胸部外伤的临床新特点及诊治
【摘要】目的探讨现阶段胸外伤的临床特点及救治方法，指导临床诊治，提出预防措施。
方法对我科2007～2011年收治的胸外伤280例次的诊治情况进行回顾分析。
结果280例中治愈276例，恶化2例，死亡2例。
结论现阶段胸外伤伤情较为复杂，合并症多，救治难度大，治疗时间较长。
【关键词】胸外伤；肋骨骨折；血气胸
1临床资料
11一般资料本组胸外伤患者中，男211人，女69人，18～88岁之间，40～49岁年龄组人数最多，占69例，其次是50～59岁之间，共56例。
车祸伤患者最多，共有127例，占45%，刀刺伤、打伤共有55例，占20%，跌伤83例，占30%，其中高处坠落28例，占10%；其他15例。
住院患者均有不同程度的肋骨骨折，3～7肋骨骨折居多，肺挫伤106例，血胸77例，气胸33例，血气胸40例。
合并头外伤64例，身体其他部位骨折64例，腹部合并伤24例，创伤性膈疝2例。
住院天数2～55 d，平均107 d。
12诊断全部病例均分别以病史、体格检查、x线摄片及ct检查、胸穿刺等确诊。
13治疗与结果单纯肋骨骨折均用胸带包扎固定，多发肋骨骨折伴胸壁软化者，则采用局部加压胸带包扎或牵引固定术。
血气胸者，行胸腔闭式引流42例，胸穿抽血10例，剖胸手术21例，其中肺破裂修补10例，破裂肋间动脉缝扎5例，胸腹联合切开探查并修
复肺、肝膈肌心包器1例，心脏修补5例，其中胸腹联合伤1例及心脏破裂1例因伤势过重抢救无效死亡。
2讨论
21现阶段胸外伤的临床特点苏州地区，经济发达，现代化建设进程位于全国前列，机动车保有量位居全国前三，其中木渎地区居于前列，可具有一定代表性。
①本组胸外伤患者致伤原因最多为车祸，车祸伤具有的高动能导致患者伤情复杂，伤势较重，并发头、腹、四肢外伤多见。
②吸引到苏州木渎地区的外来务工人员众多（约30万人，占木渎人口75%）。
社会结构复杂，务工人员年轻人居多，工作之外娱乐方式匮乏，打架斗殴多有发生，本组刀刺伤、打伤共有55例。
胸部位于人体前上部，受伤机会最多，心肺一旦受损后果较为严重。
③苏州地区建设工地林立，施工过程中不慎跌落后以四肢骨受伤最多，多合并胸外伤，多发多根肋骨骨折伴血气胸多见。
④老年人由于身体老化，身体平衡性差，反应不灵敏，听力下降，骨质疏松，肋软骨钙化及肋骨弹性降低等原因，不慎摔倒后易发生多发性肋骨骨折[1]，易发生血气胸，包括迟发性血气胸。
致伤原因与八十年代苏州地区胸外伤以工矿、修建、农业等为主要原因有明显差别[2]。
胸外伤患者伤情轻重不一，有些伤情较为复杂，合并症多，救治难度大，治疗时间较长。
故总结经验，对临床诊治有所帮助。
胸外伤患者一般由急诊外科入院就诊，接诊后首先评价病情，询问致伤原因，结合症状及体征，做出初步合理诊断，进一步检查如x线摄
影、ct等，明确病情，针对具体病情再作处理。
21肋骨骨折的治疗单根或多根肋骨骨折但无胸壁反常运动者可
行胸带外固定，或局部封闭止痛治疗。
如有局部胸壁软化，可以棉垫加压胸带包扎固定。
对开胸探查的患者，可行肋骨骨折内固定术。
前胸及侧胸部多发多段肋骨骨折尽可能选用早期手术内固定[3]，改善呼吸功能。
近些年可吸收肋骨钉及镍钛记忆合金环抱器固定肋骨得到广泛使用，对移位不大不影响呼吸功能或无胸内脏器合并伤的胸骨骨折患者，因手术费用大，不主张刻意做肋骨骨折内固定术，特别是多发性后肋骨折胸廓相对较稳定，肋骨骨折端轻度畸形愈合，一般不会影响胸廓容量和呼吸功能，但要密切观察心肺功能变化，出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ards）及早行机械辅助呼吸，控制反常呼吸。
