泌尿外科诊疗知情同意书
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手术知情同意书患者姓名: 性别:年龄:岁科室及病区:泌尿外科A病区床号:ID号:尊敬的患者、患者家属、授权委托人:您好!患者现患疾病:双肾多发结石、右侧脓肾;根据目前病情可选择治疗方案:1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后,患方基于当前病情,经慎重考虑,自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案,特告知可能出现以下一些风险或意外情况,但不常规的风险可能没有在此完全列出:1、术中术后出血:术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术,留置肾造瘘管压迫止血,二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术;若大出血不止,需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血,甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克,需输血抢救.术后亦可能再出血,必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血.2、如果术中证实为脓肾,为了患者生命安全,则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术,留待二期行碎石取石术.3、邻近脏器损伤:术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸,损伤肝脏、脾脏致出血,损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔;严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症,发生术中、术后寒颤、高热;严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等,虽发生率低,但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔,严重者需停止手术或改为开放手术,或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多,可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡,严重者可发生心衰、呼吸困难,甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液,严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命,术中发现其他病变,需进一步行相应治疗。
深圳德尚泌尿外科医院
特殊治疗知情同意书(前列腺场效消融仪)
患者姓名:性别:年龄:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
目前患者诊断为:
根据病情需要,我们经过认真研究及讨论,拟对患者进行如下治疗:前列腺场效消融仪(博尔肽)。
并告知如下:
此疗程需要总体治疗的次数;总费用(元);单次费用(元)。
1、即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗,仅仅是临床上一种辅助治疗手段。
2、进行上述治疗的目的:治疗前列腺增生,(1)70°C高温可使蛋白质产生不可逆的变性;(2)高能聚焦电流场产生的巨大能量使细胞脱水、细胞带电离子大分子团在高能聚焦电流场的作用下破裂,成絮状物由消融管排出;(3)高能聚焦电流场抑制了引起前列腺增生的5a-还原酶的生长,从而治疗初期前列腺增生的患者。
在不伤害人体组织的情况下治疗前列腺增生。
腔内场效应治疗原理:利用高能聚焦电流场产生的强大电场能,驱使组织细胞内带电粒子产生运动,这一过程包括热效应与排毒效应等,有些病人在治疗中见有脓状物随尿液排出体外。
生物学效应:高能聚焦电流场促进与恢复病变细胞、组织的正常生理功能及细胞活力的提高,并利于药物的吸收,特别对久治不愈的顽固性前列腺炎效果明显,一般来说,性功能都有一定程度的提高。
3、临床适用于前列腺增生的治疗和前列腺炎的理疗。
4、可能存在的风险:对有严重心脏病的、安装有心脏起搏器的、恶性肿瘤等疾病的患者可以加重病情。
5、替代治疗方法:;保守治疗等。
患者知情同意并签字。
患者签名或患者近亲属签名日期年月日
医生签名签名日期年月日。
《医疗知情同意书通用版》作者:医疗知情同意书编委会出版社:科学技术出版社出版日期:2020年3月规格:604页定价:¥元优惠价:¥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规,尊重患者知情权、选择权和同意权,保护医患两边合法权益,我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗(手术、操作)知情同意进行标准河统一,修订完成了《医疗知情同意书》通用版,供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部份支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化医治)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员,搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影(DSA)知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科(ICU)1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、(早产儿)视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治(PDT)患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书(通用版)[编著]:医疗知情同意书编委会[出版社]:科学技术出版社[卷册数]:1册[开本]:16开[出版日期]:2020年[定价]:¥68元详细目录:第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部份支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化医治)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员,搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影(DSA)知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名:性别:年龄:住院号:1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下:(1)局麻药过敏,严重时麻醉意外危及生命(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术后外观不满意(5)术后感染(6)术后系带水肿,血肿(7)术后瘢痕形成(8)术后尿道狭窄(9)术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起,甚至阴茎坏死(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染(6)尿道穿孔(7)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜(活检)知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔、假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影,双J管拔除、置入知情同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器管(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入(9)造影过程中造影剂过敏,严重时危及生命(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热(6)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(7)术后病检为良性,也不能完全排除恶性可能(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
