病历抽查登记表

住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。

超过1天追扣5分／例。

无执业医师签名视为未完成。

2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。

8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；10、需写专科情况未写扣5分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。

疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。

病程记录部份150每月随机抽查住院病历15份。

1、8小时内无首程扣20分／例。

无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。

）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。

3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。

7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。

病历首页编号:
初诊日期: 年月日
一般情况
姓名:性别:年龄: 婚姻状况: 职业:
出生日期:年月日身份证号:
工作单位:邮编:
通信地址: 省(市)县邮编:
单位电话: 住宅电话: 手机:
电子信箱/E-mail:
如何获知本中心:朋友推荐口推荐人姓名:广告口其它ロ
目前健康状况(现病史)
药物过敏史
患者主诉
何时发生此类症状
引起此症状的主要原因:工作关系口车祸□家庭伤害口摔倒口其它口不明口
引起此症状的时间
此症状是否经医师诊断、确诊: 是口否口
治疗方法效果
目前服用的药物:神经营养药口止痛药/肌肉松弛药口降压药口胰岛素口其它ロ
除了上述症状外，是否还有其它疾病?
心脏病口高血压口糖尿病口
女性填写: 怀孕: 是口否口如果是. 请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项对照填写:（用“√””表示）
主要的外科手术:心脏手术口开颅手术口胃切除术ロ脊椎侧弯手术口阑尾切除术口扁桃腺切除术口胆囊切除术口背部手术口骨折口其它ロ
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
是否接受过美式脊椎矫正手法治疗: 是口否口如果是，请填写医师的姓名及您最后一次治疗的大致日期。

病历抽查记录08年3月份新农合患者出院病历抽查情况临床药学室工作人员随机抽查了2008年3月份新农合患者出院病历50份，现将抽查分析结果陈述如下，供临床大夫参考。

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～结石科情况：病历号25535，男 56岁，诊断胆囊结石，左肝内血管瘤，入院后经腹腔镜胆囊切除术，术前术后应用5%葡萄糖+维生素B6+西咪替丁进行对症支持治疗，应用二代头孢菌素类药物头孢孟多酯预防术后感染，应用止血药物二乙酰氨乙酸乙二胺+维生素k3防止术后出血。

针对患者入院体温36.3℃、WBC:4.8*109，术前三天开始应用头孢孟多酯1.0g一天一次静滴：药师建议： 1.经腹腔镜胆囊切除术属于清洁手术，建议在术前0.5～2小时内或麻醉开始时给抗菌药物药，使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，术前长时间用药没有意义。

2. 头孢孟多酯1.0g一天一次静滴，用法欠妥，头孢孟多酯半衰期较短约32分钟，且为时间性依赖药物，一天一次静滴既达不到有效血药浓度，又容易诱发细菌产生耐药性，影响以后的用药效果，建议bid用药。

病历号25344，男52岁，入院诊断输尿管结石，入院后行电脉冲排石治疗每日一次，药物方面给予三代头孢菌素类药物头孢他啶4g，静滴每日一次，预防感染，川芎嗪400mg静滴每日一次，黄体酮20mg肌注日一次，以扩张输尿管平滑肌，进行解痉镇痛，扩管排石治疗。

药师建议：1.用头孢他啶4g，每日一次静滴，用法欠妥，因头孢他啶半衰期短且为时间性依赖药物，每日一次给药用法欠妥。

2.该患者入院体温36.2℃、WBC:4.0*109，，尿血—，尿白细胞—，该例用三代头孢类药物头孢他啶为预防性用药，该药一般用于严重感染患者，建议应用经肾排泄的尿药浓度较高的药物如氨基糖苷类或喹诺酮类药物。

病历号25482，女，35岁，入院诊断肾结石，肾积水，输尿管结石，入院后行电脉冲排石治疗每日一次，药物方面给予三代头孢头孢他啶4g，静滴每日两次，控制感染，川芎嗪400mg静滴每日一次，丹香冠心针20ml静滴日一次以扩张输尿管平滑肌，进行解痉镇痛，扩管排石治疗。

