常见胸部外伤的诊断与治疗共69页

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气胸
Pneumothorax
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HOW DID THESE AIR ENTER THE PLEURAL SPACE?
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闭合性气胸 Closed pneumothorax ■Air enters the pleural space from the lung and cannot escape.
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胸部钝性伤 胸内压骤升 上腔系统血液逆流 末梢毛细血管破裂
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心脏损伤
Cardiac Injury
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Blunt cardiac injury Penetrating cardiac injury
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无症状
Blunt cardiac injury 死亡
心肌挫伤 Myocardial contusion
胸部损伤
Thoracic Trauma
重庆医科大学第五临床学院 胸心外科教研组 毛宁
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• 第一节 • 第二节 • 第三节 • 第四节 • 第五节 • 第六节 • 第七节 • 第八节
概述 肋骨骨折 气胸 血胸 创伤性窒息 心脏损伤 胸腔闭式引流术 胸部外伤诊治程序
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学习目标：
掌握胸部各类损伤的重要病理 生理变化。
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呼吸困难
Dyspnea
肺
基
萎
础
陷
肺
程
功
度
能
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叩诊——鼓音 听诊——呼吸音减弱/消失
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开放性气胸 Open pneumothorax
■An open pneomothorax usually results from a penetrating chest wound.

治疗进展
• 体外循环膜肺氧合(ＥＣＭＯ)：即在体外通过 膜式氧合器进行气体气换的方法，对ＡＬＬ、 ＡＲＤＳ的呼吸支持有良好的效果。
• ＥＣＭＯ可使ＡＲＤＳ的病死率由５０%～８ ０%下降至２０%以下
• ＥＣＭＯ与ＮＯ吸入、表面活性物质替换治疗 相结合，可以提高疗效，缩短转流时间
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治疗进展
• 调控全身炎症反应:
• 肺挫伤死亡率在成年人中可高达5%～ 25%，儿童为24%～43%。
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肺挫伤的发生机制
• 肺挫伤的发生机理：
强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内 压力压迫肺脏，引起肺实质的出血、水肿；外 力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的 一瞬间又导致原损伤区的附加损伤
• 1840年都柏林的Ｓｍｉｓｈ报告了最早的肺挫 伤病例。
• 如白介素-１(ＩＬ—１)、 • 血小板活化因子(ＰＡＦ)、 • 一氧化氮(ＮＯ)、 • 前列腺素(ＰＧ)、 • 氧自由基(ＯＲ)等炎症介质引起全身性炎
症反应(ＳＩＲ)
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谢谢！
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物,痰多无力咳出者可吸痰,重症应及时行 气管插管或气管切开，以利吸痰和给氧。
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肺挫伤的治疗
• 2、充分供氧 • 一般轻症给予鼻导管吸氧 • 稍重者，面罩及呼吸机辅助 • 重症低氧血症明显者应使用呼吸机 • ARDS诊断确立者，应加用呼气末期正压
呼吸。
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肺挫伤的治疗
• 机械通气治疗
• 应用指征为：呼吸频率>40次/分钟或<8次/分钟， PaO2<8kPa(60mmHg)(FiO2>50%时)， PaCO2>6.67kPa(50mmHg)
常见胸外伤的诊断与治疗

一．
濒死与重度休克者需要最紧急的手术 处理，方能争取挽救生命的时间，因 此提出了急诊室开胸手术的概念。胸 部穿透伤病人预后较好，而钝性伤病 人的生存率极低。
胸部损伤概论---急诊室开胸手术
急诊室开胸探查指征：
1、穿透性胸伤重度休克者
2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存
在急性心脏压塞。
手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间 开胸切口快速施行。
胸部损伤--气胸--开放性气胸
方法：气胸--前胸壁锁中线第二肋间 血胸--腋中线至腋后线之间第六或七肋间
隙 肋骨上缘----侧孔入胸腔内2-3CM--挤压引 流管--记每小时或24小时引流量--肺膨胀好 ，无气液排出--深吸气，屏气时拔管，封闭 切口。
胸部损伤--气胸—张力性气胸
张力性气胸
病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂 伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向 进入胸膜腔使压力不断升高。 病理生理：伤侧肺严重萎陷
一．
一． 二．
治疗：对症治疗，处理合并伤。 预后：出血点、皮下瘀癍—2至3周自 行吸收。病人预后取决于承受压力大 小、持续时间长短和有无合并伤。少 数伤员在压力移除是可发生心跳呼吸 停止，应警惕并做好抢救准备。
第六节
肺损伤
一． 二． 三．
四．
根据损伤的组织学特点，肺损伤包括肺裂伤 、肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。 肺裂伤伴有脏胸膜裂伤者可发生血气胸，脏 胸膜完整者多行成肺内血肿。 肺爆震伤 ：爆炸产生巨大能量，借助于气 体或体等周围介质，形成高压高速的气浪或 水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁受损伤。 肺挫伤多为钝性暴力所致，肺组织和血管挫 伤—伤后炎性反应（毛细血管通透性增加， 炎性细胞沉积，介质释放）—肺间质水肿— 通气血流比值失蘅和低氧血症。

