麻醉记录单

医院麻醉记录单的内容及说明
1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。

2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。

3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。

4、血压、心、率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心、率、呼吸频率曲线。

瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、体温单按照麻醉单制度的符号填写
5、附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。

6、输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。

7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。

8、手术者应填写手术者和第一助手的全名；护士要填写洗手护士和巡回护士全名。

9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。

10、在记录单上手术者一麻醉者一护士均由麻醉师填写。

麻醉记录书写标准
麻醉术前访视记录书写要求
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录;麻醉术前访视可另立单页;
麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期;
要求
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录;
麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成;
麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等;
书写麻醉记录时应注意：
详细记录麻醉全部过程；
记录所有的术中监测项目包括实验室检查、失血量和尿量；
详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录详见抢救记录书写要求及格式;
术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由;。

麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

麻醉记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。

也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。

应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。

二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。

（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。

2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。

3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。

4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。

5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。

6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。

病情有较大变化时，应随时测定，并记录。

病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。

将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。

对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。

7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。

8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。

9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。

10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。

第六节麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。