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自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用发表时间：2018-05-22T15:36:47.810Z 来源：《心理医生》2018年12期作者：王燕霞张芹芹徐丹[导读] 利用自制的《病历归档统计表》提升科室出院病历7日归档率。
王燕霞张芹芹徐丹（昆山宗仁卿纪念医院儿科病区江苏昆山 415301）【摘要】目的：利用自制的《病历归档统计表》提升科室出院病历7日归档率。
方法：利用自制的《病历归档统计表》进行病历归档统计登记及管理，收集使用该表前后数月的出院病历进行平均7日归档率的统计，将采用该表前的平均7日归档率设为对照组，将启用该表后的平均7日归档率设为观察组，对比两组平均七日归档率。
结果：自从启用自制的《病历归档统计表》后，平均病历7日归档率从65.6(±25.7)%提升到100.0(±0.0)%。
结论：《病历归档统计表》能有效提高出院病历7日归档率，且易于制作，使用方面，值得推广。
【关键词】自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）12-0317-02 病历档案是记录患者整个医疗过程的非常重要的历史记录，且逐渐承载着临床、教学、预防、科研、管理甚至法律纠纷等工作，所以病历档案的及时归档有着重要的意义，也是医院服务质量和水平的体现之一。
因我院是二级医院，病历归档时间按二级医院的标准，7日归档率要求达到100%，但我科病历归档率一直不太满意。
电子病历信息系统优化流程、临床医务人员配合、病案管理人员与临床科室多沟通交流是保证出院病历及时回收的关键[1]。
依据以上原因分析，我科在临床医务人员配合方面问题较大，住院医生常常漏整理出院病历，上级医生也会不及时审签等问题，导致我科7日归档率很不满意，为了能提高我科病历归档率，从2016年9月启用自制的《病历归档统计表》进行病历归档统计登记管理，自从启用该表后，我科的7日病历归档率得到显著提高，具体实施如下。
每月病历自我审查记录（临床）为了确保病历质量、提高医疗服务水平，临床医生需定期进行病历自我审查。
以下为每月病历自我审查记录表，请根据实际情况填写。
基本信息1. 姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 科室：__________5. 职务：__________审查内容1. 病历完整性- 入院记录：__________- 诊断记录：__________- 治疗记录：__________- 检查检验结果：__________ - 医嘱：__________- 病程记录：__________- 出院记录：__________2. 病历规范性- 格式规范：__________- 术语使用：__________- 数据准确性：__________ - 签名完整性：__________3. 病历及时性- 入院记录：__________- 诊断记录：__________- 治疗记录：__________- 检查检验结果：__________ - 医嘱：__________- 病程记录：__________ - 出院记录：__________4. 病情描述- 病因：__________- 病史：__________- 症状：__________- 体征：__________- 辅助检查：__________ - 诊断：__________- 治疗方案：__________5. 医嘱执行情况- 药物治疗：__________ - 手术治疗：__________ - 康复治疗：__________ - 饮食调理：__________6. 病程管理- 病程记录完整性：__________- 病程记录及时性：__________- 病程变化描述：__________- 调整治疗方案：__________自我评价1. 本次病历审查中，我认为做得好的方面是：__________2. 本次病历审查中，我认为需要改进的方面是：__________3. 下一步改进措施：__________审核与签名1. 自我审查人签名：__________2. 审查日期：__________请根据以上模板，结合临床实际情况进行填写。
科室病历自查自纠姓名：XXX 性别：男年龄：50岁科室：内科住院号：1234567 床号：101主诉：患者因头痛、呕吐1周入院。
现病史：患者1周前开始出现头痛、呕吐症状，头痛部位为枕部，伴有头晕、恶心，呕吐次数约2-3次/日，呕吐物为食物残渣，无血液，伴有视物模糊、耳鸣、颈部僵硬等症状。
食欲减退，体重减轻1kg。
未就诊，未服药。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史，否认药物过敏史。
