室性早搏伴或不伴结构性心脏病、特发性PVC评估治疗、导管消融、诱发心肌病评估治疗及药物治疗

常见的心律失常如何治疗1.房性早搏：偶发房早无症状者，不需服药。

频发房早或有不适症状者，可选用倍他乐克，异搏定，心律平或胺碘酮。

2.室性早搏：偶发无症状者，随访观察暂不治疗。

频发者（每小时30次左右），联律出现或呈多源性，不论有无症状，都应进行药物治疗。

首先选用慢心律或心律平，胺碘酮（可达隆），如是急性心肌炎或急性心肌梗塞引起，属”不稳定性”心律失常，应静脉推注利多卡因。

3.阵发性室上性心动过速：刺激迷走反射，抑制室上性心动过速，可以用刺激咽喉诱发恶心或压迫眼球（青光眼禁用）的方法。

静脉推注西地兰，异搏定，心律平针剂通常均有效，如无效可用同步直流电复律。

4.预激综合征：有时并发室上性心动过速，可用心律平或胺碘酮治疗，如反复发作应用射频电极放电消融治疗，放电时间一般应少于60秒，电功率不超过40瓦，防止发生并发症。

5.心房颤动：先用药物治疗，对非阵发性的，可用奎尼丁或达舒平，但前者易致心律失常，后者有口干，排尿不畅等不良反应，已不多用。

阵发性永颤可静注西地兰（预激引起禁用），同时治疗原发病，如甲亢，冠心病，心肌炎等。

同时可用同步直流电击除颤，从小剂量开始，一般150瓦秒（焦尔），如未秦效，递加50瓦秒，直至转复窦性心律，但最大能量不宜超过350瓦秒。

6.心房扑动：用洋地黄类药物或胺碘酮纠正，如无效，可同步直流电复律，通常30-50瓦秒即可纠正，后口服奎尼丁或胺碘酮维持数日。

7.阵发性室性心动过速：立即静注利多卡因75-100毫克，如无效，每5分钟增加50毫克静注，但不宜超过300毫克。

如仍无效，立即同步直流电复律，首次剂量200瓦秒，如无效，以50瓦秒递增复律，但不宜超过400瓦秒。

8.病窦伴有房室传导阻滞：II度或II度以上的房室传导阻滞或病窦心率少于45次/分，有心脑缺血症状，出现错厥，黑朦现象，应置入人工心脏起搏器治疗。

9.心室颤动：立即进行人工心肮复苏，扣击，按压，人工呼吸，力争尽早恢复心脏泵血和呼吸功能。

ICD一级预防的应用现状关键字:ICD 心脏猝死冠脉介入在过去的三十年中, 心血管疾病防治得到了长足的进步和发展, 尤其是冠脉介入技术的进步大大降低了急性心肌梗塞的死亡风险。

但是，由于人口老龄化的加速和冠脉介入术后存活病人的心室重构和心功能的持续恶化，导致心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的发生率不但没有下降，反而有逐年增加的趋势。

美国大约每年有45万人死于SCD。

相当于每天有1000例左右，或每两分钟有1人发生SCD。

目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。

而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年SCD的发生率为每百万人有41.84人, 相当于每年发生SCD的患者为54.4万人。

就是说每天将近有1480例患者死于SCD, 每分钟有1人发生SCD。

埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的植入是目前减少SCD的最确切而有效的方法, 故对SCD高危人群予以植入ICD的预防治疗策略应运而生。

一级预防的对象是指针对从未发生过心脏骤停的高危人群进行预防。

预防的重点是潜在的、可能引起SCD的心律失常。

决定预防效果的关键是循证医学试验证明其临床疗效和高危人群的识别与筛查。

关于ICD在猝死预防中的循证研究证据已经比较充分。

对于CASH 、CIDS 和A VID等ICD 猝死二级预防临床试验的荟萃分析发现, 比较具有二级预防适应证的患者单用抗心律失常药物乙胺碘呋酮与植入ICD对于猝死预防的疗效发现, 植入ICD病人的猝死发生率较乙胺碘呋酮治疗组明显减少25%, 且总病死率减少7%。

