医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范

麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )GB 3102 量和单位（ISO 31）DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

3. 1病历 medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

3. 2麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写。

4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。

5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。

附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

第一节临床麻醉日常工作规范麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择.麻醉的选择主要由麻醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。

在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善,操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。

任何麻醉都有一定失败率，为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法.【麻醉选择依据】一、病人的情况病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。

例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现,则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑，如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如果病人有某种麻醉的禁忌症，则只能选择其他麻醉方法。

二、手术方面1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。

麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致,手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难。

2、手术部位选择麻醉。

如颈部或胸壁手术,可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻.胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管。

三、麻醉方面在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。

择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药一、麻醉前访视1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人：（1）了解病人的发育﹑营养状况及精神状态。

(2）查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。

麻醉科操作规范标准一、引言为了提高麻醉科医生的操作技能和安全水平，保障患者的生命安全，制定本标准。

二、操作规范2.1、麻醉前准备1. 术前麻醉医生应确认手术方式、手术部位和手术时间，选择合适的麻醉方法和药物；2. 检查患者麻醉前评估结果，确认麻醉前三大问题：气道、呼吸、循环；3. 清洁皮肤，准备好导管、监测设备等麻醉器材；4. 和手术医生交流手术细节，并统一好沟通方式和手术中需要关注的内容；5. 准备充足的药品和器材备用。

2.2、麻醉诱导1. 确认患者及家属已充分了解手术流程及风险，已签署知情同意书；2. 监测患者生命体征，确认气道通畅，氧饱和度正常；3. 根据手术情况和病患基本情况选择合适的麻醉方法和药物；4. 确认患者人工气道畅通，监测心率、呼吸、血压等生命体征；5. 加强监测，密切观察患者反应，避免静态血压下降、呼吸抑制等不良反应。

2.3、麻醉维持1. 监测患者的生命体征，并持续监测各项指标的变化；2. 根据术中实际需要，及时调整麻醉深度和药物用量；3. 加强氧气供应，保持患者通气畅顺；4. 密切观察患者的静态血压、心率、呼吸、脉搏、饮水、尿量等生命体征变化；5. 减轻患者的手术应激反应，控制患者的情绪和疼痛感。

2.4、麻醉恢复1. 恢复期间，仍需持续监测患者各项生命体征，确认患者氧饱和度正常，呼吸、循环平稳；2. 在保证患者安全情况下，尽可能快地减轻麻醉药物的副作用，加快患者的恢复过程；3. 恢复期间，需时刻关注患者疼痛情况，并给予适当的疼痛缓解措施；4. 恢复完全无异常情况后，注销麻醉记录单，方可解除麻醉。

三、结语麻醉科医生服务于病人，为手术保驾护航，是一项责任和义务重大的医疗行业。

本标准为麻醉科医生的操作提供了指导，希望能够为广大麻醉科医生工作提供参考。

同时也提醒广大医务人员，应充分认识到麻醉工作的重要性，切勿掉以轻心。

麻醉科电子病历书写规范一、病历书写的基本要求麻醉病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

按照规定的内容书写。

电子病历最后应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。

实习医生、进修医生、研究生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

电子病历打印版面字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

二麻醉病历书写具体要求一份完整的麻醉病历包含麻醉术前评估与计划，麻醉同意书，麻醉记录单，麻醉记录单附页，术后随访单，实施镇痛治疗的病历另包含自控镇痛单。

所有麻醉病历应在麻醉结束后统一装订存入病例夹保存。

1.麻醉前评估与计划是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估并拟定麻醉计划的记录，患者基本信息填写完整，与麻醉相关的病史，体格检查，辅助检查等项目逐项填写，阳性结果均应在说明栏详细记录，进行ASA 和NYHA评估，依据评估结果制定麻醉方案与镇痛方案，有特殊情况者需详细描述。

择期手术麻醉前评估与计划应在麻醉前一天完成并记录。

2.麻醉知情同意书：采用科室统一模板，应包含患者基本信息，术前诊断，拟施手术及手术日期，拟实施椎管麻醉与神经阻滞麻醉时，全身麻醉作为备选麻醉方案，全身麻醉作为首选方案时备选麻醉方案可选择无。