个人史：社会史不详，吸烟史不详，饮酒史不详。
家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，否认遗传疾病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，步态稳定。
生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头颅：颅缝闭合，头围56cm，头皮未见异常，颅内压试验（NA）（CT、颅内压、淋巴细胞）阴性，生理反应正常。
颈部：颈软，枕颈部活动受限，无抵抗感，颈部淋巴结未扪及肿大。
胸廓：呼吸运动对称，无畸形，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音。
心脏：心率正常，律齐，心音有力，未闻及杂音。
肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
腹部：腹部平坦，全腹腹软，未见肿块，未及压痛，肝、脾、胆囊未触及。
四肢：肢体无水肿，肌力正常，脉搏强弱一致。
辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数11.2*10^9/L，中性粒细胞76%，淋巴细胞18%，红细胞计数4.5*10^12/L，血小板计数200*10^9/L。
生化检查：血糖5.6mmol/L，尿素氮3.0mmol/L，血肌酐70umol/L，钾4.5mmol/L，钠138mmol/L。
头颅CT示：无异常发现。
诊断：1. 急性颅内压增高；2. 原因不明的头痛、呕吐。
治疗方案：1. 入院后静脉留置通畅，予以对症治疗，静滴头孢、镇痛止吐、脑保护等支持治疗；2. 定期测血糖、电解质，观察神志、症状变化。
随访：1. 门诊随访2周，观察头痛、呕吐症状变化，复查头颅CT；2. 饮食宜清淡，禁忌油腻刺激性食物，多补充维生素、矿物质。
病历首页编号:
初诊日期: 年月日
一般情况
姓名:性别:年龄: 婚姻状况: 职业:
出生日期:年月日身份证号:
工作单位:邮编:
通信地址: 省(市)县邮编:
单位电话: 住宅电话: 手机:
电子信箱/E-mail:
如何获知本中心:朋友推荐口推荐人姓名:广告口其它ロ
目前健康状况(现病史)
药物过敏史
患者主诉
何时发生此类症状
引起此症状的主要原因:工作关系口车祸□家庭伤害口摔倒口其它口不明口
引起此症状的时间
此症状是否经医师诊断、确诊: 是口否口
治疗方法效果
目前服用的药物:神经营养药口止痛药/肌肉松弛药口降压药口胰岛素口其它ロ
除了上述症状外，是否还有其它疾病?
心脏病口高血压口糖尿病口
女性填写: 怀孕: 是口否口如果是. 请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项对照填写:（用“√””表示）
主要的外科手术:心脏手术口开颅手术口胃切除术ロ脊椎侧弯手术口阑尾切除术口扁桃腺切除术口胆囊切除术口背部手术口骨折口其它ロ
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
是否接受过美式脊椎矫正手法治疗: 是口否口如果是，请填写医师的姓名及您最后一次治疗的大致日期。
医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单
填表说明
一、表单制定目的：为使临床科室各项检查工作的实施、整改记录更加统一、规范，方便科室自查及上级部门检查。
二、病历检查涵盖运行病历、终末病历、门诊病历，检查标准参照《三级综合医院评审细则》中的具体要求，具体检查内容
按照表单中逐项填写，并对发现问题病历定期复查，明确整改结果。
三、抗生素专项检查包括出院前运行病历和门诊病历，检查标准参照《抗生素应用指南》中的具体要求，具体检查内容按照
表单中逐项填写，并对发现问题病历定期复查，明确整改结果。
四、临床路径按照科室制度路径标准进行检查汇总。
五、检查频度要求：病历及抗生素检查要求按照年度自然周排序，每隔一周检查一次，遇到节假日可适当调整，但总频次不
变。
临床路径按照自然月顺序进行检查登记。
六、本表单结合《区医院临床科室工作记录手册》使用，对检查阶段性整改建议、整改结果应在记录手册相应质控活动记录、
临床路径工作记录中予以体现。
七、本表单的检查内容要求科室全员知晓，不得以住院总不在等理由作为检查时不能提供的理由。
八、对表单中设计项目，科室可以根据自身特点做适度调整，但表单整体框架不许变动。
九、本表单必须用电子版本填写，做好备份，并按季度整理打印做好科室内部备案。
医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单目录一、病历检查、整改登记表
