无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常

室性心律失常诊疗指南临床表现】1.可有心悸，脉搏脱漏等2.听诊心律不齐3.各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4.电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5.正常人，心室内假腱索等辅助检查】1.心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查诊断】1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。

2.配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3.完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5.室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。

6.室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。

治疗】1.纠正一过性可逆诱因，如电解质混乱，缺氧，药物中毒等。

2.无器质性心脏病，不必利用抗心律变态药物；减轻患者焦虑与不安；需要时可用β受体阻滞剂。

3.急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并不是引发致命性室性心律变态先兆，不主张利用利多卡因，除非引发血液动力学混乱，不然不必急于处理。

急性心肌梗死合并室性早搏，初期利用β受体阻滞剂。

若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，侧重改良血流动力学障碍。

4.慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。

室性心动过速临床表现】1.可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2.第同心专心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与XXX专心音纷歧致3.各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4.电解质混乱，代谢障碍，药物中毒等5.遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等6.少少数未发觉病因，称为特发性室速辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.心电生理检查4.病因及诱因检查诊断与鉴别】1.3个或3个以上的室性早搏连续出现2.QRS波群形态异常，时限大于0.12s。

室性心动过速的诊断和治疗室速常发生于各种器质性心脏病患者。

最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。

其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。

室速偶可发生在无器质性心脏病者。

室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。

非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状(图3-3-24)。

持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。

临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

【诊断要点】1.听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。

如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。

当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。

2.室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。

室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。

按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。

QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速(图3-3-25)。

3.下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

【治疗要点】1.首先判断血流动力学状态。

室性心律失常患者临床护理要点室性心律失常指起源于心室的心律失常，包括室性期前收缩（室早）、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）等。

（一）室性期前收缩室性期前收缩（ventricular extrasystole）指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极，为最常见的心律失常之一。

【常见病因】1.自主神经功能因素此系室性期前收缩最常见的原因之一。

当自主神经功能失调时，不论是迷走神经兴奋，还是交感神经兴奋，均可使心肌的快、慢纤维的兴奋性失去均衡可使不应期和传导速度发生改变，引发折返性室性期前收缩。

2.器质性心脏病（1）心肌炎：室性期前收缩发生率为34.3%～81.3%（2）扩张性心肌病：室性心律失常的发生率高达83%～100%，尤其是当EF低于0.40时易诱发室性心律失常。

（3）急性心肌梗死；以起病最初数小时发生率最高。

急性心肌梗死在监护期中室性期前收缩的检出率为63.2%。

R-on-T型室性期前收缩是诱发快速性室性心动过速及心室颤动的“先兆”。

（4）高血压左心室肥厚；在无心功能不全时，室性期前收缩和短阵室性心动过速的发生率为2%～10%；如有心功能不全，发生率可明显增高。

（5）甲状腺功能亢进性心脏病：室性心律失常的发生率约为14%，以室性期前收缩多见。

（6）心力衰竭：常合并各种心律失常以室性心律失常最多见。

3.电解质平衡失调低血钾、低血镁。

4.抗心律失常药可致心律失常最常见的是洋地黄。

室性期前收缩在洋地黄中毒性心律失常中最多见，亦最早出现，发生率为50%～60%。

可呈频发、二联律、三联律多源性等心房颤动伴室性期前收缩二联律、三联律是洋地黄中毒的特征性表现；双向性室性期前收缩亦是洋地黄中毒的特征。

多源性或多形性室性期前收缩的出现常提示为重度洋地黄中毒。

【临床表现】1.症状室性期前收缩最常见的症状是心悸、心脏“停搏”感，也有无症状者。

可有胸闷心前区不适、头晕、乏力，摸脉有间歇。

浅谈室性早搏的诊治室性早搏(室早)是一种常见的心律失常,既多见于各种器质性心脏病患者:如缺血性心脏病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等。

亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动的正常人。

临床表现从无症状、有脉搏停顿感、心悸、胸闷到触发恶性心律失常时的晕厥。

功能性室早,亦称良性室性早搏,多在健康人身上发生,一般无症状或仅有轻微症状,也无严重后果。

多起源于右室[1]。

器质性室早,亦称为病理性室早,出现在各种器质性心脏病患者身上,有血液动力学改变,甚至可发生室速或室颤,引起猝死等严重后果,这种室早多起源于左室,病理意义较大。

心电图及动态心电图可以检出各种心律失常。

室性早搏的心电图诊断要点[2]:①提前发生的宽大畸形QRS波,其前无与QRS波相关P波。

②QRS时间≥0.12s。

③大多数联律间期固定。

④在规律的窦律下,代偿间歇大多数呈完全性。

⑤ST-T呈继发性改变。

1 室早的危险度分级Lown于1971年提出对急性心肌梗死时出现的室早进行了危险度分级,将室早分级为5级。

0级:无室性早搏;Ⅰ级:偶发、单个出现室性早搏<30个/h;2极:频发、单个出现室性早搏≥720次/24h或≥30个/h;3级:多源、多形性室性早搏;4A级:连发成对的室性早搏;4B级:室性早搏连续3个以上;5级:RonT现象室性早搏。

认为Ⅱ级以上的室早有触发心室颤动的潜在危险。

但Lown氏分级未结合临床情况判断预后,也未考虑基础电生理机制:折返激动、后除极与异位自律性增强所致的预后也不相同。

Bigger于1991年结合基础心脏病及左心室功能情况与室性心律失常可能造成的结果,对室性心律失常进行了分类,分为良性、潜在恶性和恶性心律失常。

良性室性心律失常指无危险因素或引起猝死危险性低(<5%),约占室性心律失常的30%;潜在恶性室性心律失常约占室性心律失常的65%,可明显增加死亡危险,约15%病例可引起恶性心律失常或猝死。

室性早搏分级与危险分层室性早搏是一种常见的心律失常，各种心脏病患者均可发生，但无任何器质性心脏病的健康人接受Holter检查时都能发现室性早搏。

据临床调查资料显示，约有15%的新生儿，33%的青年人和66%的成年人存在室性早搏。

对有器质性心脏病的患者，室性早搏可能发展为室速或室颤，特别是对于长QT综合征、洋地黄药物中毒及心肌梗死和扩张型心肌病等患者来说，室性早搏无疑是危险因素之一。

因此对室性早搏进行分级与危险分层具有重要的临床意义。

一、室性早搏Lown[laun劳恩]分级1971年由Lown提出，由于Lown分级法对室性早搏的分类与危险分层主要依据冠心病监护病房中心肌梗死和严重不稳定型心绞痛的心电监护资料，未包括普通人群自律性增强的室性早搏，因此该分级法只适用于心肌梗死患者伴发室性早搏的危险分层。

3级以下：一般性室性心律失常，≥3级：室性早搏危险度高，有着较高的预警意义，并应进行适当的干预性治疗。

室性早搏的Lown分级二、Myerburg[迈尔伯格]分级室性早搏的危险分层很大程度上取决于有无器质性心脏病和血流动力学障碍，尽量明确引起室性早搏的原因，再对室性早搏进行正确的危险分层，根据室早的频率和形态提出三、室性早搏Schamaroth[斯卡马洛斯]分类四、室早指数：室早危险分层的指标 1968年， Buechner[比克纳]提出定义：室早指数（Prematurity index,PI ）是指早搏的联律间期与前次心律QT 间期的比值。

公式：室早指数（PI ） = RR ´（联律间期）/QT 间期。

PI ＜0.85：容易引发室速或室颤；>0.85：相对安全 判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关五、心室的易颤指数（易损指数）有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数该指数= QT ×前一心动周期（RR ）/RR ´（联律间期）判定：易颤指数＞1.4的室早易引发室颤。

室性期前收缩的临床分析室性期前收缩是最常见的室性心律失常，可发生于各种年龄的健康人，也可见于各种器质性心脏病患者。

目前认为，只要无器质性心脏病，无论其室性期前收缩的频度及复杂性如何，大多情况下预后良好，通常不需使用抗心律失常药物治疗。

相反，器质性心脏病患者出现室性期前收缩，尤其是冠心病心肌梗死后的室性期前收缩，应引起足够的重视，因为在这些器质性心脏病基础上出现的室性期前收缩有可能发展为室性心动过速、室性扑动及室颤。