手术知情同意书基础模板示例X X医院手术知情同意书姓名:性别:年龄:住院号:科室:床号:诊断:疾病介绍和治疗建议:病人术前诊断(拟诊)为[术前诊断],建议在[麻醉方式]下,根据术中探查情况决定手术方式,拟行①[手术名称]。
②[手术名称]。
病人替代治疗方案有:内科保守治疗,相关治疗效果及风险已向家属讲明,其选择①[手术名称]。
手术目的:1.进一步明确诊断及病情分期;2.[切除范围手术目的];3.缓解症状;4.[其他目的]。
预期效果:1.疾病诊断及病情分期进一步明确;2.疾病进展获得[控制疾病情况];3.症状[疾病缓解情况];4.[其他预期效果]。
存在的风险及对策:医师告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
意外情况:①麻醉意外;②邻近器官的创伤;③由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果,自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。
一般并发症:①肺不张、肺部感染;②尿潴留、泌尿系感染;③切口血肿、切口感染、切口裂开、切口疝;④肢体深静脉血栓形成;⑤肺栓塞,脑栓塞,心肌梗死,心绞痛等;⑥全身感染、脓毒症。
手术相关并发症:①出血(手术创面出血、感染性出血,凝血因子缺乏导致出血等),术后可能再次手术止血;②恶性肿瘤有局部复发和远处转移的可能;③胆汁漏、胆汁性腹膜炎,胆管损伤的风险;④肠道出血;⑤腹腔积液或腹腔脓肿;⑥肠粘连、肠梗阻;⑦急性胰腺炎或全身炎症反应综合征;⑧肝功能衰竭、大量腹水、肾功能衰竭或多器官功能衰竭;⑨手术可能损伤周围器官,可能损伤十二指肠、结肠、胰腺等,造成相关损伤等。
一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。
医师陈述:我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.手术者签名:签署日期:患者知情选择:医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断:疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有:,需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞;麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺,因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤,局部出血、皮下血肿、瘀斑,针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动,短暂性头晕;一过性意识丧失;心动过缓或过慢,或诱发心律不齐,呼吸抑制;各种血栓(如血栓、脂肪栓、癌栓等),严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命;糖尿病患者可发生血糖波动;严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木,神经根损伤;大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等;女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素:我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:患者知情选择:(同意打“√”;不同意打“×”)□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗,并且只签一次治疗知情同意书,并承担每次的治疗风险及并发症。
普通外科常见手术1、LC知情同意书2、胆管探查手术知情同意书分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。
3、疝手术知情同意书XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 医院疝手术知情同意书患者姓名I性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议'医生已告知我患有,需要在麻醉下进行_______________________________________________ 手术。
腹股沟疝:腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者,称为腹股沟疝,是最常见的腹外疝,可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。
腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。
先天性患者常存在组织的发育缺陷,后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱(包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常)所致。
基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块,一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。
随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。
直疝多无疼痛及其它不适。
当站立时,疝块即刻出现,平卧时消失。
疝大多数为择期手术,但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。
否则有疝内容物绞窄、坏死(多为肠管)并危机生命的风险。
疝的手术方法很多,可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。
它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。
多为择期手术。
但嵌顿性疝需要紧急手术,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻,绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。
术后预后一般较好。
但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况,应先予处理,否则,手术治疗易复发。
手术潜在风险和对策医生告知我疝手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。
第一章呼吸系统错误!未定义书签。
第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。
1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。
第二节呼吸科错误!未定义书签。
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。
2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。
3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
第三节胸外科错误!未定义书签。
1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。
7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。
8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。
第二章循环系统错误!未定义书签。
第一节心内科错误!未定义书签。
