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家庭医学2016.10(下)室性心动过速是起源于希氏束分叉处以下的35个以上宽大畸形QRS 波组成的心动过速。
其中加速性心室自主律(有时以心室率＞100次/分为界)一般认为是良性的，多数无症状或症状轻微，可以不予治疗。
但心室率≤100次/分的非持续或持续的(＞30秒或需急救措施的)室性心动过速会造成严重后果，需要认真对待。
在对非持续性室性心动过速（NSVT ）的定义上，2014年欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会（EHRA/HRS/APHRS ）“室性心律失常专家共识”（以下简称“共识”）仍与2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC ）“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”（以下简称“2006版指南”）保持一致：将频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动称为NSVT 。
从整个篇幅来看，2006版指南并未对NSVT 进行重点论述。
认识到NSVT 的临床普遍性，共识用较大篇幅对NSVT 出现时患者的猝死风险、评估方法和治疗建议进行了详述，并以图表的形式呈现，体现了该共识的实用性。
对NSVT 患者，共识列出常用的标准评估项目和进一步评估项目，并给出每种检查适用的目标人群（表）。
标准评估项目包括病史采集、体格检查、12导联心电图检查、超声心动图和实验室检查。
如果这些检查不足以明确病因，可进一步行运动试验、冠脉造影、心脏MRI 、基因检测和电生理检查。
上述检查评估的目的是判断NSVT 患者是否合并器质性心脏病，因为NSVT 的预后与基础心脏病相关，治疗原则也是治疗基础疾病较治疗心律失常更重要。
室性心律失常的临床评估表对NSVT 患者的评估阴文/唐闽主任医师北京阜外医院室性心律失常专家共识解读12. All Rights Reserved.家庭医学2016.10(下)Family Medicine 鉴于NSVT 的预后与基础心脏病密切相关，共识将NSVT 分为心脏结构正常合并NSVT 和心脏结构异常合并NSVT 。
室性心律失常诊疗指南临床表现】1.可有心悸，脉搏脱漏等2.听诊心律不齐3.各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4.电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5.正常人，心室内假腱索等辅助检查】1.心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查诊断】1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。
2.配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3.完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5.室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。
6.室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。
治疗】1.纠正一过性可逆诱因，如电解质混乱，缺氧，药物中毒等。
2.无器质性心脏病，不必利用抗心律变态药物；减轻患者焦虑与不安；需要时可用β受体阻滞剂。
3.急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并不是引发致命性室性心律变态先兆，不主张利用利多卡因，除非引发血液动力学混乱，不然不必急于处理。
急性心肌梗死合并室性早搏，初期利用β受体阻滞剂。
若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，侧重改良血流动力学障碍。
4.慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。
室性心动过速临床表现】1.可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2.第同心专心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与XXX专心音纷歧致3.各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4.电解质混乱，代谢障碍，药物中毒等5.遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等6.少少数未发觉病因，称为特发性室速辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.心电生理检查4.病因及诱因检查诊断与鉴别】1.3个或3个以上的室性早搏连续出现2.QRS波群形态异常，时限大于0.12s。
室性心律失常患者临床护理要点室性心律失常指起源于心室的心律失常，包括室性期前收缩（室早）、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）等。
（一）室性期前收缩室性期前收缩（ventricular extrasystole）指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极，为最常见的心律失常之一。
【常见病因】1.自主神经功能因素此系室性期前收缩最常见的原因之一。
当自主神经功能失调时，不论是迷走神经兴奋，还是交感神经兴奋，均可使心肌的快、慢纤维的兴奋性失去均衡可使不应期和传导速度发生改变，引发折返性室性期前收缩。
2.器质性心脏病（1）心肌炎：室性期前收缩发生率为34.3%～81.3%（2）扩张性心肌病：室性心律失常的发生率高达83%～100%，尤其是当EF低于0.40时易诱发室性心律失常。
（3）急性心肌梗死；以起病最初数小时发生率最高。
急性心肌梗死在监护期中室性期前收缩的检出率为63.2%。
R-on-T型室性期前收缩是诱发快速性室性心动过速及心室颤动的“先兆”。
（4）高血压左心室肥厚；在无心功能不全时，室性期前收缩和短阵室性心动过速的发生率为2%～10%；如有心功能不全，发生率可明显增高。
（5）甲状腺功能亢进性心脏病：室性心律失常的发生率约为14%，以室性期前收缩多见。
（6）心力衰竭：常合并各种心律失常以室性心律失常最多见。
3.电解质平衡失调低血钾、低血镁。
4.抗心律失常药可致心律失常最常见的是洋地黄。
室性期前收缩在洋地黄中毒性心律失常中最多见，亦最早出现，发生率为50%～60%。
可呈频发、二联律、三联律多源性等心房颤动伴室性期前收缩二联律、三联律是洋地黄中毒的特征性表现；双向性室性期前收缩亦是洋地黄中毒的特征。
多源性或多形性室性期前收缩的出现常提示为重度洋地黄中毒。
【临床表现】1.症状室性期前收缩最常见的症状是心悸、心脏“停搏”感，也有无症状者。
可有胸闷心前区不适、头晕、乏力，摸脉有间歇。
第五节室性心律失常一、室性期前收缩室性期前收缩(premature ventricular beats)，这是一种最常见的心律失常。
【病因】正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。
正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。
心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。
洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。
电解质紊乱（低钾、低镁等）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性期前收缩。
室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。
【临床表现】室性期前收缩常无与之直接相关的症状；每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。
患者可感列心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。
听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。
桡动脉搏动减弱或消失。
颈静脉可见正常或巨大的a波。
【心电图检查】心电图的特征如下：1.提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。
2.室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。
3.室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。
如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。
4.室性期前收缩的类型室性期前收缩可孤立或规律出现。
二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。
连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。
连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。
同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩(图3-3-21)。
5.室性并行心律(ventricular parasystole) 心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。
其心电图表现为：①异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；②长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数；③当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间(图3-3-22)。