判断室性期前收缩起源部位具有重要临床意义，室性期前收缩定位诊断对保护心功能及改善其生活质量有重要意义。

室性期前收缩不仅发生于心脏病患者，也可见于其他系统的疾患和各种年龄的健康人。

诊断不难，欲判断其为功能性或器质性颇不易。

资料与方法选择静息常规12导联心电图诊断为室性期前收缩者157例为分析对象，共分4组。

①第1组：累及左室为主的心脏病。

包括高血压心脏病、冠心病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣疾病等48例；②第2组：累及右室为主的心脏病，包括慢性肺心病、单纯二尖瓣狭窄等共9例；③累及左右两心室的心脏病，包括风湿性联合瓣膜病变、心肌炎、贫血、甲亢性心脏病等124例；④第4组：无器质性心脏病，经常规体检、化验及X线检查未发现心血管异常和影响心脏的其他情况，共33例。

部分患者做了血沉、抗“O”、血脂和眼底检查均属正常。

根据以下几方面进行分析：①室性期前收缩以外基本心电图表现：凡有心律失常(心房扑动、心房颤动、结性心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞)，心房病变(心房肥大，房内阻滞)，QRS综合波异常(低电压、心室肥厚)，ST-T改变者，均为异常。

②室性期前收缩的来源的定位：分析期前收缩来源是左室或右室或左右双室。

③测定每分钟室性期前收缩的频率。

④观察室性期前收缩后心动同期的T波改变：凡有倒置、降低或增高者，均为有改变。

结果有器质性心脏病的3组共124例，其中室性期前收缩以外，基本心电图正常者16例(12.9%)，异常者108例(87.1%)。

心律失常分级标准5级
心律失常分级标准通常是根据心律失常的严重程度和对心脏功
能的影响来进行分类。

一般来说，心律失常的分级标准可以分为五级，具体如下：
1. 一级，无症状的心律失常，例如早搏、期前收缩等，不会对
心脏功能产生明显影响，通常不需要特殊治疗。

2. 二级，轻度症状的心律失常，可能出现心悸、胸闷等不适感，但不会对心脏功能造成严重影响，可能需要药物治疗或其他非侵入
性治疗。

3. 三级，中度症状的心律失常，可能出现心绞痛、晕厥等症状，对心脏功能有一定影响，可能需要药物治疗或侵入性治疗。

4. 四级，重度症状的心律失常，可能出现心力衰竭、心绞痛加
重等严重症状，对心脏功能有明显影响，通常需要积极的药物治疗、介入治疗或手术治疗。

5. 五级，危及生命的心律失常，例如室颤等，可能导致猝死，
需要紧急处理，包括心肺复苏、电复律等急救措施。

这些分级标准可以帮助医生对心律失常进行评估和治疗，以便采取合适的措施来保护患者的心脏健康。

在实际应用中，医生会根据患者的具体症状、心电图结果和心脏功能情况来确定心律失常的分级，并制定个性化的治疗方案。

希望这些信息能够帮助你更好地了解心律失常的分级标准。

无器质性心脏病患者室性心律失常与心率变异性的相关性研究肖玉娟;杨勇海;计占方;闻捷【期刊名称】《现代中西医结合杂志》【年(卷),期】2004(013)011【摘要】目的探讨自主神经系统在室性心律失常发生中的作用及三角指数(TI)、PNN50对评估室性心律失常的价值.方法在HOLTER检查患者中随机选出无器质性心脏病、无室性心律失常者(N)组,有器质性心脏病(冠心病、心衰)、室性心律失常者(HP)组,无器质性心脏室性心律失常者(NHP)组,对它们进行心率变异性的相关指标的横向、纵向比较.结果 HRV各项时域指标的比较,HP组较NHP组、N组均低,NHP组较N组均低.A～C组与D～F组中,TI和PNN50均逐渐升高.结论迷走神经张力降低在室性心律失常的发生中起重要作用,TI和PNN50对室性心律失常发生程度的判断具有一定预测价值.【总页数】2页(P1461-1462)【作者】肖玉娟;杨勇海;计占方;闻捷【作者单位】内蒙古包头市二O二医院,内蒙古,包头,014035;内蒙古包头市二O 二医院,内蒙古,包头,014035;内蒙古包头市二O二医院,内蒙古,包头,014035;内蒙古包头市二O二医院,内蒙古,包头,014035【正文语种】中文【中图分类】R541【相关文献】1.无器质性心脏病患者QT离散度与室性心律失常的关系 [J], 陈开红;黄国勇;方勇;李卫国2.无器质性心脏病室性心律失常与心率变异性的相关性研究 [J], 唐继志;方永生;李忠杰;孙华群3.无器质性心脏病室性期前收缩与心率变异性 [J], 唐继志;方永生;李忠杰;孙华群4.无器质性心脏病患者QT离散度与室性心律失常的关系 [J], 田浴兴5.无器质性心脏病室性心律失常患者的心率变异性分析 [J], 尹德录;刘志华;蒋文平因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