而且在A VID研究中由于ICD治疗组明显降低病人的猝死发生率，研究设计者甚至决定提早终止试验, 因为对存活改善的曲线在植入除颤器组与给予索他洛尔或乙胺碘呋酮治疗组很早就拉开了距离。

同时该研究还发现, 左心室射血分数（EF）≤35%的病人组其病死率较EF>0.35组显著下降。

此外, 将年龄>70岁及纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为III级或IV级患者为两组, 分别予以ICD及单用抗心律失常药物治疗对比发现，ICD组的病死率显著低于接受常规抗心律失常治疗组。

室性早搏的风险评估和处理Document number : NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT室性早搏的风险评估和处理L S2J室性早搏（简称室早）是临床上常见的心律失常，其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患者的临床预后各不相同，正确的临床处理有赖于对室性早搏的危险性评估。

以下简要简绍几种室性早搏的风险评估。

1 Lown氏分级1971年由L”n提出，该分级法是针对心肌梗死，患者伴发室早的危险评估。

HI级以下：轻度室早；艮111级：室早危险度高，有看较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗CL<mi氏分级简明施要，为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导，但随着临床研究的深入, 亦认识到Lwn氏分级的局限，首先Lown氏分级未结合临床情况判断预后，而有无器质性心脏病对室早患者的预后是至关重要的；2.考虑基础电生理机制，而折返激动，后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同；3•过分夸大了R on T 室早的危险性；所以，不应把Lown氏分级推广至AMI以外的情况, 特别是无器质性心脏病个体。

2 Schamaroth室早的分类根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图°3室早指数室性早搏指数（PI）是指室性早搏的朕律间期与前次心律QT间期的比值，其计算公式如下：室性早搏指数（PI）=RR'（联律间期）ST间期，室性早搏指数与室速和室颤的发生密切相关，当PI< ：容易引发室速或室颤，而PI> :相对安全，而同一患者同次或不同次心'电图记录中，室性早搏指数可能不同，可从室性早搏的联律间期判断室性早搏的风险，室早的联律间期100ms,室早指数；室早的联律间期350ms,室早指数，该次室早诱发了室颐。

4心室的易颤指数有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数，该指数=RR' XQT/RR,易顫指数〉的室早易引发室败易颐指数为的室早易引发室速。

室性早搏诊治需把握的三个关键问题频繁的室性早搏（PVC）可能导致可逆的心肌病，也可能是存在结构性心脏病的标志。

当患者存在频繁PVC时，要考虑上述两种情况；需要量化PVC负担和主要PVC形态。

这就需要进行12导联48小时Holter监测。

此外还需要超声评估左心室功能和大小。

以下三个问题有助于指导频繁PVC的治疗：1.是否有潜在的结构性心脏病？首先要解决潜在的心脏疾病，因为PVC可能是不良预后的标志。

2.有左心室功能障碍或扩大的证据吗？如果存在左心室功能障碍或扩大，应通过药物或消融抑制PVC。

高PVC负担（>24%）强烈预示存在PVC相关的心肌病，但PVC负担可能仅有10%或更低。

当疑诊PVC相关的心肌病时，我会首选消融治疗。

特别是单灶性PVC，消融比药物治疗更有效。

对于结构性心脏病患者，频繁的PVC可能导致左心室功能进一步恶化，通过成功的消融治疗可以终止PVC。

心脏MRI在确定病灶数量和位置方面非常有用，可以帮助我们评估PVC消融后左心室功能恢复的概率。

心脏MRI还可以帮助识别PVC的起源，以引导导管消融。

在没有主要PVC病灶，特别是多形态PVC最好给予药物治疗。

3.患者有症状吗？如果患者有症状，在排除可避免的触发因素后还应该抑制PVC的发生。

一般来说，我不会限定不考虑消融治疗的PVC负担下限值；但要记住，由于无法确定PVC起源以进行充分的标测，极低的PVC负担可能导致消融失败。

PVC 负担＞5%通常足够进行精确标测了。

如果首选药物治疗，无结构性心脏病的患者最初可给予β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，随后可给予给予抗心律失常药物（如IC类）；存在结构性心脏病的患者，可给予β受体阻滞剂索他洛尔或首选胺碘酮治疗。

