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心律失常常见类型及诊断治疗当人处于健康状况下，心脏会在一定范围的频率下进行搏动，而心率搏动的冲动来源于窦房结，并且按照一定的程序传到心房与心室。
而患者的心率失常就是患者在心脏搏动的过程中因为多种病因或者诱因导致患者的心脏冲动、频率、节律以及起源部位和传导速度等功能发生异常。
心律失常症状发生以后，需要充分的结合患者心率失常的发生类型及对对人体各器官功能的影响进行及时的诊断治疗，使患者的心率失常症状得到有效的改善，否则将会延误患者的治疗时机进一步威胁到患者的生命安全。
1心律失常常见类型分析1.1按照心律失常的发生机制分类冲动形成异常：常见的有窦性心律失常和异位心律。
窦性心律失常是指患者的心脏搏动起源于正常的心脏起搏点，即窦房结，但其节律异常，如窦性心动过速、心动过缓或者是心律不齐、窦性停搏等等。
而异位心律主要是指患者的心脏搏动不是源于正常的心脏起搏点的窦房结，而是出现了异位心脏搏动，常见的有期前收缩，阵发性的心动过速，心房扑动、心房颤动、心室扑动以及心室颤动等。
冲动传导异常：按照生理性分析包括干扰和房室分离。
按照病理性分析包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、分支阻滞以及室内阻滞。
而房室间传导途径异常主要包括预激综合征。
1.2按照速率和部位进行分类按照速率和部位进行分类主要包括快速型心律失常和慢性心律失常两大类别。
2心理失常的诊断在临床中诊断心律失常采用普通心电图，动态心电图、心电图负荷实验、心室晚电位、心脏电生理检查等多种方法。
（1）通过心电图进行诊断是临床中诊断心律失最常见的无创伤性检查技术，通过清晰准确完整的记录心电图，然后针对心电图进行分析，从而,诊断心房与心室节律是否规则，心房与心室的频率是否一致，PR期间是否处于恒定状态，同时P波与QRS 波群的形态是否正常，并且分析P 波和QRS波群的相互关系。
（2）动态心电图是一种小型的便携式心电记录仪，可以24小时记录患者的心电活动，而患者在接受心电图记录心率情况时可以不受检测地点限制，可进行正常活动和工作。
室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
那么，室速应该如何诊断和鉴别诊断呢？室速的诊断标准是什么？典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
1．症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
2．心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表现（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速如何鉴别？宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常危险分层和长期治疗一.瓣膜病、先天性心脏病：二.这类属于可矫治的心脏病并发室性心律失常时首先应考虑有外科适应证时给予手术矫治。
如未作手术或手术后并发室性心律失常时，可根据心功能情况参考心肌病的处理意见。
三.二尖瓣脱垂（MVP）可能属于比较特殊的情况，据最近观察：MVP病人在室性心律失常和临床不良事件方面和非MVP病人并无差别（N Engl J Med 1999；341：1）。
MVP合并显著二尖瓣返流者应按照瓣膜病治疗。
1.无症状的VPCs、NSVT：不治疗。
2.有症状的VPCs、NSVT：首选β—阻滞剂，如无效可考虑其它抗心律失常药，注意药物不良反应。
3.有年轻家庭成员猝死史+晕厥史，或证明晕厥与VT/VF有关者，可考虑ICD，药物治疗效果不清楚。
四.无器质性心脏病：1.多形性VT/或VF1）QT间期正常（1）儿茶酚胺性多形性VT：儿童发病，运动、情绪激动、滴注异丙肾上腺素可诱发。
治疗：β—阻滞剂。
（2）特发性多形性VT/VF：成人发病，诱发因素可为运动、或冠脉痉挛、或无明确诱因。
（3）治疗：运动或异丙肾上腺素滴注诱发：β—阻滞剂。
（4）冠痉挛有关：钙拮抗剂（或合用硝酸酯）。
（5）无诱因：猝死率高，ICD。
（6）短联律间期扭转室速变异型（或称短联律间期多形性VT）：维拉帕米显著抑制ECG上的短联律间期的VPCs和多形性VT，但不能防止猝死，故长期治疗应予ICD。
（7）Brugada综合征：猝死率高。
有效防止猝死只有ICD，胺碘酮或β—阻滞剂并未证明有保护作用。
2）QT间期延长（1）先天性QT间期延长综合征（LQTs）：平均来说，不治疗者10年病死率高达50%。
一旦确诊LQTs，不管有无症状都应治疗，因为30%—40 %的LQTs病人首发症状即为猝死。
（2）①首选足量β—阻滞剂（剂量应达到平板运动试验最快心率≤130bpm），严重窦缓或窦停＞2s者加用起搏治疗。
室速有这么多种，怎么分得清？我有好办法！医脉通导读室性心动过速是一组急危重症，是死亡率较高的疾病。
大多数室速发作时患者有临床症状（心悸、胸闷、晕厥等）才来医院就诊。
医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