二、抗生素检查、整改登记表
三、临床路径检查登记表
二、抗生素合理应用专项检查、整改登记表第27 周。
病历自查登记表
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高：
- 体重：
主要症状
请在下方勾选适用的表述：
- [ ] 头痛
- [ ] 咳嗽
- [ ] 发热
- [ ] 腹痛
- [ ] 呕吐
- [ ] 腹泻
- [ ] 疲劳
- [ ] 失眠
- [ ] 焦虑
- [ ] 抑郁
疾病史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 肾脏疾病
- [ ] 肝脏疾病
- [ ] 呼吸系统疾病，描述：______
- [ ] 消化系统疾病，描述：______
- [ ] 神经系统疾病，描述：______
- [ ] 其他疾病，描述：______
过敏史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 药物过敏，描述：______
- [ ] 食物过敏，描述：______
- [ ] 其他过敏，描述：______
用药情况
请填写您正在使用的药物，包括处方药和非处方药，并在旁边注明用药目的：
1. ______ （用药目的：______）
2. ______ （用药目的：______）
3. ______ （用药目的：______）
其他说明
请在此处提供任何其他需要注意的事项或症状描述：
______
以上信息将帮助医生更好地了解您的健康状况，以提供最适合您的治疗和建议。
请填写完整准确的信息。
谢谢！。
科室每月病历自查记录(临床)1. 引言该文档记录了科室每月进行的病历自查情况。
病历自查是为了确保病历记录的准确性、完整性和合规性。
本文档旨在提供一个清晰的概述，以便能够跟踪自查活动的进展和结果。
2. 自查目标- 确保病历记录的准确性和完整性。
- 遵守相关法律法规和医院政策。
- 提高医疗质量和安全性。
3. 自查方法3.1 抽样自查每月我们将从科室的病历中随机抽取一定比例的病历进行自查。
抽样比例将根据科室的病历数量和可行性来确定。
3.2 自查内容自查内容将包括但不限于以下方面：- 病历记录的完整性：确认病历是否包含了必要的信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
- 病历记录的准确性：核实病历中的信息是否与实际情况一致，如药物剂量、治疗过程的记录等。
- 病历记录的合规性：确保病历记录符合相关法律法规和医院政策的要求，如隐私保护、知情同意书签署等。
3.3 自查工具为了方便自查过程，我们将使用自查工具来记录自查结果。
该工具将包括自查项目、自查标准和自查结果等内容。
4. 自查流程4.1 自查前准备在进行自查之前，我们将进行以下准备工作：- 制定自查计划：确定自查的时间、抽样比例和自查内容等。
- 准备自查工具：编制自查工具，并确保自查人员熟悉工具使用方法。
- 分配自查任务：将自查任务分配给科室内的医生和护士等相关人员。
4.2 自查过程自查过程如下所示：1. 自查人员根据自查计划，从病历中随机抽取一定比例的病历进行自查。
2. 自查人员使用自查工具逐项核查病历记录的完整性、准确性和合规性。
3. 如发现问题或不符合要求的情况，自查人员应记录下来，并及时进行整改或报告给科室负责人。
4. 自查人员应将自查结果记录在自查工具中，并在完成自查后提交给科室负责人。
4.3 自查后处理完成自查后，我们将进行以下处理工作：- 分析自查结果：科室负责人将对自查结果进行分析，找出问题的原因和改进的方向。
- 整改和改进：针对自查发现的问题，科室负责人将制定相应的整改和改进措施，并分配责任人进行落实。
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用摘要：目的：本次研究的目的在于利用自制的《病历归档统计表》来加强科室出院病历的七日归档率。
方法：在研究过程中，研究人员采用了自制《病历归档统计表》对病历展开了归档统计登记和管理工作，并且收集了使用该表之前和之后数月的出院病历，对病历的平均七日归档率展开了统计，在统计完成后将使用该表前的病历七日归档率设定为对照组、使用后的为观察组，进而展开对比。
结果：在利用《病历归档统计表》之后，科室的病历平均七日归档率从使用之前的64.3（±23.4）%大幅度提升到了100（±0.0）%。
结论：在利用《病历归档统计表》后科室的病历平均七日归档率呈现出了大幅度提升的趋势，加之《病历归档统计表》制作方便，因此值得展开大规模推广。