麻醉同意书应由患者本人或签署授权委托书的委托人签名，并填写签名时间。

3.麻醉记录是麻醉实施全过程中麻醉经过与处理措施的记录。

包括患者一般情况，术前诊断，手术方式，手术体位，麻醉方式，麻醉前用药，手术风险分级，麻醉前再评估，麻醉期间用药情况，患者生命体征，输血输液，其它情况等。

麻醉记录单应如实客观填写，不得缺漏项。

1)术前诊断和拟施手术应与手术同意书中的术前诊断和手术方式一致，手术方法可以与拟施手术方式不同，具体手术方式应由手术者口述，麻醉医生记录。

麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉方式。

2)麻醉医师，手术医师，器械护士，巡回护士应真实记录。

交接班或转入复苏室时应填写接班人姓名，时间及复苏室医生姓名。

麻醉单管理制度一、总则为加强麻醉管理工作，规范麻醉单管理流程，提高麻醉单管理效率和准确性，特制定本管理制度。

二、管理范围本管理制度适用于所有需要麻醉操作的临床科室和手术室，包括麻醉单的填写、审批、记录、保存和归档等各个环节。

三、管理机构医院麻醉科作为本院的麻醉管理机构，负责麻醉单管理的规范化、系统化和标准化工作。

四、麻醉单的填写1. 所有需要麻醉操作的病人进行手术前，应当由负责麻醉的医生规范填写麻醉单，并在麻醉单上详细记录患者的相关医疗信息，包括患者基本情况、病史、过敏史、用药史、实验室结果、麻醉方案等。

2. 麻醉单的填写必须符合医院相关规定和标准，包括填写格式、条理清晰和文字工整等。

3. 麻醉单应当由负责麻醉的医生亲笔填写，不得有涂改、涂抹和空隙现象。

4. 麻醉单上的相关信息应当真实可靠，不得yy和编造虚假信息。

五、麻醉单的审批1. 麻醉单填写完成后，应当由医院相应的医护人员进行审批，包括麻醉科医生、手术科医生和质控科护士等。

2. 审批过程中应当仔细检查麻醉单上的各项信息是否完整和准确，并及时发现和纠正存在的问题。

3. 审批过程中如发现麻醉单存在错误或疏漏，应当立即通知负责麻醉的医生进行修改和补充。

六、麻醉单的记录1. 手术操作中，负责麻醉的医生应当及时在麻醉单上记录手术过程中的各个关键环节，包括麻醉开始时间、麻醉药物用量、患者生命体征监测情况、手术过程中的特殊情况等。