【治疗】首先应对患者室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变作全面的了解；然后，根据不同的临床状况决定是否给予治疗，采取何种方法治疗以及确定治疗的终点。
（一）无器质性心脏病室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗。
如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。
应特别注意对患者作好耐心解释，说明这种情况的良性预后，减轻患者焦虑与不安。
避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。
药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予β受体阻滞剂。
（二）急性心肌缺血在急性心肌梗死发病开始的24小时内，患者有很高的原发性心室颤动的发生率。
过去认为，急性心肌梗死发生室性期前收缩是出现致命性室性心律失常的先兆，特别是在出现以下情况时：频发性室性期前收缩（每分钟超过5次）；多源（形）性室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(R-on-T)（图 3-3-23)。
因而提出，所有患者均应预防性应用抗心律失常药物，首选药物为静注利多卡因。
近年研究发现，原发性心室颤动与室性期前收缩的发生并无必然联系。
自从开展冠心病加强监护病房处理急性心肌梗死患者后，尤其近年来成功开展溶栓或直接经皮介入干预，早期开通梗死相关血管的实现，使原发性心室颤动发生率大大下降。
目前不主张预防性应用抗心律失常药物。
若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用β受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。
急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱（低钾、低镁）。
（三）慢性心脏病变心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。
研究表明，应用IA类抗心律失常药物治疗心肌梗死后室性期前收缩，尽管药物能有效减少室性期前收缩，总死亡率和猝死的风险反而增加。
原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。
因此，应当避免应用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。
β受体阻滞剂对室性期前收缩的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。
二、室性心动过速室性心动过速(ventricular tachycardia)简称室速。
【病因】室速常发生于各种器质性心脏病患者。
最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。
其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。
室速偶可发生在无器质性心脏病者。
【临床表现】室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。
非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状(图3-3-24)。
持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。
临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。
听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。
如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。
当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
【心电图检查】室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0. 12秒； ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。
室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。
按室速发作时QRS 波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。
QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速(图3-3-25)。
室性心动过速与室上性心动过速伴有室内差异性传导的心电图表现十分相似，两者的临床意义与处理截然不同，因此应注意鉴别。
下列心电图表现支持室上性心动过速伴有室内差异性传导的诊断：①每次心动过速均由期前发生的P波开始；②P波与QRS波群相关，通常呈1∶1房室比例；③刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。
此外，心动过速在未应用药物治疗前，QRS时限超过0.20秒、宽窄不一，心律明显不规则，心率超过200次/分，应怀疑为预激综合征合并心房颤动。
下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。
【心电生理检查】心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。
若能在心动过速发作时记录到希氏束波(H)，通过分析希氏束波开始至心室波(V)开始的间期(HV间期)，有助于室上速与室速的鉴别。
室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值（因心室冲动通过希氏束-普肯耶系统逆传）。
由于导管位置不当或希氏束波被心室波掩盖，则无法测定HV间期。
心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激频率的增加，QRS 波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动过速为室速。
应用程序电刺激技术，大约95%的持续性单形性室速患者在发作间歇期能诱发出与临床相同的室速。
程序电刺激或快速起搏可终止75%的持续性单形性室速发作，其余25%的室速发作则需直流电转复。
由于电刺激技术能复制与终止持续性单形性室速，可用作射频消融治疗时标测和评价效果。
【处理】首先应决定哪些患者应给予治疗。
目前除了β受体阻滞剂、胺碘酮以外，尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率。
况且，抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。
目前对于室速的治疗，一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。
（一）终止室速发作室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。
静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。
如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。
洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。
持续性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速，但应注意有时会使心率加快，室速恶化转变为心室扑动或颤动。
（二）预防复发应努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变，例如缺血、低血压及低血钾等。
治疗充血性心力衰竭有助于减少室速发作。
窦性心动过缓或房室传导阻滞时，心室率过于缓慢，亦有利于室性心律失常的发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏。
在药物预防效果大致相同的情况下，应选择其潜在毒副反应较少者。
例如，长期应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮。
已有左室功能不全者，避免应用氟卡尼与丙吡胺。
心肌梗死后患者不宜用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪(moricizine,乙吗噻嗪)。
普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。
QT间期延长的患者优先选用IB类药物如美西律（慢心律），β受体阻滞剂也可考虑。
β受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率，其作用可能主要通过降低交感神经活性与改善心肌缺血实现。
荟萃分析结果表明，胺碘酮显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的发生率。
药物长期治疗应密切注意各种不良反应。
维拉帕米对大多数室速的预防无效，但可应用于“维拉帕米敏感性室速”患者，此类患者通常无器质性心脏病基础，QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏。
单一药物治疗无效时，可联合应用作用机制不同的药物，各自药量均可减少。
不应使用单一药物大剂量治疗，以免增加药物的不良反应。
抗心律失常药物亦可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。