关键词：自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理病历作为对患者患病情况、治疗过程以及用药内容进行记录的重要档案内容，其对于临床医疗、医学科研、病情预防、医学教学、医疗资料管理以及后续法律纠纷等工作都会带来非常重要的帮助，因此将病历档案进行及时归档对于提高医疗水平有着非常重要的意义，同时也是促进医院整体服务和运营质量的关键措施。
目前大多数医院所采用的病历归档标准基本要求平均七日归档率要达到100%，不过由于传统病历归档工作存在一系列问题，因此病历的平均七日归档率也相对较低。
而随着现代电子病历系统的进一步推广、医护人员的配合、病案管理人员和临床科室的沟通流畅，病历回收工作也更加便捷。
为了能够进一步提高病历回收归档工作的效率和效果。
不过在实际应用的过程中，本科室医务人员之间的配合依然存在一系列问题，很多医护人员会存在出院病历漏整理、上级医护人员审签不及时等问题，进而导致本科室七日归档率相对较低。
为进一步提高科室的七日归档率，本科科室在2021年9月开始利用科室自制的《病历归档统计表》对病历归档工作展开统计管理，在启用《病历归档统计表》之后，科室的病历七日归档率得到了显著提升。
医院自查自纠考评表第一部分：概述医院自查自纠考评表是医院内部自我评估的工具，旨在帮助医院发现存在的问题、改进管理制度，提升服务水平和医疗质量。
通过定期的自查自纠，可以有效地发现隐患，及时进行整改，不断提升医院的整体运营水平。
第二部分：医院基本信息医院名称：医院地址：联系电话：负责人：考评时间：考评人员：第三部分：医疗服务1.临床医疗质量1.1 临床路径制定是否符合国家及地方相关规定，是否科学合理？1.2 全院医疗质量管理部门是否建立，是否制定了相关管理规范和程序？1.3 是否建立了医疗技术质量评价制度？并能定期进行评价？1.4 是否建立了医疗事件的报告和登记制度？是否存在漏报情况？1.5 是否对医疗事故进行了总结和分析？并采取了相应的预防措施？2.医疗设备管理2.1 医疗设备台账是否建立并保持完整？2.2 医疗设备定期维修保养是否及时？2.3 医疗设备是否定期进行检测和校准？是否符合相关标准？2.4 医疗设备使用是否符合规定的操作流程？是否存在违规使用情况？2.5 是否建立了医疗设备使用和维护培训制度？是否定期开展培训？3.医疗卫生管理3.1 医院环境是否清洁整洁？是否存在环境污染隐患？3.2 医疗卫生垃圾处理是否符合规定？是否存在违规情况？3.3 医院院感控制措施是否得力？是否存在院感传播事件？3.4 员工个人卫生是否符合规定？是否存在不良习惯？3.5 是否定期进行职业健康检查？是否存在职业病危害情况？第四部分：医患关系1.医患沟通1.1 医院是否建立了医患沟通渠道？是否及时回应患者投诉？1.2 医患沟通是否尊重患者的知情权和选择权？是否存在低俗语言？1.3 医院是否开展了医患关系相关培训活动？是否取得了良好效果？2.医患纠纷处理2.1 医院是否建立了医患纠纷处理机制？是否迅速妥善解决了纠纷？2.2 医患纠纷处理是否公正透明？是否存在不当干预情况？2.3 医院是否定期开展医患沟通赔偿磋商？是否积极协调各方的利益？2.4 医患纠纷教训和经验是否总结归纳，并进行改进？第五部分：医疗安全1.医疗安全管理1.1 医院是否建立了医疗安全管理体系？是否健全？1.2 是否建立了医疗安全风险评估和管理制度？是否及时排除安全隐患？1.3 医疗安全相关培训是否得力？是否提高了员工的安全意识？1.4 医疗安全事件是否按规定报告和处理？是否追查原因并制定改进措施？2.突发事件应急预案2.1 医院是否建立了突发事件应急预案？是否定期演练？2.2 是否建立了突发事件信息发布渠道？是否及时向社会公布信息？2.3 是否对突发事件进行了分析总结？是否采取了防范措施？2.4 突发事件应急预案实施是否得力？是否做到了及时有效？第六部分：管理运营1.人力资源管理1.1 人事档案管理是否规范完整？是否及时更新？1.2 是否建立了员工绩效考核制度？是否能客观评价员工工作表现？1.3 是否对员工进行了劳动安全和心理健康培训？是否取得了实效？1.4 是否对员工进行了岗位培训和技能提升？是否提高了员工综合素质？2.财务管理2.1 财务核算是否准确无误？是否按规定编制财务报表？2.2 是否建立了财务内控制度？是否有效遏制财务风险？2.3 财务预算和执行情况是否符合规定？是否存在超支情况？2.4 财务审计工作是否及时进行？是否存在被动审计情况？3.医院管理3.1 是否建立了医院管理信息系统？是否实现了信息化管理？3.2 是否建立了医院管理流程图和标准文件？是否有效推进管理标准化？3.3 医院管理决策是否科学合理？是否依法依规管理医疗卫生事业？3.4 是否建立了对医院工作效果的评价机制？是否能够科学评价医院运营水平？第七部分：综合评价1.本次自查自纠结果1.1 发现了哪些问题？需要哪些改进？1.2 已经采取了哪些措施？取得了什么成效？1.3 存在哪些难点和问题？需要哪些支持和指导？2.下一步工作计划2.1 根据本次自查自纠结果，制定下一步改进方案。
