麻醉记录单 卫生部 WS329-2011

医院麻醉记录单的内容及说明
1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。

2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。

3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。

4、血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。

瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、体温单按照麻醉单制度的符号填写
5、附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。

6、输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。

7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。

8、手术者应填写手术者和第一助手的全名；护士要填写洗手护士和巡回护士全名。

9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。

10、在记录单上手术者—麻醉者—护士均由麻醉师填写。

xx记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。

也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。

应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。

二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。

（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。

2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。

3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。

4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。

5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。

6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。

病情有较大变化时，应随时测定，并记录。

病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。

将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。

对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。

7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。

8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。

9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。

0、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。

ICS 11. 020中华人民共和国卫生行业标准麻醉记录单Standard for anesthesia recoricl WS 329---2011中华人民共和国卫生部发布麻醉记录单1 范围本标准规定了简历麻醉记录的内容范围。

本标准适用于各国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的应用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本本<包括所有的修改单）适用于本文件。

GB 3100 国际单位制及其应用(IS0 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(1S0 3l-0)GB 3102 量和单位DA/T 11-1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995档案字迹材料耐久性测试法WS HRCOO．03住院病案首页基本数据集3术语和定义下列术语和定义适用予本文件。

3.1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

3.2 麻醉记录 anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写。

4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11-1994 中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16-1995.5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准求，语句通顺，标点正确。

5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求是，需另附页书写。

盐城新东仁医院麻醉记录单书写规范麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视得环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中得情况与变化、采取得处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切得记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵得第一手材料;此外,还就是举足轻重得法律依据。

因此,麻醉记录得优劣就是临床麻醉质量考评得重点之一。

1、总得要求(1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录医学教育网收集整理。

(2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。

(3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字得大小不应超出格子。

(4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格,(5)一致:正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视(1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目得地追询与麻醉有关得病史,着重了解。

①主诉现病史:了解发病以来得症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用得一些治疗用药得时间、剂量。

②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关得疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉方法,麻醉中及麻醉后得情况,有无并发症或后遗症。

④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况:体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查得结果,针对与麻醉实施有密切关系得器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。

医院麻醉科麻醉记录单记录方法
1. 麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项
内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5～10分钟记录一次，术后随访术毕后3天完成）。

2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、
年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。

3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。

4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24小时。

其内
容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。

5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科
存档，一页存放于病人病历保存。

6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，
全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始
出现疼痛时间。

术后如有异常表现，记录处理方法。

7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。

麻醉记录单介绍麻醉记录单是医疗机构中用于记录麻醉过程和相关信息的重要文档。

它是麻醉过程中的必备记录工具，有助于医疗人员进行麻醉管理和术后评估，确保患者的安全和手术的顺利进行。

麻醉记录单的作用麻醉记录单的主要作用是记录麻醉过程中的关键信息，包括患者的基本信息、麻醉医生的操作、使用的药物和剂量、监测数据等。

通过麻醉记录单，医疗人员可以了解麻醉过程中的细节，及时发现和处理潜在的问题，确保患者的安全。

麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容通常包括以下几个方面：患者信息在麻醉记录单的开头，需要记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重等。

这些信息有助于医疗人员对患者进行个体化的麻醉管理。

麻醉过程在麻醉记录单中，需要详细记录麻醉过程中的关键信息，如麻醉开始时间、麻醉结束时间、麻醉医生的姓名等。

还需要记录使用的麻醉药物和剂量，监测数据（如血压、心率、呼吸等），以及麻醉过程中出现的特殊情况和处理方法。

麻醉术后评估麻醉记录单还应包括麻醉术后的评估内容。

医疗人员需要记录患者的术后恢复情况，包括清醒程度、呼吸情况、镇痛效果等。

这些信息有助于医疗人员判断患者的术后状况，并采取相应的处理措施。

麻醉相关风险和并发症在麻醉记录单中，还需要记录麻醉过程中可能出现的风险和并发症。

医疗人员需要将可能出现的问题列出，并记录相应的预防和处理措施。

这样可以提醒医疗人员在麻醉过程中注意相关风险，减少并发症的发生。

麻醉记录单的填写要求为了确保麻醉记录单的准确性和完整性，医疗人员在填写时需要遵循一些要求：1.规范填写：麻醉记录单需要按照统一的格式进行填写，确保信息的一致性和易读性。

2.实时记录：医疗人员应当在麻醉过程中及时记录相关信息，尽量避免事后补充或遗漏。

3.准确记录：记录时应当准确地记录麻醉过程中的关键信息，包括药物剂量、监测数据等。

4.清晰记录：记录时应当使用清晰的字迹，以免造成信息的混淆和误读。

5.签名确认：填写完麻醉记录单后，麻醉医生需要在记录单上签名确认，以示责任和准确性。

2011年麻醉记录(一)男病人24岁血胸，主动脉关闭不全手术史，全麻下胸腔镜手术清理。

麻醉处理要点：1长期肺不张担心肺水肿问题，注意补液量，2麻醉药考虑以芬太尼镇痛为主，辅助丙泊酚，丙泊酚对血压影响波动大，大剂量的芬太尼。

不予拔管，病人苏醒困难。

3此病人长期吃华法林抗凝药凝血有很大的问题，首先先停一周以上的抗凝药，改服用肝素等计量小的抗凝药。

但是凝血还是不容忽视，小心术中出血。

4同时又要防止血栓的形成，血压波动要小。

5术中情况，手术开始后检测心电图显示波形宽大预防心肌缺血给予小剂量的硝酸甘油补充冠脉循环，效果良好。

一分钟后波形正常。

6麻黄碱，硝酸甘油小剂量应用(二)急诊脑出血问题饱胃问题既往病史高血压还是外伤引起观测双侧瞳孔大小预防脑疝，观察血压，高危病人给予镇痛肌松即可，注意应用硝酸甘油，甘露醇等。

术中麻醉深度可浅一些，控制住血压即可。

肌松药要少给。

(三)硬膜外穿刺，定位，手法(四)喉罩的使用：首先松套囊（20ml注射器），石蜡油润滑，张嘴（手指可按住舌头，如果大舌头的话）压头后仰。

(五)过敏反应：剖腹产病人在口含卡孕栓后出现舌头僵硬，紧接着眼睑肿大，症状明显，身上有疹子，血压下降，降幅在20-30，心率快在150-160次，考虑严重过敏。

治疗：地塞米松20mg，艾司洛尔降心率，对症升血压，观察。

葡萄糖酸钙对过敏很有效，给予一支（小壶）。

甲强龙抗过敏给予一支，观察。

同时注意考虑聚明胶肽国产的也有可能过敏。

总结；麻醉中病人接触某种致敏药物或是液体后导致过敏，过敏反应的3个重要临床标志为首先血压急剧下降到休克水平，其次意识障碍，再次（最明显的表现）（皮肤发红，瘙痒，荨麻疹，丘疹）等全身血管性水肿，舌唇发麻麻木，鼻眼水肿，心动过速，低血压，呼吸困难，呼吸道阻塞和支气管痉挛。

治疗；首先停用可能导致过敏的药物或者液体，保持气道通畅，纯氧辅助或者控制呼吸，必要时紧急气管插管其次肌肉或静脉注射肾上腺素，快速扩容再次抗过敏治疗；肾上腺素首选药物，出现休克，气道水肿，呼吸困难的快速注入1-2mg .糖皮质激素，地塞米松10-20mg,氢化可的松200-400mg,或泼尼松120-240mg 静脉滴注。