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。
2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。
3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。
第三节血管外科错误!未定义书签。
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。
【前列腺水囊扩张的手术知情同意模板】一、前言前列腺水囊扩张是指前列腺液在患有前列腺疾病的男性体内不正常地积聚并扩张,造成一系列症状,例如尿频、尿急、排尿困难等。
对于一些严重症状的患者,手术成为改善症状的有效途径之一。
在接受前列腺水囊扩张手术前,医生会向患者提供知情同意书,其中包含了手术风险、术后恢复等内容。
下面是一份前列腺水囊扩张手术知情同意书的模板,以供参考和讨论。
二、前列腺水囊扩张手术知情同意书1. 手术名称:前列腺水囊扩张手术2. 手术目的:缓解患者因前列腺水囊扩张导致的尿频、尿急等症状,提高生活质量。
3. 术前准备:根据医生建议,患者需接受必要的术前检查和评估,包括但不限于尿流率测定、膀胱超声检查、前列腺特异抗原(PSA)检测等。
4. 手术过程:手术将通过膀胱镜等器械取出前列腺水囊中积聚的液体,以减轻膀胱压力和改善尿路症状。
5. 术后护理:患者术后需留院观察一段时间,并接受医生的指导和护理。
术后需注意休息、饮食、避免剧烈运动等,以促进伤口愈合和康复。
6. 可能的风险和并发症:包括但不限于尿道狭窄、感染、出血、排尿不畅等。
还可能出现麻醉过敏、术后疼痛等情况。
三、总结与回顾通过以上的知情同意书模板,我们了解到前列腺水囊扩张手术的一些基本信息,包括手术名称、目的、术前准备、手术过程、术后护理和可能的风险与并发症。
在签署知情同意书前,患者需要全面了解手术的相关信息,充分考虑自身的健康状况和手术风险,与医生进行充分的沟通,并最终做出知情、自愿的决定。
四、个人观点与理解在撰写这份知情同意书模板时,我深刻理解了手术对于患有前列腺水囊扩张的患者来说的重要性,也意识到手术的风险与并发症。
作为患者,应当主动了解自身疾病的情况,并在医生建议下,谨慎做出手术决定。
在此,我对前列腺水囊扩张手术知情同意书模板的撰写工作告一段落。
希望这份模板对于患者在面对前列腺水囊扩张手术决策中能够提供一些参考和帮助。
在手术名称、手术目的、术前准备、手术过程、术后护理和可能的风险与并发症的基础上,可以进一步扩展以下内容:7. 术后康复:术后,患者需要遵医嘱进行适当的康复训练,包括如何正确排尿、如何预防感染、如何保持膀胱和尿道的健康状态等。
**县人民医院拒绝治疗同意书
姓名:廖玉花
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权,拒绝接受**县人民医院泌尿外科住院治疗(粪便常规)。
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。
本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果,以及对本人健康甚至生命的危害包括但不限于:
1、对本人的生命构成严重威胁,有可能迅速导致本人的死亡;
2、将使本人的原有疾病的治疗中断,病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重,将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈;
3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重;
4、有可能会导致本人某个或多个器官功能减退、部份或全部丧失(如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部份、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等);
5、有可能会导致本人外貌的变化,且这种变化是无法预料的;
6、将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费;
7、其他:
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题,医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。
在此,免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生不良后果的一切责任。
患者/法定监护人/委托代理人/签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:2017年5月13日
主治医生或获得授权的医务人员签名:
日期:2017年5月13日。
泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。
在签署本同意书之前,请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。
手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题,包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。
手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。
手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。
手术可能包括以下步骤之一或多个:1. 麻醉:手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉,以确保全程无痛或减轻疼痛。
2. 切口:医生将在适当的位置进行必要的切口,以获得对受影响区域的访问。
3. 病变处理:医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。
4. 修复和重建:在某些情况下,医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。
5. 封闭切口:手术完成后,医生将会恢复切口并进行必要的缝合。
术后护理手术完成后,您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。
医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。
术后护理可能包括:1. 切口护理:如有必要,您需要定期进行切口护理和更换敷料。
2. 饮食调整:术后,医生可能会对您的饮食进行一定的调整。
3. 病情监测:医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。
4. 活动限制:根据手术的性质,医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。
术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。
以下是一些可能的风险和并发症:1. 出血或血栓形成:手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。
2. 感染:手术后可能会有感染的风险。
3. 麻醉相关风险:麻醉过程可能会带来特定的风险。
4. 切口问题:手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。
请注意,以上只是可能的风险和并发症之一,具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。
同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后,作为患者,您需明确以下声明:1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理,并已向医生提问并得到了满意的解答。
郑州大学第一附属医院
患者知情同意书
患者姓名科室泌尿外科二住院号
诊断
在日常医疗工作中,因有些检查、治疗项目属新科技新技术,有些属于不在《河南省医疗服务价格》(2001年制订)规定范围的特殊耗材,有些属《河南省医疗服务价格》本空缺但为抢救治疗必需项目,有些属特需医疗服务项目等。
为保证患者在院期间能够得及时、有效及高质量的检查和治疗,并做到合理收费.