2. 麻醉单的记录应当清晰明了，不得出现涂改和修改现象。

3. 在手术结束后，负责麻醉的医生应当及时在麻醉单上填写手术结束时间、手术过程中的异常情况处理和术后麻醉观察情况等。

4. 手术结束后，医院相关医护人员应当及时对麻醉单上的各项信息进行审查，确保记录的准确和完整。

七、麻醉单的保存和归档1. 手术后，医院应当将麻醉单妥善保存，包括整理、分类和保管等。

2. 麻醉单的保存时间应当符合医院相关规定和要求，严格按照规定的期限进行归档和销毁。

麻醉记录书写要求
5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16— 1995。

5.3 应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

5.5 当手术超过5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡田护士等项目应填写完整。

附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只记录一次。

麻醉记录单书写范例之阿布丰王创作完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部份内容.麻醉前访视采纳“麻醉前访视记录单”形式,手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采纳“麻醉记录单”形式,术后镇痛采纳“术后疼痛治疗记录单”形式,汇总成一份完整资料保管.麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采纳“麻醉前访视记录单”形式,独自一页,与病人病历资料一同保管.【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断.3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病.4. 病人体格情况分级：一般依照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级,急诊加注E.5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较年夜、风险很年夜、病情危重频临死亡、异常危险共五类.6. 拟施麻醉方法及辅助办法：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉,麻醉辅助办法包括监测手段、控制性低血压、人工高温等外容.7. 其它需要说明情况对可能招致病人麻醉并发症或可能影响病人平安的情况,需要特别说明.8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）.医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较年夜四类：风险很年夜五类：风险很年夜、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助办法椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助办法：控制性低血压、人工高温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书标明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承当麻醉风险.麻醉同意书一般独自成一页,保管于病人病历资料中.【内容】麻醉同意书内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断.3．拟施麻醉方法及辅助办法.4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况.5．拟施麻醉方法及辅助办法可能的并发症.6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性.7．手术中可能呈现的特殊情况对病人生命的威胁.8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化. 9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法.10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物.11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）.12．要求术后疼痛治疗情况.13．其它意外.14．病人或其家属对麻醉风险的态度.15．谈话麻醉医师签名16．谈话时间17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系.麻醉记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉记录单一般印刷成上、下两页.其正面编排内容完全相同,上、下两页正面采纳复写.反面要求内容分歧,一般上页反面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目,保管于麻醉科,下页反面为手术记录,带回病房,与病人病历资料一起保管归档.【内容】麻醉记录单正面内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高.⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码.⑶手术前、后诊断,拟施手术、实施手术名称.⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间.⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T.⑹实施手术和麻醉的医师姓名,洗手护士和巡回护士姓名.⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期平安的疾病,如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等. 2．麻醉经过⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法.⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气,自主呼吸时注明吸氧方式,人工呼吸注明人工通气模式,所用呼吸回路,呼吸监测指标.⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保管硬膜外导管在硬膜外腔深度,麻醉平面.⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管年夜小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过.⑸神经阻滞：穿刺途径、方法.⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间.⑺麻醉开始和结束时间.3．手术经过⑴病人体位：记录手术过程中病人体位,术中临时改变体位随时记录.⑵主要手术步伐：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步伐.⑶手术中危及病人平安的重要情况.⑷手术开始和结束时间4．麻醉中监测⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度.经常使用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等,病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次,病情发生变动时随时记录,其它监测结果应随时记录.⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录,横坐标为时间,纵坐标为监测指标（用符号暗示）.用∨、∧分别暗示SBp及DBp,P 用·暗示,R用○暗示,鼻咽温用△暗示,直肠温用×暗示,血温用▲暗示.其它监测指标直接记录监测数值.⑶监测记录术中病人失血量、失液量.5．术中可能呈现的情况：手术中呈现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等.应当标明呈现和小时时间、治疗或抢救办法.6．麻醉中治疗：⑴术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间.⑵术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人,及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间.⑶术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物,应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间.7．麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成.麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同.全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间,气管拔管时间,拔管经过.椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面.麻醉记录单上页被面内容1．病史和体查小结⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等.⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果,重点是与麻醉有关的体格检查结果,如心肺情况、脊柱情况等.2．术前主要化验和检查结果⑴三年夜惯例结果.⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果.⑶ PT、APTT结果.⑷心电图结果.⑸胸透或胸片结果.⑹肺功能⑺其它检查结果3．麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过,麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变动,主要治疗经过,麻醉效果评价,麻醉优点及缺乏之处.4．麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症,若有并发症,记录治疗经过及预后情况,是否留有后遗症.术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式【要求】采纳单次用药术后镇痛一般依照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中.若采纳病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛,一般应该采纳“术后疼痛治疗记录单”形式,独自一页,保管在病历中存档.【内容】术后疼痛治疗记录单内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄.⑵科别、病房、床号、住院号.2．临床诊断.3．麻醉方法.4．实施手术.5．术后疼痛治疗方法6．疼痛治疗开始时间和结束时间.7．疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度,使用方法、调配人员姓名.8．疼痛治疗效果：一般采纳VAS记录镇痛效果.9．镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变动情况.10.疼痛治疗过程中呈现的副作用.11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名.【格式】“术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）.医院术后疼痛治疗记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：麻醉方法：实施手术：镇痛方法：1. 病人自控镇痛 2.其它方法镇痛药物：芬太尼µg/ml 或吗啡 mg/ml布比卡因 mg/ml 或耐乐品 mg/ml止呕药 mg iv by drip其它药物配药医师疼痛治疗开始时间年月日时分疼痛治疗结束时间年月日时分镇痛效果及副作用观察表疼痛治疗效果及副作用观察表术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值呼吸次数恶心呕吐皮肤骚痒时间：二O二一年七月二十九日尿滞留其它疼痛治疗药物变动情况：其它说明：麻醉医师年月日时间：二O二一年七月二十九日。