23血气胸的治疗少量血气胸行观察治疗，中等量以上应尽早行胸腔闭式引流，同时观察出血量，血胸引量>200 ml每小时，伴脉搏加快（常达120次），血压不稳时，常常是进行性血胸，需开胸手术止血；肺部裂伤深度超过2 cm时，因胸腔内负压因素存在，渗血不易自行停止，故胸部刀刺伤考虑肺破裂出血较多者需早期手术修补。
另外，迟发性血胸也要警剔，本院曾有一例胸外伤患者，出院后一月再发血胸。
24肺挫伤的治疗胸外伤易并发肺挫伤，治疗上应控制液体输入量及输液速度，调整晶体及胶体液输入量比例[4]，必要时要给予利尿剂，防止肺水肿和创伤性湿肺，早期应用糖皮质激素，可减少支
气管痉挛，降低毛细血管通透性，稳定细胞壁和溶酶体，减少细胞内水肿和肺间质水肿，同时可以缓解支气管痉挛，改善通气，并增强机体应激反应，特别是出现ards时，更应加大皮质激素用量，并尽早应用机械通气。
胸部刀刺伤致患者心肺破裂、心包填塞、休克时，需及时开胸手术，此时不应按一般患者那样送做各种检查，这样势必错失手术机会。
手术切口为以邻近伤口做前外侧切口进胸为主，结合伤口位置也可考虑后外侧切口，尽快找到并修补缝合破裂心肺组织。
术后抗感染对症治疗，补液不易过多，以免对心肺造成过多负担。
本组中3例单纯性心脏裂伤患者，经及时修补后恢复良好。
心脏破裂的患者，若修补后发现血压不能回升或维持者，需及时探查其他脏器受损的可能，本组中一例心脏、膈肌破裂修补后经输血输液后血压不能维持，予剖腹探查发现腹腔内肝脏、下腔静脉均有致命性损伤。
老年胸外伤患者因体质弱，另咳嗽会加剧伤处疼痛，故无力或不敢咳嗽，易致伤后呼吸道分泌物瘀积，阻塞气道引起肺不张、肺部感染及ards [3]。
要预防并发症的发生，早期主动或被动排痰至关重要，取半坐卧位，雾化吸入，拍背，辅以化痰药物促排痰，对于胸痛重，不敢咳嗽者应充分止痛，刺激颈部气管被动咳痰也是有效的方法。
严重排痰困难者，特别是伴有颅脑损伤神志不清者，应行气管切开、辅助吸痰，以确保气道通畅。
血气胸者行胸腔引流术适应证应较年轻者为宽[4]。
因为老年人肺功能储备差，相同的肺活量减少对老年人影响更为明显，另外老年患者往往合并慢阻肺，冠
心病等心肺方面的基础疾病，在胸外伤的情况下更易并发肺炎肺不张、心律紊乱甚至心衰等心肺功能不全等问题，所以早期引流有利于解除肺部受压，减少对肺功能的影响及并发症的发生。
25预防措施加强交通法规建设，酒驾进入法律等措施已减少车祸伤比例。
丰富外来务工人员业余文化生活，加强素质建设等均可减少胸外伤比例。
参考文献
[1]张晓明，殷桂林，张殿堂，等388例严重胸外伤的救治.中华创伤外科杂志，2001，17（4）：242.
[2]钱学昌胸部创伤163例临床分析及治疗体会.江苏医药，1978，4：2021.
[3]davignon k， kwo j， bigatello lm path physiology and management of the flail chest. minerva anestesiogica 2004，70：193199.
[4]李旭同，吴佩卿，付雪颜137例老年胸外伤的诊治体会.现代中西医结合杂志，2008，17（4）：550.。
