2021年复杂腹壁疝治疗要点（全文）摘要复杂腹壁疝是指巨大和（或）合并一系列并发症的腹壁疝，这些并发症均会影响治疗腹壁疝的方案和效果。
针对不同类型复杂腹壁疝采用对应的个体化治疗措施防治并发症是合理可行的治疗方案。
相关要点包括：巨大腹壁疝，术中借助组织分离技术扩大腹腔容积，部分病例需要切除内容物，行主动减容，术后监测腹压，防治腹腔间室综合征；多发腹壁疝，选择性采用腹腔镜探查避免漏诊隐匿疝，适当缩窄或关闭疝环，采用腹腔内修补术（IPOM）修补多发疝环；嵌顿性或绞窄性腹壁疝，腹腔镜联合开放术式处理疝内容物，应用部分可吸收材料修补，防治术后感染；复发和再发腹壁疝，腹腔镜探查隐匿疝，腹腔内修补疝环；合并感染、肠瘘的腹壁疝，开放清创去除感染灶，应用可吸收性或部分可吸收材料修补缺损，围手术期应用抗生素；特殊位置的腹壁疝（包括边缘腹壁疝），根据疝的位置选择腹腔镜或开放手术修补；合并肝硬化腹水的腹壁疝，围手术期合理药物治疗控制腹水，采用开放手术进行修补；合并腹壁肿瘤的腹壁疝，需要全面评估肿瘤的生物学行为后，先根治肿瘤，再决定疝修补手术方式；合并严重粘连的腹壁疝，需全面了解病史后选取入路和修补方式，避免脏器误损伤；合并脏器脱垂的腹壁疝，需先处理污染的脱垂脏器后再选取耐受感染能力强的可吸收材料行疝修补术。
随着腹部外科治疗水平的提高，腹腔镜技术使得腹部开放手术比例有所降低，但开放手术的腹壁切口、造口破坏了腹壁肌肉腱膜组织，肥胖、糖尿病等代谢性疾病、缝合切口的技术和材料选择不当等因素导致腹壁切口愈合不良，腹壁切口疝依然是最常见的一种腹壁疝，其他腹壁疝包括脐疝、腹白线疝、半月疝、腰疝，反复复发的腹股沟疝也可认为是腹壁疝（切口疝）［1］。
腹壁疝初期无明显症状，容易被忽视，治疗拖延常形成复杂腹壁疝。
目前复杂腹壁疝尚无权威的明确定义，国外学者根据疝缺损的大小和位置、病变部位感染情况、病史和危险因素以及临床表现，对复杂腹壁疝进行分级，强调其治疗难度和高并发症发生率［1-2］。
笔者针对我国腹壁疝发病特点，总结多年临床治疗经验，将临床上巨大和（或）具有一系列并发症（这些并发症会严重影响临床治疗效果［3］）的腹壁疝认定为复杂腹壁疝。
临床常见的复杂腹壁疝包括：（1）巨大和多发腹壁疝。
（2）嵌顿性或绞窄性腹壁疝。
（3）再发或复发腹壁疝。
（4）合并感染的腹壁疝（包括合并人工材料感染的腹壁疝）。
（5）合并肠瘘的腹壁疝。
（6）合并腹水的腹壁疝。
（7）合并腹腔严重脏器粘连的腹壁疝。
（8）合并器官外露的腹壁疝。
（9）位置特殊的腹壁疝。
（10）合并肿瘤的腹壁疝。
临床上，腹壁疝治疗的规范化进程相比腹股沟疝难度更大，其术后出现多种特殊的并发症和合并症，有些病人同时具有多种合并症，这些都增加了复杂腹壁疝的治疗难度，在围手术期必须重视其全面评估和合理处置，术前要针对不同病情制定个体化治疗方案。
本文结合笔者多年治疗经验和教训，重点阐述复杂腹壁疝的治疗要点。
1 巨大和多发腹壁疝巨大腹壁疝是最常见也是最容易影响治疗效果的疑难腹壁疝之一。
腹壁疝早期无症状，很容易延误治疗，疝环缺损逐渐增大，成为巨大腹壁疝，目前临床上将其定义为腹壁缺损最大直径>10 cm或疝囊容积与腹腔容积的比值＞15%［4-5］。
以往更注重疝环缺损的宽度，而大量病例证明，巨大的第二腹腔体积，如果没有处理内容物，出现术后腹腔高压，其危害比疝环缺损修复失败更危险。
巨大腹壁疝本身作为手术难点，处理不当会严重影响手术预后［6］。
据文献报道，巨大腹壁疝修补术后复发率约为10%~30%，其他并发症发生率高达50%［6］。
