ＺＨＯＮＧＧＵＯ ＳＨＩＹＯＮＧ ＸＩＡＮＧＣＵＮ ＹＩＳＨＥＮＧ ＺＡＺＨＩ ２００７，１４（４）
关 键 词：贫血；小儿；缺铁性； 诊断；治疗；预防中图分类号：Ｒ５５文献标识码：Ａ
文 章 编 号：１６７２－７１８５（２００７） ０４－００４８－０２
铁缺乏症是世界各国最为常见的营养缺乏症，缺铁性贫血是最常见的营养性贫血，多见于育龄妇女和儿童。
小儿营养性缺铁性贫血以７～２４个月为高发年龄组，且农村发病者高于城市，对健康有极其不良的影响，必须积极防治。
我国早于１９８５年就制订了《小儿营养性缺铁性贫血防治方案》（以下简称《方案》），但实施２０余年来，我国农村小儿缺铁性贫血的患病率仍然居高不下，是目前重点防治的疾病之一。
因此，有必要在农村继续推广实施《方案》。
现结合临床实践谈谈小儿缺铁性贫血的防治。
１ 小儿易发生缺铁性贫血的
原因
儿童易发生缺铁性贫血，一方面是由于生长发育过快，营养需要量增加；另一方面则由于食物搭配不合理，影响铁的吸收；或是由于食物中的含铁量较低，使摄入铁量不足。
另外，早产、双胎、低体重等也是贫血的高发因素。
在基层要进行贫血的监测：对每个婴儿可结合小儿生长发育进行系统观察，在７～１２个月龄及１８～２４个月龄时，各查１次血红蛋白，以便早期发现贫血、早期治疗。
特别是对有贫血高发因素的患儿，一
定不能忽视监测。
对所发现的贫血患儿应及时采取措施，定期监测，观察治疗效果。
同时，县、乡级的医疗机构可在本地区进行小儿贫血情况的抽样调查，可按年龄分组（４个月～，７个月～，１岁～，２岁～，３岁～，４～７岁），最好每组不少于１００人，以指导本地区的贫血防治工作。
２ 临床表现
患缺铁性贫血的患儿都有明确的缺铁病史：①母亲孕期或哺乳期有严重贫血；②早产儿或双胎儿；③生长发育速度快（超过正常标准数值）；④饮食中铁摄入量不足；⑤有慢性感染史。
儿童患贫血后，可有皮肤黏膜苍白，以唇、口腔黏膜及牙龈最为明显；易疲乏无力，不爱活动；年长儿童会头晕、眼前发黑、耳鸣；肝、脾肿大；食欲减退，少数有异食癖，如喜食泥土、墙皮、煤渣等；常有呕吐、腹泻和口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩等消化系统表现。
有的病儿还可有烦躁不安或精神萎靡不振、注意力不集中、记忆力减退、智力低于同龄儿等表现。
严重的贫血患儿还会出现心率增快、心脏扩大甚至心力衰竭等表现。
由于细胞免疫功能低下，缺铁和缺铁性贫血的患儿，常会合并各种感染性疾病。
３ 诊断
缺铁可分为３个阶段：贮铁缺乏、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血。
铁缺乏从轻到重是一个渐进发展的过程：最初的铁缺乏表现为储
备铁的减少，如若缺铁进一步发展，最终会引起循环血液中的血红蛋白量减少，这就是我们通常所说的缺铁性贫血。
贫血与缺铁严格来讲不是一回事，因为贫血除了由缺铁引起外，还可由其他原因引起，但就缺铁性贫血与缺铁而言，却可理解为是同一疾病的不同阶段或理解为原因与疾病的关系。