室性早搏需要药物治疗室性心律失常在临床上非常常见，很多患者会来医院求治。

然而，并非所有的室性心律失常都需要药物治疗。

临床上对于室性心律失常（特别是室性早搏）过度治疗的情况较为突出。

本文将2014年欧洲心律协会等学术机构联合颁布的室性心律失常专家共识的要点汇总如下，并对其进行简要解析，供大家参考。

1. 对于所有室性心律失常患者应进行12导联心电图与超声心动图检查，以评估是否存在包括遗传性或获得性心肌病变在内的心脏基础疾患。

——虽然目前拥有更多的先进检查设备，但心电图与心脏超声仍然是性价比最佳的检查方法，可为心律失常的诊断、评估与病因分析提供大量有价值的信息；2. 对于部分患者，特别是表现为持续性心律失常者，可考虑进行磁共振、负荷心肌灌注显像或超声心动图检查，以明确是否存在结构性心脏疾患。

——与非持续性室性心律失常患者相比，持续性室性心律失常患者中存在器质性心脏病的可能性更大。

由于是否存在器质性心脏病可直接影响到持续性心律失常的治疗原则，因此有必要对此部分患者进行更为深入的辅助检查；3. 若患者的临床表现或心律失常类型提示冠心病时，应进行心肌缺血方面的检查。

——对于大多数患者而言，心脏事件的风险常由基础心脏疾患所致，而非心律失常本身。

因此，对于存在明显器质性心脏病者应首先针对病因进行治疗。

对于伴有冠心病的室性心律失常患者也同样如此，首先应针对心肌缺血进行治疗，以降低心律失常的频度与不良事件风险。

此外，缺血性心脏病基础上所发生的室性心律失常与其他病因的心律失常的治疗原则有所不同，因此明确室性心律失常患者是否存在心肌缺血对于制定合理的治疗方案非常重要；4. 若暂不能明确宽QRS心律失常的性质，制定治疗方案时应兼顾室性心律失常与室上性心律失常。

——虽然室性心律失常多表现为宽QRS，但部分室上性心律失常也可有此表现，因此不能仅将QRS形态作为区分室性或室上性心律失常的依据。

对于暂时不能准确判定心律失常起源者，应选用对于室上性和室性心律失常均有治疗作用的药物；5. 若无器质性心脏病的证据且排除遗传性心律失常，无症状的偶发性室性早搏、二联律或三联律应被视为正常变异。

最新：抗心律失常药物临床应用中国专家共识（2023）抗心律失常药是一类用于治疗心脏节律紊乱的药物。

抗心律失常药物是治疗心律失常治疗的基本手段。

治疗原则一、明确心律失常的治疗目的治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视药物的安全性。

对危及生命的心律失常，治疗的主要目的则是控制心律失常。

二、兼顾基础心脏疾病的治疗除危及生命的心律失常外,多数情况下，S5出心脏病、心功能或心肌缺血是决定预后的因素。

心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性；着重考虑可改善预后的综合治疗措施，如房颤时的抗凝治疗等。

三、正确选择抗心律失常药物当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。

对于急性及血流动力学不稳定的心律失常，重点考虑药物的有效性，尽快终止或改善心律失常，必要时联合电复律；慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性。

避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。

四、协调药物治疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器（ICD）放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等。

无法或不能接受非药物治疗者，应根据疾病和药物的特点，使用有效且安全的药物。

治疗原则和治疗建议1、室上性快速心律失常（一）窦速寻找诱因，无症状者一般无需治疗。

【治疗建议】评估和治疗可逆性病因和诱因（推荐级别：适合）纠正诱因或病因后仍有症状：β受体阻滞剂或伊伐布雷定，单药效果不佳时可两者联合（推荐级别：适合）不适当窦性心动过速或窦房结折返性心动过速、药物无效：可考虑导管消融（推荐级别：倾向于使用）不合并HFrEF:维拉帕米或地尔硫草（推荐级别：不确定）（二）房早、短阵房速无症状不需治疗。