汽车分析失效用鱼骨图共35页文档

头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
– BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图分析_用法
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而
直接原因
问题
直接原因
原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
原因 根本原因
5Why分析方法_使用注意事项
➢ 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
为什么? 直接原因
(原因/后果 关系)
CCC
C
原因x
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
根本原因
“因此” 测试
5Why分析方法_使用注意事项
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
现在
WHY
察觉（异常点、变化点等）
问题
紧急处理
WHY真因
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真 因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
5Why分析方法_案例说明
➢ 案例4：换鞋区臭味对策
次数
为什么
原因
即时的解决方案
1 换鞋区臭气醺天
鞋子太臭
把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中， 把臭气排走
2 为什么鞋子臭

所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的 。
大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了. 大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？ 工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。 经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。 如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
（嵌套式鱼骨图）
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1.问题描述 Problem definition:
2.当场控制办法 Immdiate containment:
3b.根本原因产生分析 Root Cause (5个为什么 5 Whys):
责任人 断点 状态 Resp. Breakpoint Status
区别针开了
中骨【事实】
皮坐椅上有褶皱
所以
所以
所以
所以
所以
区别针开了
枪的打点方法不好
打时身体倾斜
反手拉设备
皮坐椅上有褶皱
枪的打点方法不好
打时身体倾斜
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各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。
鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。
整理问题型
原因型
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
案例4、如何使发料更容易
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案例：7、A12立车换件准备时间过长
案例5：A12立车换件准备时间过长

改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。 人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？ 为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？ 为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？ 为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更 好？
3.经典案例（2）
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
3.经典案例（2）
地板上有一滩油
为什么地上会有油？ 一台机器漏油了 为什么机器会漏油？
衬垫非预期磨损
为什么衬垫会非预期磨损 ？
新采购的衬垫质量水平没有达到要求 采购的时候只考虑报价 为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？
为什么采购的时候只考虑报价呢？ 采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
2.5Why问题解决方式
通俗的表述：
角度——人、机、料 为什么该特定问题会发生？ 角度——方法 为什么该问题没有被检测到？ 角度——环境
为什么管理体系会允许该问题发生？
2.5Why问题解决方式
1Why?
不正常现象
原因/影响关系
2Why?
直接原因
原因/影响关系
3Why?
原 因 调 查 建 立 根 因 关 系 链
5why分析法的优点
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问 题根源，找出长期的对策。
传统的方法
问题 不采用
问题 D0 D1 D2
系统方法
采用
Why D3 Why D4 Why D5 D6 Why D7 Why D8

组织的因素可能有：
缺乏管理支持 人员流动 组织变更 重新安排 公司裁员 人员断层 纪律松懈
是否遵从过程、规程和标准
有哪些不遵从问题，原因是什么？ 对过程的认识和理解如何？ 是否有显式标准？ 是否有充分、有效的培训？ 是否有合适的工具？ 目标或计划现实吗？ 人员安排是否合理？是否采用了合适的 工具和技术？ 是否有合适的工程支撑系统的支持？
CMMI L5 CAR
原因分析法－鱼骨图 Cause And effect diagram 优化级
Fishbone Diagram
已定定量量管管理理级级
已已定定义义级级
已已管管理理级级
初初始始级级
2020年1月12日
1
主题
I. 鱼骨图定义 II. 鱼骨图形式及类型 III. 使用步骤 IV. 原因分析的要点 V. 案例分析
案例
因果图还能表达 其他环境中的因 果关系
鱼的脊骨上几根 最大的鱼骨表示 主要的原因类别
主要类别中的较 小鱼骨表示主要 的原因
鱼骨图常用的方法
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发 挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素 的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
Q&A
谢 谢!
中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小 要因应分析至可以直接下对策；
如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最 强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相 对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）
选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；
鱼骨图使用步骤－2