病历质量检查表XXX病历质量检查表被检查科室。

检查时间。

检查人。

医务科。

护理部。

质控办。

检查内容：1.患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确，是否漏报传染病。

2.病案首页血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写是否正确。

3.病案首页各级医师签名是否符合病案首页填写要求，是否体现三级医师负责制。

4.病案首页的诊断是否填写完整、主要诊断顺序是否正确，在病程记录、检验化验报告中是否有依据。

5.病案首页疾病诊断及手术操作分类编码是否填写正确。

6.主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否能提供临床鉴别诊断依据，主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。

7.诊断是否正确，要求填写完整的疾病诊断，写在末页右下方。

修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院72小时内完成。

8.是否按要求及时打印病程记录，医师签名是否齐全。

首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成。

9.是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天），是否书写主治医师查房记录（≥2次/周），是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）。

10.住院患者有无风险评估表以及再评估表。

11.是否记录重要的检查结果及阳性体征，有创诊疗操作当天病程中是否有记录。

12.转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成。

13.住院超过1个月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录。

14.输血治疗有无输血病程记录，输血治疗有无疗效评估记录。

15.抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称。

16.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

17.授权委托书。

18.知情同意书，诊疗计划完善有针对性。

临床科室每季度病历自查记录
为保证医疗质量和病历管理的规范性，临床科室需每季度进行一次病历自查。

以下为自查记录表，请认真填写。

一、基本信息
1. 科室名称：__________
2. 季度：__________
3. 自查时间：__________
4. 自查人：__________
二、病历自查内容
1. 病历完整性
- 病历是否齐全：是□ 否□
- 缺省项目：__________
2. 病历规范性
- 病历书写是否规范：是□ 否□- 不规范之处：__________
3. 病历及时性
- 病历是否及时更新：是□ 否□- 延迟更新原因：__________
4. 诊断与治疗方案
- 诊断是否明确：是□ 否□
- 治疗方案是否合理：是□ 否□- 不合理之处：__________
5. 用药记录
- 用药记录是否完整：是□ 否□- 是否存在用药不适宜：是□ 否□- 不适宜之处：__________
6. 病情变化记录
- 病情变化记录是否详尽：是□ 否□- 缺失或不详尽记录：__________
7. 医嘱执行情况
- 医嘱执行情况是否记录：是□ 否□- 未执行原因：__________
三、自查发现问题及改进措施
1. 发现问题：__________
2. 改进措施：__________
四、自查总结
1. 自查情况总结：__________
2. 持续改进方向：__________
请根据实际情况填写以上内容，自查结束后，将此表提交至医疗质量管理科。

如有问题，请及时沟通，以确保医疗质量的持续改进。

医院感染监测住院病历调查登记表病人编码：监测类别：医院感染病例监测□手术切口监测□ ICU病人监测□ *调查时间：年月 *院内科别： *调查者：病人基本情况*病历号： *姓名： *性别：男□女□ *年龄：岁/月/日床位号：体重（Kg）：联系电话：*入院日期：年月日出院日期：年月日 *疾病转归：治愈□好转□无变化□恶化□死亡□与死亡关系：直接□间接□无关□疾病诊断：医院感染是□否□ *感染部位： *感染日期：年月日 *感染诊断：感染性疾病病程：感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病□免疫抑制剂□激素□化疗□放疗□癌症□血液病□肝硬化□肾病□营养不良□高龄＞75岁□新生儿□免疫功能低下□昏迷□长期卧床□透析□抗菌药物大量应用□器官移植□切口延迟缝合□其它□侵害性操作：泌尿道插管□动静脉插管□人工呼吸机□内窥镜□气管插管□气管切开□血液透析□心脏起搏器□异物植入□静脉穿刺□引流□静脉高营养□备皮□胃肠道插管□胸腹腔穿刺□输血□透析□腰穿□颅内穿刺□心包穿刺□介入治疗□其它□病原学检验是□否□1.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：2.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：抗菌用药提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它手术切口监测1.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□2.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□ICU监测上次入ICU日期：年月日时科别：*入ICU日期：年月日时由…科转入： *出ICU日期：年月日时转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管 *导管类型：普通/抗反凝 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日2.呼吸机 *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日3.中心静脉插管 *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它 *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它 *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日转出ICU时状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□转出ICU48小时内状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□系统症状/体征：局部症状/体征：。