作者：王浩（北京王府中西医结合医院心脏诊疗科）本文主要撰述室性心动过速的定位诊断，旨在方便临床中判别预后、加深各位临床医生对宽QRS波心动过速的认识和理解。
一、室性心动过速的分类室性心动过速主要分为加速性室性自主节律、双向性室速、扭转型室速、儿茶酚胺敏感性室速、单形性室速、束支折返性室速、特发性室速以及其他类型的室速。
二、室速定位的简要方法（一）第一种快速判别方法1.看V1导联定左右室RBBB形态的图形或者以R波为主导的图形，起源于左室LBBB形态的图形或者以Q波为主导的图形，起源于右室2.看下壁导联定上下II、III、aVF导联主波向上，位于上侧流出道II、III、aVF导联主波向下，位于下侧心尖部3.看侧壁导联I、aVL导联正向波----室间隔I、aVL导联负向波----侧壁（二）第二种快速判别方法（根据起源位置判别）1.间隔部位的室速：QRS波宽大畸形不明显，与窦性QRS 波接近。
2.特发性室速中的分支折返性室速中：起源于左前分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞左后分支传导阻滞图形；起源于左后分支的室速，心电图表现为右束支传导阻滞左前分支传导阻滞。
3.起源于心室下部：下壁导联QRS波主波向下，R导联主波向上。
4.起源于心室后壁：V1～V5导联QRS波主波向上。
5.起源于心室前壁：V1～V6导联QRS波主波向下。
6.呈左束支阻滞图形的起源于右心室：其中II、III、aVF导QRS呈Rs或qR型者，一般起源于右室流出道；II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，起源于右室下壁；起源于心尖部的，II、III、aVF导QRS呈QS或rS型，V1-V3以至V4、V5呈QS型或rS型。
心律失常诊治流程一、快速性心律失常(一)快速性室上性心律失常:1、狭义室上性心动过速（阵发性室上性心动过速）：阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）、阵发性房室结折返性心动过速。
2、广义室上性心动过速:阵发性室上性心动过速+窦性心动过速、心房颤动、心房扑动。
(二)快速性室性心律失常室性心动过速、心室扑动、心室颤动二、缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常2、房室传导阻滞：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室阻滞3、心脏骤停、室性自主心律三、心律失常对血流动力学的影响1频率：心脏代偿范围：40bpm ～150bpm心脏代偿机制障碍：＜40bpm，＞150bpm2 有无器质性心脏病3 心律失常整齐与否4 持续时间长短5 房室同步性房室同步心房辅助泵：20％～45％双室同步QRS波群宽度室内激动顺序是否正常阵发性室上性心动过速的急诊处理一、阵发性室上性心动过速的分类：（1）阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞；心率范围多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神经常可终止。
④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时也提示危重。
（3）阵发性房室结折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。
2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。
常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。
TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。
5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。
二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。
在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。
在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。
由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。
在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。
有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。
多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。
因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。
在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。
