经尿道膀胱镜检查知情同意书(第一版)

膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。

在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。

1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。

我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。

2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。

检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。

- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。

- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。

- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。

3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。

可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。

如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。

- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。

如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。

- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。

如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。

4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。

您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。

如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。

请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。

如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。

谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。

XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书ﻬ3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书ﻬ5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书ﻬ7、包皮环切术知情同意书ﻬ8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书ﻬ9、耻骨上前列腺切除术知情同意书ﻬ10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤,也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同,前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策:医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险.２.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3。

我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗,脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱,肠道等)；5)术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理(血管修补);8)术后继发出血,需二次手术；9)术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱;10)老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、ＤIC等严重并发症,危及生命，术后心脑血管意外（心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）,危及生命；12)术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成，肠绞窄、坏死等;13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常,腹股沟疝;14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘,勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。

泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。

膀胱镜手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受膀胱镜手术，为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意在乙方处接受膀胱镜手术，以诊断或治疗_________（具体疾病名称）。

1.2 乙方应根据甲方的病情，向甲方明确说明手术的目的、预期效果及可能的风险。

第二条手术风险及并发症2.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于_________（具体风险和并发症）。

2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术，并同意承担相应的风险。

第三条手术费用及支付方式3.1 手术费用总计为人民币_________元，包括_________（具体费用明细）。

3.2 甲方应在手术前支付全部或部分手术费用，具体支付方式为_________。

第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求进行术前检查和准备，包括_________（具体检查和准备事项）。

4.2 乙方应确保甲方在手术前得到充分的术前指导和咨询。

第五条术后护理及随访5.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，包括_________（具体护理服务内容）。

5.2 乙方应根据甲方的恢复情况，安排定期或不定期的随访。

第六条双方的权利和义务6.1 甲方有权了解手术相关信息，包括手术过程、风险、费用等。

6.2 乙方有权根据甲方的病情和手术需要，调整手术方案或治疗方案。

6.3 甲方应遵守乙方的医疗规定和指导，配合手术和治疗。

6.4 乙方应保证手术的医疗质量和安全，尊重甲方的知情同意权。

第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。

7.2 如乙方未能提供约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]住院号： [住院号]病区： [病区名称]床位号： [床位号]医生姓名： [医生姓名]日期： [日期]尊敬的[患者姓名]：您好！为了确保您的医疗安全和知情同意权，现将您即将接受留置尿管的相关信息告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解情况后，如有需要，请签署本知情同意书。

一、留置尿管的目的和必要性1. 目的：留置尿管是一种常见的临床操作，主要用于以下情况：- 手术前准备：某些手术需要术前排空膀胱，以减少术中并发症的风险。

- 昏迷或意识障碍：昏迷或意识障碍的患者无法自主排尿，留置尿管可以保证尿液排出，避免尿潴留和感染。

- 神经源性膀胱功能障碍：如脊髓损伤、帕金森病等引起的膀胱功能障碍，留置尿管可以帮助管理尿液。

- 尿道损伤或狭窄：尿道损伤或狭窄的患者可能需要留置尿管以帮助尿液排出。

2. 必要性：根据您的病情，医生建议您进行留置尿管操作。

以下是留置尿管的具体必要性说明：- [具体病情描述]- [手术或治疗原因]- [避免并发症的必要性]二、留置尿管的方法和步骤1. 方法：留置尿管通常由经过专业培训的医护人员进行。

以下是留置尿管的基本方法：- 准备阶段：医护人员会进行必要的消毒和准备工作，包括对患者外阴部的清洁消毒。

- 操作阶段：医护人员会使用无菌技术将尿管插入尿道，直至膀胱。

- 固定阶段：尿管插入后，会使用胶布或专用固定带将尿管固定在患者的身体上。

2. 步骤：以下是留置尿管的具体步骤：- 清洁双手：医护人员首先清洁双手，确保操作环境无菌。

- 消毒外阴部：使用无菌棉球或消毒液清洁患者的外阴部。

- 插入尿管：选择合适长度的尿管，轻柔地将尿管插入尿道。

- 确认尿管位置：通过观察尿液流出情况或使用超声检查确认尿管已插入膀胱。

- 固定尿管：将尿管固定在患者的身体上，避免脱落或移位。

三、留置尿管的风险和并发症1. 感染：留置尿管可能增加尿路感染的风险，特别是如果尿管留置时间过长或护理不当。

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。

二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。

2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。

3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。

4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。

以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。

三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。

以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。

2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。

3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。

4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。

5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。

6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。

四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。

2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。

3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。

4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。

五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。

我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。

术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下经尿道膀胱肿瘤电切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，如出血量较大可引起低血容量性休克，甚至有生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，肠管，血管，神经等；3）切除肿瘤过程中可能会诱发闭孔肌反射，导致患者下肢不自主强烈内收，造成膀胱穿孔，损伤主要血管或肠管，需术中转为开腹探查；4）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯膀胱镜检查，无法采用经尿道手术方式而改行开放膀胱部分切除术，姑息切除手术或扩大手术范围等；5）因尿道狭窄导致膀胱镜或电切镜无法置入；6）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；7）术后可能会出现感染，包括：泌尿系统、呼吸系统、伤口局部等；8）术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；9）术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水、肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生；10）如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；11）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；12）如遇其他不可预知的意外，我们将即时诊断并给予相应处理。

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。

知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。

2. 手术内容：本次手术将进行_____________。

3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。

4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。

7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。

我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。

__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。

泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书北京大学人民医院膀胱部分切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在麻醉下进行手术。

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。

男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。

患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。

晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。

如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。

对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。

其目的即切除病灶，保留膀胱。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则行输尿管再植术等；4)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7)手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8)术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定；9)术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；10)如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；11)根据患者情况术后可能转入监护病房；12)术中可能会使用一次性器械或贵重药物；13)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。

病史要点：患者因“※主诉※”入院。

体检要点：神志清楚，心肺检查正常，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无隆起，双肾区无局部隆起，无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，未扪及包块，各肋脊点、肋腰点无压痛。

外生殖器未见明显异常。

主要化验：见附后。

特殊检查：见附后。

术前诊断：※入院诊断※
拟行手术：经尿道膀胱镜检查术
术前准备：术前禁食、术前与家属及本人谈话、氢溴酸山莨菪碱10mg/阿托品0.5mg im 术前30分钟
麻醉方式：腰硬联合
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.麻醉意外；
2.组织损失出血；
3.术中根据情况行相应手术：活检术、膀胱肿瘤电切术、止血术
等
4.术后需行相关灌注化疗；
5.具体手术方式根据具体病情定；
7.术后排尿困难、反复尿路感染，尿道狭窄可能；
8.术后下肢深静脉血栓形成；血栓脱落引起心、肺、肾等器官栓塞；
9.其他不可预知情况。

泌尿外科常用医疗知情同意书1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书XX医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。