,请您就是否接受这些检查和治疗做出选择。
拟行检查和治疗方式(由主管医师填写,包括检查治疗手段、名称,治疗相关用品名称及价格):
□一次性肾穿刺套件------------3780元
□一次性超滑导丝---------1365元
□一次性丝状电极---------3990元
□一次性输尿管扩张器---------3035元
□一次性输尿管球囊扩张器---------6100元
□一次性套石篮------------6195元
□尿道狭窄扩张器----------3000元
□抗结石输尿管支架管------------2363元
□膀胱穿刺套件------------1207元
□抗感染输尿管支架管-----1500元/根
□输尿管支架管-------------700元/根
□TVT-O吊带-------------9000元/套
□一次性热疗装置--------------------1500元/个
□普通输尿管支架管--------700元/个
患者或家属意见并签字:
主管医师签名:
(或)主管护师签名:
年月日。
泌尿外科常用医疗知情同意书1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书XX医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤,也是男性癌死亡的主要原因之在中国,随着经济的发展,近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同,前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策:医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉意外;2)心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;3)术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;4)肿瘤侵犯周围脏器,联合脏器切除(膀胱,肠道等);5)术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;6)根据术中情况改变术式(肿瘤与周围粘连严重、转移,不能切除前列腺等);7)术中髂血管损伤,需行相应处理(血管修补);8)术后继发出血,需二次手术;9)术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;10)老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命, 术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命;11)术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等),危及生命;12)术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等;13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,伤口瘢痕形成,感觉异常,腹股沟疝;14)术后排尿障碍:膀胱尿道吻合口狭窄,尿道狭窄,尿失禁,尿瘘,勃起功能障碍;15)术后病理与术前诊断不同。
XXXXXX医院
泌尿外科诊疗知情同意书
姓名:性别:年龄:住院号:
1.包皮环切手术同意书
可能出现的并发症及不良后果如下:
(1)局麻药过敏,严重时麻醉意外危及生命(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术后外观不满意(5)术后感染(6)术后系带水肿,血肿(7)术后瘢痕形成(8)术后尿道狭窄(9)术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起,甚至阴茎坏死(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染(6)尿道穿孔(7)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜(活检)知情同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时再次手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔、假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影,双J管拔除、置入知情同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器管(5)术后感染,发热,腰痛(6)尿道穿孔假道形成,膀胱损伤,必要时手术治疗(7)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(8)术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入(9)造影过程中造影剂过敏,严重时危及生命(10)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热(6)术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等(7)术后病检为良性,也不能完全排除恶性可能(8)其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
6.睾丸穿刺活检知情同意书
(1)麻醉意外(2)术中术后心脑血管意外,甚至危及生命(3)术中术后出血,必要时手术止血(4)术中损伤邻近组织器官(5)术后感染,发热(6)术后阴囊血肿、水肿等(7)术后病检为良性,也不能完全排队恶性可能(8)其他可以发生的无法预料或者不能防范的并发症。
医生签字:病人签字:家属签字:
年月日。