国内外的诊断标准一般都需要比较复杂的实验室检查结果的支持，需要明确区分这３个阶段，不符合基层医疗条件的实际。
在《方案》中提出了对各级医疗机构诊断缺铁性贫血的不同要求：①村级、乡级医疗机构原则上仅要求测定血红蛋白。
血液中血红蛋白含量低于正常范围，如１～４个月儿童血红蛋白＜９０ｇ／Ｌ，４～６个月儿童＜１００ｇ／Ｌ，６个月～６岁儿童＜１１０ｇ／Ｌ，６岁～１２岁儿童＜１２０ｇ／Ｌ，即为贫血。
同时，要做红细胞计数及血涂片染色观察红细胞形态。
②县级医疗机构除检测血红蛋白及红细胞指标外，可用血清铁和红细胞内游离原卟啉作为缺铁性贫血的指标。
缺铁性贫血者，血清铁＜８．９５μｍｏｌ／Ｌ（５０μｇ／ｄＬ），总铁结合力＞６４．４４μｍｏｌ／Ｌ（３６０μｇ／ｄＬ），转铁蛋白饱和度＜１５％；红细胞游离原卟啉＞０．９μｍｏｌ／Ｌ（５０μｇ／ｄＬ）（全血），或血液锌原卟啉＞０．９６μｍｏｌ／Ｌ（６０μｇ／ｄＬ）（全血），或红细胞游离原卟啉／血红蛋白＞４．５。
此外，缺铁性贫血者的实验室检查还有：红细胞平均体积＜８０ｆＬ、红细胞平均血红蛋白浓度＜０．３２；红细胞形态可有明显低色素表现；骨
《小儿营养性缺铁性贫血防治方案》解读
黄振荣１ 王淑敏１ 王柏勋２
（１．辽宁省沈阳市于洪区人民医院内科，１１０１４１；２．中国医科大学第一临床学院血液科）
中国实用乡村医生杂志 ２００７年第４期（第１４髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜１０％；血清铁蛋白＜１２μｇ／Ｌ。
这些实验室检查结果，再结合临床有缺铁的症状和体征，铁剂治疗有效等，即可诊断为缺铁性贫血。
当然，遇有不能完全明确诊断的患儿，应及时转诊至上级医院进行详细的检查。
贫血程度的分类依靠血红蛋白含量：①轻度，血红蛋白９０～１１０ｇ／Ｌ；②中度，血红蛋白６０～８９ｇ／Ｌ；③重度，血红蛋白３０～５９ｇ／Ｌ；④极重度，血红蛋白＜３０ｇ／Ｌ。
４ 治疗
４．１ 分级治疗 轻度贫血者一般可在村级治疗；中度贫血及轻度贫血在村一级治疗无好转者，转乡卫生院治疗；重度及极重度贫血者一般应在县级以上医疗单位治疗。
４．２ 治疗方法
４．２．１ 一般治疗 改变不合理的饮食结构，鼓励多吃肉类等吸收率较高的富铁食物或铁强化食物。
要及时给婴幼儿添加辅食。
４．２．２ 铁剂治疗 血红蛋白≥９０ｇ／Ｌ者先调整饮食，１个月后复查血红蛋白，无好转再服铁剂；血红蛋白＜９０ｇ／Ｌ者可用铁剂治疗。
治疗中最好监测血清铁蛋白，以避免铁过量。
４．２．２．１ 口服铁剂 口服铁剂方便、安全，是治疗本病首选的方法。
二价铁盐较易吸收，常用制剂有硫酸亚铁（含铁２０％）、富马酸铁（含铁３０％）、葡萄糖酸亚铁（含铁１１％）等。
小儿口服剂量以元素铁计算，一般为１～２ｍｇ／（ｋｇ・次），２～３次／ｄ。
常用铁剂药物有：硫酸亚铁，３００ｍｇ／片（含元素铁６０ｍｇ）；硫酸亚铁控释片（福乃得），５２５ｍｇ／片（含元素铁１０５ｍｇ）；富马酸亚铁，２００ｍｇ／片（含元素铁７０ｍｇ）；葡萄糖酸亚铁，３００ｍｇ／