麻醉病历记录书写制度1目的规范麻醉记录书写行为，及时记载患者对麻醉和手术的反应及相应处理措施，确保患者麻醉中安全。

2范围适用于麻醉和中深度镇静记录的书写管理。

3要求3.1所有麻醉及中深度镇静的病历书写均应按照卫生部2.10年颁发的《病历书写基本规范》相关要求对术前访视、麻醉知情同意书、麻醉病历和术后访视记录进行书写。

3.2麻醉术前访视单在详细复习患者群全部住院病史记录并有目的地追问与麻醉有关的病史后，详细记录。

包括：3.2.1一般项目：姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、拟实施手术名称。

3.2.2现病史：患者发病以来的症状、体征及演变过程、治疗用药及效果，尤其是与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间及效果。

3.2.3既往史：包括个人嗜好、有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史、妊娠史，尤其是与麻醉有关的病史。

3.2.4麻醉手术史：曾做过何种手术、用过何种麻醉药物和麻醉方法、既往麻醉中和麻醉后的有关情况。

3.2.5药物过敏史3.2.6家族史：家族中是否有人对麻醉过敏。

3.2.7全身情况详细体格检查，认真了解化验及特殊检查结果，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查，必要时要求主治医师对患者进行进一步的实验室检查或特殊功能测定。

3.2.8手术方式及步骤详细记录手术方式、方法及其可能对麻醉管理的影响。

3.2.9术前评价根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身情况，明确某些特殊疾病的危险所在，麻醉前须做哪些处理，手术中可能出现的并发症及防治措施；对病人接受此次麻醉和手术的耐受力进行评价，进行ASA分级，制定麻醉计划，填写在麻醉术前防治记录中。

3.3麻醉知情同意书根据术前访视情况和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，麻醉医师向病人或亲属详细说明所选麻醉方法的优点、可能出现的风险和并发症，说明拟用的麻醉方式及可替代的其他麻醉方式，选择合适的麻醉方式后请患者或代理人在麻醉知情同意书上签名。

麻醉科常用麻醉技术操作规范一、临床麻醉工作程序科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量,确保病人安全的重要保证.麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作,使手术病人顺利度过手术关.1、麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉;必要时向科主任报告麻醉安排情况。

2、麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备①麻醉前访视:掌握病情和体检,审查化验等检查结果，进行ASA分级,对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。

麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历,检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。

手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。

②麻醉前谈话和签字：为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字,作为病案必备项目.③麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时,入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。

麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0。

006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0。

2mg/kg，均在术前30min肌注。

麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量;②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大;⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。

盐城新东仁医院麻醉记录单书写规范麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外,还就是举足轻重的法律依据。

因此,麻醉记录的优劣就是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录医学教育网收集整理。

(2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。

(3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。

(4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格,(5)一致:正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视(1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。

①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。

④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况:体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果,针对与麻醉实施有密切关系的器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽略的环节，麻醉者一定对病人在麻醉手术过程中的状况与变化、采纳的办理举措及术后随访等全过程作出实时、真切、切实的记录。

麻醉记录不单有助于保证临床麻醉正确，总结经验教训，提升麻醉技术水平，也为临床麻醉教课、科研供给极为可贵的第一手资料；别的，仍是举足轻重的法律依照。

所以，麻醉记录的好坏是临床麻醉质量考评的要点之一。

1、总的要求(1)实时：麻醉术前小结要准时达成记录；麻醉中管理在麻醉中达成；麻醉小结应在麻醉结束24 小时内达成；麻醉后应随访 72 小时，每次随访须立刻记录。

(2)正确：按实查结果，正确无误，脚踏实地记录原始数据和过程，记录“符号”一定按麻醉记录单左边样板，切勿自设“符号”。

(3)清楚；字体正楷，笔迹清楚，字的大小不该高出格子。

(4)完好：每一项目一定有内容或“/、“未查”，不可以有空格，（5）一致：正副页记录一定一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：第一要详尽复习所有住院病史记录，而后有目的地追询与麻醉相关的病史，侧重认识。

①主诉现病史：认识发病以来的症状，体征及演变过程，认识与麻醉用药有互相作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：认识个人喜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长久使用安息药史，有否怀胎等，特别注意与麻醉相关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的状况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包含麻醉药 ) 过敏史。

(2)浑身状况：体检、化验、特别检查。

经过视诊察看病人有无发育不全，营养阻碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过分肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA 评级，认识血、尿、粪、出疑血时间等惯例检查、特别检查的结果，针对与麻醉实行有亲密关系的器官和部位进行要点复查，包含呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。