对于无症状、频繁发生PVC且左心室功能正常的患者，何为最佳治疗方法仍存在争议。

如果决定进行系列Holter和超声心动图监测，必需确保患者不失访，因为这些患者由于没有症状依从性可能更差，更容易患心肌病。

室性早搏诱发影响及诱发疾病一、什么是室性早搏？起源于希氏束部位以下、无保护机制的期前搏动，称为室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）等。

室性早搏可对心脏、脑、肾脏、胃肠道等器官的血供发生障碍，但其程度较心动过速为轻。

室性早搏引起心排血量降低的因素是室性早搏发生于心室快速充盈期之前，心搏出量下降，室性早搏引起心室先后除极与收缩，使双侧心室本能保持的同步收缩变成非同性，心排血量下降。

1. 对冠状循环影响。

偶发室性早搏可使冠状动脉血流量下降12％，频发室性早搏可降低25％，对严重冠状动脉狭窄的患者，可诱发心绞痛或出现无痛性心肌缺血性心电图改变。

2. 对脑循环影响。

频发室性早搏可使脑血量下降12％—25％，有脑血管硬化的患者，可因脑血流量减少而出现头晕等症状。

3、对肾循环影响。

频发室性早搏可使肾血流量下降10％左右。

心电图可以判断室性早搏是良性还是恶性，必须结合临床进行判断，遇到困难者，利用动态心电图协作诊断。

二、需要关注的恶性室性早搏恶性（器质性、病理性）室性早搏是指发生于器质性心脏病基础上的、复杂、高级别或RonT现象、具有危险性的室性早搏，有诱发室性心动过速或心室颤动的危险性。

1. 高级别室性早搏。

室性早搏分级法，用于评价室性早搏的预后及确定抗心律失常药物的效果，以后经过不断改进和完善，形成Lown室性早搏分级法。

2. 急性冠状动脉闭塞性室性早搏。

冠状动脉闭塞即刻发生的室性早搏，称为冠状动脉闭塞性室性早搏。

临床上急性心肌缺血患者室性早搏的发生率很高，引发室性心动过速和心室颤动的例子多见。

冠状动脉闭塞性室性早搏的发生机制与心肌细胞缺血、代谢异常、触发活动、折返、损伤电流、心室颤动阈值降低、自主神经活动异常等因素相互作用有关。

（1）急性损伤型ST段抬高时室性早搏阻塞某一支冠状动脉可立即引起缺血性ST-T改变。

《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》要点室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。

室性心律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。

室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死（SCD）。

在许多基础心脏疾病患者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为患者最早或唯一的临床表现。

由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，治疗策略需根据患者的具体情况确定。

1 室早1.1 定义和流行病学特征室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。

在普通人群中，其发病率为1％～4％。

1.2 病因和机制任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。

不良生活方式如精神紧张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早。

各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因。

其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。

1.3 临床表现室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。

1.4 诊断、预后评估和危险分层室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等。

超声心动图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等，这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。

偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。

1.5 室早诱导性心肌病因频发室早导致心脏扩大、心功能下降，且室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早诱导性心肌病。

对于此类患者应积极推荐导管消融根除室早。

2022 ESC室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南要点（全文）8月26 H ,在2022年欧洲心脏病学会（ESC ）年会上，ESC颁布了《2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南》，全文在线发表于《欧洲心脏杂志》。