除疝复发、感染、腹壁慢性疼痛等常见并发症处理外，巨大腹壁疝治疗中以如何修补腹壁缺损及处理体积巨大的疝内容物最为棘手。
按照以往的方法，无坏死的内容物还纳后行再次疝修补手术［7-9］，采用术前控制体重，术中行组织分离、补片桥接等方法扩容，符合正常的手术规范。
然而，针对第二腹腔巨大的病例，这种处理容易造成术后腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）骤然升高而导致腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH），可能引起多器官功能损害，甚至会发生临床危重症—腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），严重影响预后［10］。
针对这一临床难题，笔者提出巨大腹壁疝术中切除疝内容物的主动减容手术（initiative content reduction surgery, ICRS），通过适当减容不仅可以防止术后IAH 和ACS的发生，降低风险，而且由于减容手术后腹壁修补张力减低，关闭腹壁缺损难度减小，疝修补材料尺寸也适当减小，可以一定程度上降低治疗费用［10］。
在巨大腹壁疝主动减容的探索中，笔者也聚焦于何种修复方式更适合在主动减容后修复腹壁缺损，常见的几种腹壁疝修补方式中，Onlay术式简便易行，但前入路大面积组织分离容易造成出血、积液及继发感染，同时复发率偏高；Underlay［腹腔内修补术（IPOM）］需要在腹腔内置入大尺寸防粘连补片，远期并发症发生率较高且影响腹壁顺应性，在这种背景下，腹膜前修补技术（Sublay）结合组织分离技术和后入路腹横肌离断术（TAR）显示出较多优势：其一，避免前入路组织分离对皮下组织的损伤，减少伤口并发症；其二，松解腹横肌可以适当为腹腔“扩容”，减少主动减容手术切除的组织范围，一定程度上缓解术后腹腔高压；其三，可以把修补材料放置于肌后间隙，降低材料成本的同时避免了腹腔内置材料的远期并发症。
多发腹壁疝或隐匿腹壁疝并不少见，特别是老年病人或有胶原代谢障碍的病人，多发疝发生率更高，需要在治疗中给予足够重视。
除多发腹部切口疝外，许多切口疝病人会同时合并其他类型的疝，如脐疝、腹股沟疝甚至造口旁疝，影响疝修补手术的治疗［11］。
腹腔镜探查可以避免漏诊并发现隐匿疝，建议采用腹腔镜手术修补或开放和腹腔镜结合的杂交手术［12-14］。
在手术技术上，腹腔镜手术作为首选，如果疝环较为接近，可以将多处小疝环作为一个较大的疝环缺损，选择更大尺寸材料加以修补。
若疝环相距较远，则予以分别修补。
对于合并腹股沟疝的病例，如果腹壁疝缺损距离腹股沟区较远，可以对腹股沟疝施行经腹腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP），再用IPOM修补腹壁疝，但如果腹壁疝缺损接近腹股沟区，可以采用腹腔镜经腹部分腹膜外修补技术（TAPE）来同时修补腹壁疝和腹股沟疝。
2 嵌顿性或绞窄性腹壁疝腹壁疝发生嵌顿、绞窄的风险低于腹股沟疝，主要原因是其疝环较宽大，周围组织较松弛，即使出现咳嗽、排便困难等腹压陡然升高的情况，也不易因内容物突然增多致疝环反应性缩窄引起嵌顿［15］。
临床上难复性腹壁疝也比较多见，主要原因是病程迁延使疝内容物逐渐与疝囊内壁粘连，出现难以还纳的情况。
嵌顿性腹壁疝一旦出现绞窄，急诊手术条件下未经充分肠道准备而进行肠切除肠吻合等操作会增加手术难度，术后并发症发生率也明显增高。
针对这类病例，小切口直视下处理嵌顿疝内容物尤其是肠管，不能全面评估腹腔状况，难以判断腹腔内其他器官有无病变和损伤，特别是某些嵌顿疝在麻醉作用下内容物自行还纳腹腔，如果探查不彻底，容易遗漏病情［16］。