對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
沒有清掃 規劃
不容易清掃
不容易摘下 機器外殼
制定清掃規劃 設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
Why1
发生灰尘 原因是
设备來的
×设备的稼動 很多
Why2
×工作量很多
Why3
×訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
29
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法 三、鱼骨图分析方法 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
真理诞生于一百个问号之后 3
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
20
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。

鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义、用法 三种类型、基本结构
没有养成良好的卫
督指导员工
生
习惯
➢新入员工发6双棉袜，收取半价
➢每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 ➢每天洗脚换袜子，宿监监督员工
➢周日全体员工将工鞋带回家清洗
27
第27页，共64页。
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的
分析
現象
Why
设备盖子
螺栓
落掉了
松了
Why
×
Why
對策
加強系紧 螺栓
21
第21页，共64页。
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？
最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本 原因）
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年 被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
2.）为什么经常清洗呢？
設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量
規定以上
Why1
发生灰尘 原因是
设备來的
×设备的稼動 很多
Why2
×工作量很多
Why3
×訂單增加
這樣原因的話，公司的
經營就不要进行了
第30页，共64页。
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
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第25页，共64页。
3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控 的（比如顾客的原因）。

3 “5WHY”案例说明 3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修， 表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
第33页，共46页。
3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？
最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）
鱼骨图分析法及绘制
第1页，共46页。
优选鱼骨图分析法及绘制
第2页，共46页。
一、鱼骨图分析法
二、5Why分析法 三、鱼骨图绘制
第3页，共46页。
鱼骨图分析法
鱼骨图的定义、三种类型 用法、基本结构
鱼骨图分析法的步骤
常见错误和注意事项
第4页，共46页。
鱼骨图分析法
万事皆有因:
问题无时无刻不在我们周围。
追查要因的时候，要由全员讨论决定，参照经验或数据。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 “主要因”是可以直接下对策的内容 选取“主要因”时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。
６
第16页，共46页。
鱼骨图分析法
⑦记入关联事项。
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
那样？」来写。
具体、简洁，推荐以
｢主语＋谓语｣
｢动词＋形容词｣
｢动词＋名词｣的形式比较好。
例：「留置针型号不合适」
「洗手槽太远」
大骨 「贪图方便」
孙骨
４５
小骨
曾孙骨
中骨
要点：绘图时，应保证中骨与主骨平行，小骨与大骨平行。
第15页，共46页。
鱼骨图分析法
⑥深究主要因。

头对脑人风的暴原时因，，应宜尽从可行头能动多而脑而非风全思地想暴找态出度时所面，有着可手应能分原析尽因；，可而能不仅多限于而自全己能地完全找掌出控或所正在有执可行的能内容原。因，而不仅限于 人它力是(M质a量np管ow理er专) 家石自川己馨教能授于完年全所创掌其控最初或的目正的在是改执进生行产的制造内企业容中。车间对的质人量的控制原工作因，宜从行动而非 鱼是骨否图有常合用适的的形工式程支思撑系想统态的支度持？面着手分析；
80%的工程活动是由20%的需求消耗的 80%的软件成本是由20%的构件消耗的 80%的缺陷是由20%的构件引起的 80%的软件废品和返工是由20%的缺陷引起的 80%的资源是由20%的构件消耗的 80%的工程活动是通过20%的工具完成的 80%的进展是20%的人完成的
案例
因果图还能表达 其他环境中的因 果关系
鱼的脊骨上几根 最大的鱼骨表示 主要的原因类别
主要类别中的较 小鱼骨表示主要 的原因
鱼骨图常用的方法
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发 挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素 的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
不
同
的
个
人
观
点
使组员了解项目小组在围某个问题时产生的集体智慧和意见, 有 助于找到有效的解决方案
使项目小组聚焦于问题的原因,而不是问题的症状
鱼骨图使用步骤－1
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）； B、运用头脑风暴法分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）； C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系； D、分析选取重要因素； E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确；