片（含元素铁３４．５ｍｇ）；琥珀酸亚铁（速力菲），１００ｍｇ／片［儿童９～１８ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）］；多糖铁复合物（力蜚能），含元素铁１５０ｍｇ。
硫酸亚铁对胃肠道黏膜刺激明显，应在两餐之间服用；硫酸亚铁控释片可减少铁剂对胃肠道刺激。
维生素Ｃ可增加铁吸收，但亚铁盐本身是二价铁，易于吸收，可不必同时服用维生素Ｃ。
茶、牛奶、咖啡、抗酸药物等不利于铁剂吸收，应避免同时服用。
４．２．２．２ 注射铁剂 因较易出现不良反应，故现已较少应用，但是有胃肠道疾病，口服铁剂不能耐受或口服铁剂后加重原发病者，可选用注射铁剂。
常用的注射铁剂有右旋糖酐铁、山梨醇枸橼酸铁复合物（均含元素铁５０ｍｇ／ｍＬ，可作肌肉注射，前者还可作静脉注射）；专供静脉注射用的还有含糖氧化铁、葡聚糖铁等。
能用肌肉注射者尽量不用静脉注射。
计算公式：补铁总剂量（ｍｇ）＝［１５０－患者血红蛋白（ｇ／Ｌ）］×体重（ｋｇ）×０．３３。
２０～５０ｍｇ／次，２～３次／周，直至总量注射完毕。
注射铁剂可引起局部疼痛、荨麻疹、头痛、发热、淋巴结肿大等不良反应，严重过敏性休克者需慎用，肝肾功能不全者忌用。
４．２．３ 其他治疗 维生素Ｃ ３００ｍｇ／ｄ与铁剂同服，可以促进铁的吸收。
同时治疗原发病，如呼吸道感染、腹泻、肠寄生虫等，以及手术治疗肠道畸形、控制慢性失血等。
５ 疗效及预后
５．１ 疗效观察 每隔４周复查一次血红蛋白。
治疗４周后，血红蛋白增高≥１０ｇ／Ｌ，可继续治疗观察；血红蛋白增高≥２０ｇ／Ｌ，可确定缺铁性贫血的诊断；血红蛋白增高＜１０ｇ／Ｌ，应考虑是否有诊断错
误或其他影响疗效的原因，建议转上级医院查明病因，明确诊断。
血红蛋白≥１１０ｇ／Ｌ后，应再继续治疗８周左右后停药，以补足铁的贮存量。
疗效判断为治愈者须完全符合下述４个指标：①临床症状完全消失；②血红蛋白恢复正常；③前述诊断缺铁的指标均恢复正常，特别是储存铁指标，如血清铁蛋白、红细胞游离原卟啉（或血液锌原卟啉）等；④去除缺铁的原因。
５．２ 预后评估 缺铁的病因去除后，本病可治愈，病人可长期存活，但部分患者因不能去除原发病，或不能坚持服用铁剂而转为慢性贫血。
６ 预防
顾名思义，小儿营养性缺铁性贫血问题出在营养上，因此，要预防，首先从营养入手，要广泛宣传母乳喂养的优越性与合理喂养的必要性，普及防治营养性贫血的知识。
其次，要注意母亲孕期和哺乳期的营养及合理膳食，防止铁和其他营养素缺乏。
此外，最重要的就是注意小儿的饮食安排，包括：①对新生儿母乳喂养。
②足月儿在第４个月后、低体重儿（包括早产儿）在第２个月后，应加维生素Ｃ及含铁较多的菜汤（绿色蔬菜）及果汁。
③４个月内的小儿尽量不加半固体或固体食物，以免影响人乳中铁的吸收。
④５～６个月后，可在粥内、米糊内加蛋黄、鱼泥、肝泥、肉末等含铁较多并易于消化吸收的食物，在两次喂奶之间喂予，１～２次／ｄ。
在此基础上，逐步增加绿色蔬菜泥、菜末、水果泥等。
⑤４个月后，根据小儿具体情况，酌情选用铁强化食品。
⑥养成小儿良好的饮食习惯，合理搭配食物，尽量供给富有铁质、维生素Ｃ的食品及动物性食物。