新版指南对诊断和管理部分进行了全面更新，以促进其在日常临床决策中使用。

在诊断方面，新版指南增加了药物激发试验、基因检测以及原发性心电疾病先证者和亲属的系统检查等相关建议。

新版指南为5种常见的临床情况提供了综合流程图和建议，用于没有已知心脏病的室性心律失常患者首次就诊时的诊断评估。

新版指南提出了优化的植入式心律转复除颤器（ICD ）实用建议，以管理经常发生广泛复杂性室性心动过速和电风暴的患者。

心肺复苏术和AED亟待普及全球范围内，每年有多达600万人发生心脏骤停，其中幸存者不到10%。

如何预测和预防心脏骤停仍然需要大量研究，而生存的直接获益将来自公众。

指南建议在商场、体院场馆和火车站等公共场所配备更多的自动体外除颤器（AED ）,同时在学校和社区等进行基本生命支持的培训对于提高院外心脏骤停患者的生存率至关重要。

指南工作组主席、丹麦哥本哈根大学医院Jacob Tfelt-Hansen教授表示, 公众是我们对抗社区心源性猝死的主要盟友，每个人，包括学童，都应该学习如何进行心月市复苏（CPR ）和使用AED ,以挽救更多生命。

对于院外心脏骤停（OHCA ）,建议旁观者立即进行心肺复苏（I \冠状动脉疾病在西方，75%-80%的心脏性猝死是由冠状动脉疾病弓I起的。

可以通过养成有助于心脏健康的生活习惯来降低猝死风险，例如不吸烟、营养饮食、减重、锻炼以及减轻压力，这些措施有助于避免冠脉中的斑块积聚和血栓形成。

对于心梗患者,血运重建可以开通阻塞冠脉，降低室性心律失常和心脏性猝死风险，还有助于通过恢复心肌的正常血供来保持心脏功能。

在通过经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CAGB ）实现血运重建后，与心脏性猝死发生相关的最重要因素是左心室的剩余功能。

室性早搏的分类及治疗室性早搏也叫室性期前收缩，简称室早，它是临床上最常见的一种心律失常。

一般按室性早搏的发作频率可将其分为5个级别，即1级室早至5级室早。

1级室早是指偶发室早，即患者每分钟出现室早的次数在2次以内(含2次)，或每小时出现室早的次数在30次以内(含30次)；2级室早是指频发室早，即患者每分钟出现室早的次数在2次以上，或每小时出现室早的次数在30次以上；3级室早是指多源性室早，即患者在同一导联上出现了不同形态的室早：4级室早又可分为4a级室早(两个室早连发)和4b级室早(室早连续发作3次或3次以上，又叫室性心动过速)：5级室早是指过早出现的R波落在T波上(R-ON-T)的室早。

3级以上的室早统称为复杂性室早。

临床研究表明，引起室早的原因比较复杂，但不论是由器质性病变还是功能性病变所导致的室早，其数量与级别都有较大的波动和交叉，并非完全一致或始终如一。

一般来说，级别越高的室早，对诊断患者的此类病情越有意义，尤其是在过去完全依靠常规心电图来诊断心律失常的年代更是如此。

随着24小时动态心电图(Holter)监测在临床上的应用，室早的检出率大大地提高了。

其实正常人偶尔也会出现室早，只是无需治疗而已。

目前，临床上多从预后和治疗的角度将室早进一步分为良性室早、有预后意义的室早和恶性室早三种类型：1．良性室早：该型室早不是由器质性心脏病导致的，多数该症患者无明显的不适症状。

