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(完满word版)门诊病历质量核查表
门诊病历质量核查表
科室月份
工程弊端内容扣分实得分
标准
一般工程缺患者姓名；性别；出生年月1分 /项
10 分缺药物过敏史2分
缺就诊医院；时间；科别1分 /项
主诉缺主诉5分
5 分主诉描述欠正确1分
不能够导出第一诊疗1分
用诊疗代替主诉1分
现病史无现病史10 分
10 分与主诉不相关、不吻合2分
未能反响本次疾病初步、演变、诊疗过程2分
重点不突出、层次不清楚、看法不明确、运用术2分
语不正确
无必定的鉴别诊疗内容2分
无现病史10 分
未描述治疗后自觉病症、治疗收效2分
未描述重要检查结果2分
不能够明确诊疗的无鉴别内容2分
既往史缺与本次疾病相关的既往史5分
5 分缺重要药物过敏史3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分
查体缺阳性体征和必要的阴性体征10 分
10 分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10 分
辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检查5分
5 分
办理办理与诊疗不相吻合5分
20 分未记录所开各种辅助检查工程3分
药品未记录药名、剂量、总量、用法5分
诊疗缺诊疗20 分
20 分诊疗不标准或不全10 分
医师签字无医师签字10 分
10 分有医师签字但无法鉴别5分
病历书写有涂改2分
5 分字迹潦草，无法鉴别2分。
五华县中医医院病案质量管理检查记录表一、内21.周成增 36床 15353 2014.01.05入院1)页码顺序不对2)检查单乱3)既往有“TB”病史，后又无“TB”病史前后矛盾2.曾招添 3床 15247 2014.01.03入院1)页码絮乱2)过敏史：有P-G过敏，又无药物过敏，前后矛盾二、骨11.刘林忠 1床 13241 2013.11.17入院1)排列乱2.谢志权 20床 15516 2014.01.09入院1)验单乱2)无入院记录3.李双英 9床 15291 2014.01.04入院三、妇产科1.陈碧红 24床 15415 2014.01.07入院2.杨水秀 42床 15570 2014.01.10入院四、外科1.刘运新 29床 15168 2014.01.01入院1)既往体健，又有高血压病史及冠心病病史13年?2)用生脉针无辩证3)主治、主任无签名2.杨琼花 25床 15539 2014.01.09入院一、内21.魏贺林 2床 15427 2014.01.07入院1)检查单、知情告知书排列顺序混乱2.杨亚双 20床 15202 2014.01.02入院1)各自血液制品告知书有多份，未放在一起3.李进兰女加2床 15471 2014.01.08入院1)无大病历2)无病历程记录3)检查单排列顺序混乱4)首记中成药未辩证使用二、骨11.张想兴 45岁 32床 15345 2014.01.05入院2.李~强 51岁 35床 14468 2013.12.16入院三、妇产科1.钟洪宁 21岁 47床 15547 2014.01.09入院2.张梅娇 30岁 31床 15559 2014.01.10入院1)护理记录等放在新生儿病历之后四、外科1.陈奕枫男 7岁 24床 15556 2014.01.10入院2.古思容女 45岁 7床 15299 2014.01.04入院1)首次病程记录姓名错，无签名内2李进娣 153421)三级医师查房无签名2)二联抗生素连续用5天，无~~的RT骨1张亚七 154331)使用中成药北芪时、丹参时无辩证分析2)病程记录时间混乱产科廖云兰 155711)产前使用地塞米松无分析记录2)产后无辩证使用中成药及中药外科周泉~ 153301)肝功能入院时损~严重，无~查肝功能即行~治疗2)中成药使用无辩证分析，无记录张桂娥女 52岁 417-34床 15216 2014.01.02 16：00入院1-3日~手术治疗，无入院记录及病程记录，化验单未张贴，手术同意书主管医师及主治医师签名请笔写，勿电脑打印。
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。