疾病概要 •外伤使肺组织破裂形成气囊腔或血肿。 •临床表现比肺挫伤重，主要由胸痛、咳嗽、咯血等， 严重者昏迷、休克等。
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影像学表现
X线：显示肋骨骨折、气胸；肺内渗出；外伤性囊 肿，血肿形成。
CT可见以下表现： 1.外周型的含气囊腔（多见）； 2.脊柱旁的含气囊腔； 3.肺撕裂伤导致血肿出现。 4肺挫伤所致的渗出性改变。
气胸 血气胸
膈疝
纵膈
气肿
损伤
血肿
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谢谢观看
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临床表现是胸痛、咯血、呼吸困难等。
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影像学表现
X线：肺纹理边缘模糊不清，肺内可出现渗 出性病变 CT：与X线类似，区别在于CT可显示小的病 变，轻微的胸部外伤，为边缘模糊的磨玻璃 样密度影。
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伤后2小时
伤后4小时
18岁男性，骑自行车中被汽车撞伤
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车祸外伤后1小时
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二、肺撕裂伤
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气胸
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双侧气胸
平扫示两侧胸壁下方弧带状透亮影
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左侧胸腔积气、积液
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右侧液气胸
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三、肺部创伤
（一）肺挫伤
【疾病概要】 外伤引起肺损伤，主要病理改变为肺间质或肺
实质的液体渗出，也可以是血液，外周部多见，在 外伤后数小时出现，24h～48h开始吸收，少量可在 3～4天可完全吸收。
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胸部外伤
骨折
血肿
挫伤
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肺撕裂伤-肺内血肿
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-
肺 撕 裂 伤 肺 内 血 肿
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三、临床表现
A.吞咽困难 B.皮下气肿 C.胸痛 D.吞咽疼痛 E.发绀 F.上腹肌肌紧张 G. Hamma征（捻发音） H. 呕血
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四、检查
口服美兰后行胸腔穿刺或闭式引流； 食管造影影像学可见造影剂外渗，同时可明确破裂具体位置； 食管镜检查对穿透性食管损伤非常有用，尤其当起初的食管
CVP高 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
气管移位 颈静脉怒张
胸壁反常运动
颈部创伤、哮鸣 吸气困难
胸部吸吮伤
进行性血胸
心脏压塞
张力性气胸
张力性气胸
连枷胸
急性气道梗阻
开放性气胸
闭式引流 大于300ml/h手术
心包穿刺 或手术
胸穿或 闭式胸腔引流
胸穿或 闭式胸腔引流
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
开放性血气胸
各种原因使胸膜腔与外界相通， 以致空气可随呼吸而自由出入胸 膜腔内并活动性出血，称为开放 性血气胸。
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一、病理生理
I. 纵隔移位
伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧 胸膜腔压力不等而使，健侧肺扩张因而受限
④ 常见的破裂部位是气管远侧的左、右主支气管。左侧多于右侧。亦 19
二、临床表现
张力性气胸 皮下气肿纵隔气肿 咯血 支气管胸膜瘘 气管、支气管狭窄及不完全梗阻 肺不张
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三、患侧移位，膈肌上 升。
“垂柳征”
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⑵ 纤维支气管镜：可以了解病变的详细情况。
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减轻肺水肿-限制性液体管理
在循环稳定的基础上，限制液体，尽可能给予负 平衡
适当利尿 如何监测循环？
基本生命体征、皮肤、尿量、心排及漂浮导管 监测PAWP 判断容量的方式：