有些该症患者只是在精神紧张或恐惧时才会出现室早，一般不需要用药治疗，预后也比较好。

但有明显症状的该症患者应在医生的指导下适当地用药治疗。

临床上常用的治疗该型室早的药物有β受体阻滞剂，如倍他乐克、心得安、阿替洛尔等，此外还有慢心律(美西律)、莫雷西嗪、心律平(普洛帕酮)及一些中药制剂。

由于良性室早的发生与患者植物神经系统的张力失衡有关，所以该型室早患者在平时还应注意保持良好的心态，避免过度劳累，同时还要戒烟酒，不饮用浓茶和咖啡。

2．有预后意义的室早：该型室早是由器质性心脏病导致的。

早搏的治疗和疾病管理，最新基层诊疗指南这样说！过早搏动（简称早搏），又称期前收缩，是指在规则的心脏节律的基础上，异位起搏点发放冲动而提前发生的心脏搏动。

分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏。

《早搏基层诊疗指南（2019年）》从诊断、疾病评估、转诊、治疗及疾病管理等角度解析了室性早搏、房性早搏及交界性早搏。

室性早搏的治疗（一）治疗原则1. 有器质性心脏病者，首先评估心脏性猝死的风险。

对合并器质性心脏病，包括急性冠脉综合征和心功能不全者，需明确此类患者的预后与室性早搏并无明确关系，但与基础疾病的严重程度及处理是否得当直接相关。

首要处理是按照相关指南和规范对基础心脏病进行标准治疗。

如未诱发其他严重心律失常，不建议常规应用抗心律失常药物。

如室性早搏可诱发室性心动过速或心室颤动，可按室性心动过速和心室颤动处理。

2.合并有贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进者，应积极治疗原发基础疾病。

3.无器质性心脏病的室性早搏，通常无需药物治疗。

首先进行精神心理评估，详细告知室性早搏的良性特征，帮助患者打消顾虑，减轻心理压力，有助于症状缓解。

可利用动态心电图让患者明白症状与室性早搏之间是否相关，避免饮用浓茶、咖啡等，保证睡眠，调整心态。

经反复解释并告知室性早搏的良性特征后，患者临床症状仍不缓解，对精神紧张和焦虑的患者可使用抗焦虑药物，疗效不佳时可转诊临床心理科门诊。

（二）导管消融治疗经保守治疗症状仍明显，并经临床心理科会诊，症状不是由对室性早搏的顾虑导致焦虑所致，或有左心室扩大或收缩功能下降的患者，经慎重评估后可建议导管消融，但适应证应严格掌握。

2016年《室性心律失常中国专家共识》推荐，室性早搏患者的诊治流程见图3。

室性早搏的疾病管理（一）随访与评估1.对于无器质性心脏病的患者，可加强健康教育、进行心理评估，对症干预。

2.对于有器质性心脏病的患者，应定期随访评估，一般可每6个月检查1次。

检查内容应包括：（1）心电图：治疗后室性早搏增多，或出现多形性室性早搏，应建议转诊。

临床上对室性早搏的认识和治疗经验何乐;李国庆【摘要】室性早搏是最常见的心律失常之一，其临床表现多变，依据自身形态特点、发作频率等，可表现为单纯的无症状室性早搏到左心功能障碍，甚至出现充血性心力衰竭。

目前临床上对于室性早搏的认识及治疗尚缺乏普遍共识，其治疗方案选择更多的基于临床表现。

对于室性早搏发生频率高，症状较重，或怀疑可能导致心肌病的患者，射频消融术是最有效的选择，成功率可达80%~85％，多病例在成功消融后可明显改善左室功能。

%Premature ventricular complexes are one of the most common arrhythmia. The clinical presentation may range from asymptomatic to left ventricular dysfunction, even with congestive heart failure due to their morphological characteristics, seizure frequency, etc. Current understanding of premature ventricular complexes and therapy is still a lack of consensus, the decision of treatment based on clinical presentation. Radiofrequency ablation has been seen as an effective option for the treatment of frequent PVCs or thus with suspicion of PVC-mediated cardiomyopathy. The clinical experience show that PVCs ablation has been successful in 80%-85% of cases, and multiple cases can obviously improve left ventricular function after successful ablation.【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2014(000)020【总页数】4页(P20-23)【关键词】室性早搏;心肌病;射频消融【作者】何乐;李国庆【作者单位】新疆医科大学，新疆乌鲁木齐830001;新疆维吾尔自治区人民医院心内科，新疆乌鲁木齐830000【正文语种】中文【中图分类】R541.7室性早搏（premature ventricular complexes，PVCs）是临床上非常常见的一种心律失常，用连续7d动态心电图对一般人群进行筛查，70%～75%受检者都能记录到室性早搏早[1]。