨关节的创伤情况对患肢损伤程度进行判断和分类，制定手术治疗方案。

在急诊处理期对创伤部位进行彻底清创，重要血管重建、恢复肢体远端血液循环，重要神经修复，肌腱修复或转位，负压封闭引流技术（VSD）材料覆盖创面；亚急诊二期手术对创面行肉芽组织培养后，通过1次或多次植皮、皮瓣覆盖创面。

1.2.1 急症处理期对肢体创面进行充分、彻底清创，剪除坏死失活的无效软组织，保留可以再次利用的皮肤及肌腱组织，包括离体的皮肤、肌腱组织备用。

急诊科多发伤的诊疗常规临床诊疗指南【诊断】同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。

两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。

严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。

一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。

伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。

常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。

伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。

应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。

12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。

警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。

脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。

因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。

创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。

有时须待手术发现才能完成准确评分。

治疗重视创伤急救的“黄金时刻”。

依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。

需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。

呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。

按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。

体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。

后者切忌盲目，以免加重损伤。

胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。

急诊科临床诊疗常规技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南一、急性颅脑损伤二、出血性休克三、过敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、脑出血九、上消化道出血十、急性中毒的诊疗原则十一、急性酒精中毒十二、灭鼠药中毒十三、有机磷农药中毒十四、急腹症十五、创伤诊疗常规十六、多发伤的诊疗常规十七、心肺复苏术CPR第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、清创缝合术急性颅脑损伤（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，颅脑损伤的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）紧急处理：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始急救。

急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。

急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。

2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。