而腹腔镜探查对于全面掌握病情有更大的优势：（1）腹腔镜探查可发现腹腔其他病变，特别是距疝环较远的部位。
（2）嵌顿性腹壁疝多为急诊手术，通常没有充足时间进行术前全面检查，不能除外由腹腔恶性肿瘤等原因导致的肠梗阻。
（3）可以结合应用腹腔镜和开放技术，腹腔镜下补片更容易展平和固定，可减少术后感染及疼痛。
嵌顿性腹壁疝病人虽然术前时间紧迫但需要更完善的病情评估，某些老年病人可能长期口服阿司匹林等抗凝药物，需要全面把握病情，避免急诊手术盲目行腹腔镜探查，引起出血而造成严重后果［17］。
3 再发或复发性腹壁疝随着疝修补材料的推广应用，腹壁疝的术后复发率已明显下降［18］，特别是补片固定装置的不断改良，补片脱落、移位引起的复发明显减少，腹腔镜技术的广泛应用，有效地避免了隐匿性疝漏诊的风险。
在这种背景下，一旦出现腹壁疝复发，尤其是人工材料修补后的复发疝情况更为复杂。
笔者建议一经确诊，宜尽快手术，因为疝修补材料容易与复发疝的内容物形成粘连，造成粘连性肠梗阻，甚至会因补片的“侵蚀性长入”，损伤肠壁而引起继发性肠瘘，从而导致更为严重后果［19］。
针对再发、复发性腹壁疝，笔者推荐采用腹腔镜入路。
主要因为：（1）前次腹部手术腹壁瘢痕引起局部组织层次紊乱，尤其是伴有内容物粘连疝囊的情况，局部解剖界限欠清晰，误损伤风险增高，而腹腔镜探查可有效避免误损伤。
（2）腹腔镜探查可明确疝修补材料的位置和愈合情况，有无皱缩卷曲，根据探查结果决定如何处理。
对于前次修补材料无感染迹象又不影响此次修补手术者可不予处理。
（3）处理再发、复发疝的同时，借助腹腔镜探查腹腔，可避免漏诊腹壁存在其他隐匿疝，防止腹壁疝的再次复发。
复发腹壁疝多数是因为前次置入补片过小或固定不牢固，难以完全覆盖腹壁薄弱缺损区。
随着腹壁强度进行性下降，部分或全部补片成为复发疝疝囊的一部分突出腹腔，此种情况在去除疝修补补片时，与补片致密粘连的肠管也须一并切除。
通过对上述病例的总结可见，初次腹壁疝修补手术使用更大尺寸的疝修补材料对预防复发有一定帮助，建议根据病人情况，尤其是老年腹壁薄弱病例，需要选择更大尺寸的补片，疝修补材料必须满足超过缺损区各个方向至少5 cm 的基本要求。
4 合并感染的腹壁疝腹壁疝的病因调查发现，阑尾、胆囊切除术后的腹壁感染、切口愈合不良而继发的腹壁切口疝的病人占腹壁切口疝病人的40%以上，术后切口感染本身即为切口愈合不良进而引发切口疝的重要因素。
除了疝疾病病情的发展，原发感染灶的存在使疝修补材料的置入成为难题，感染一旦累及修补材料，会引起腹壁深层感染，造成更严重的后果［20］，而临床医师往往因忌惮术后感染而仅行清创手术，待腹壁感染完全愈合后再二次行疝修补术，在拖延病情的同时，增加了病人经济负担，也大大延长了治疗周期。
此类病人处理的关键是根治性处理感染灶。
术前CT、窦道造影等检查可以帮助了解感染的范围。
务必跟踪并详细记录前次手术情况尤其使用补片的类型、大小、放置位置和固定方式，进而制定合理的清创范围和修补方法。
采用开放入路并进行彻底清创，清除感染灶或隐匿感染灶（包括感染皮肤、修补材料、腹壁窦道、外科线结及周围失活坏死组织）。
使用组织分离技术修补组织缺损。
缺损过大关闭有难度时，可以使用可降解的生物材料，术区合理放置引流，根据细菌培养结果应用抗生素控制感染。
5 合并肠瘘的腹壁疝对于合并肠瘘的腹壁疝，保守治疗很难取得疗效，无论合并补片感染与否，清除补片是必须的。
术前采用窦道造影明确病变的影像学位置，务必完善清洁肠道准备。