第18页，共92页。
治疗 ：3、急诊室开胸手术
• Emergency room thoracotomy 穿透性胸伤重度休克者 穿透性胸伤濒死者
（技术难度 设备 社会医疗环境）
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肋骨骨折是最常见的胸部损伤。 以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨 骨折；同一根肋骨可发生一处或多处 骨折。老年人因骨质疏松较易发生。
（High Pressure Pneumothorax / Tension Pneumothorax）
病因病理：
胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成 活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时 活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口 排出 →腔内积气↑↑ →压力↑↑ →伤侧肺 萎陷、压迫纵隔和健侧肺 →呼吸循环功 能严重障碍及皮下气肿。
正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，
应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复 损伤。
术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽 排痰和早期活动。
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胸膜腔闭式引流术：
• 适应症： ①气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、
排脓者； ②切开胸膜腔者。
气胸者可见液平面。 ④胸穿：抽出血液可确诊。
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进行性血胸 (progressive Hemothorax)：
①脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补 液后，血压不升或升高后又迅速下降。 ②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血 后，胸腔内积血又迅速增加。 ③闭式引流血量 > 200ml /h 连续3小时。 ④重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低， 测定胸液中的HB。

第九节 心脏损伤 （cardiac injury）
特点：伤情重，有生命危险 需紧急救治
分类： 按性质：钝性、穿透性 按部位：任何部位 按原因：医源性、非医源性
一、心肌挫伤 （cardiac contusion）
原因：胸部遭受突然撞击，高处落下 轻者：心内、外膜下出血、少量心肌纤维
断裂 重者：大面积心肌出血、坏死、破裂
X线胸片是诊断肺挫伤的重 要手段。其改变约70％病例 在伤后1小时内出现，30％ 病例可延迟到伤后4～6小时， 范围可由小的局限区域到一 侧或双侧，程度可由斑点状 浸润、弥漫性或局部斑点融 合浸润、以致弥漫性单肺或 双肺大片浸润或实变阴影。
Scapular fx
Pulmonary contusion
治疗
1. 补充血容量 2. 改善呼吸 3. 应用抗生素 4. 穿刺或引流 5. 剖胸止血 6. 凝固性血胸，清除积血及血块
感染性血胸的诊断
（1）畏寒、高热、全身中毒表现 （2）胸液1ml+蒸馏水5ml——浑浊、絮状 （3）胸液：红细胞/白细胞——100/1 （4）胸液：涂片或培养发现细菌
胸腔闭式引流
诊断：轻者无明显症状
重者：心前区疼痛，心悸、心律失常、 心衰
辅助检查：
胸片提示心影急性扩大 ＥＣＧ：ST端抬高、T波低平或倒置、 心律失常
超声心动图
ＣＫ－ＭＢ检查
治疗：卧床休息 吸氧 心电监护 抗心律失常 抗心功能不全 心包积血者行心包穿刺
二、心脏破裂（右心室、左心室、 右心房、左心房）
左室破裂可在数分钟内死亡 右室破裂可在３０分钟内死亡 心房破裂存活时间稍长
指征 1.气胸 2.血胸 3.手术 4.脓胸 部位 排气：锁骨中线第二肋间 排液：腋中线6～8肋间 拔管：停止排气24h；液体<50ml/24h

盲管伤：仅有入口而无出口的伤道。 切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横
形伤道。
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贯通伤
盲管伤
临床表现—症状
休克 失血性休克：大量失血致血容量急剧下降 胸膜肺休克：纵膈摆动，回心血量少 心源性休克：心脏挫伤或心包填塞等
呼吸困难 ①肋骨骨折；②血气胸压迫致肺萎陷、肺不 张；③气道阻塞；④肺实质损伤；
急诊开胸手术指征
胸腔内进行性出血 经胸膜腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸仍
很困难，提示有较广泛肺裂伤或气管、支气 管断裂 心脏大血管损伤 心包填塞 胸腹联合伤 食管破裂 、膈肌破裂 胸内异物存留
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伤情稳定
胸部外伤
中心静脉压的测定中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、 下腔静脉胸腔段的压力
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临床表现—症状
疼痛 咯血 皮下气肿 伤口与伤道
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临床表现—体征
视诊
胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动
触诊 皮下气肿、局部压痛、骨摩擦感、气管和心脏 移位
叩诊 积气呈鼓音、积血呈浊音
听诊
呼吸音减弱或消失、痰鸣音、湿啰音
者，有其相应体征。 4、X线：
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单根肋骨骨折
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多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）
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多根多处肋骨骨折（连枷胸）
治疗