腕部舟状骨骨折剖析

腕舟骨头骨折的临床解剖、检查诊断、骨折分型、治疗方法、手术步骤和骨折并发症腕舟骨骨折是腕骨中最常见的骨折，也是上肢最容易出现坏死和骨不连的骨折，腕舟骨骨折的诊治技巧和详细手术步骤。

舟骨骨折临床解剖舟骨位于近排腕骨的桡侧，是小而不规则的 S 型管状骨，完全位于腕关节内，与腕的长轴和水平轴均成45°平面。

舟骨 80% 以上的表面是关节软骨面，起着腕中关节的桥梁作用，连接并同步近远排腕骨的活动。

舟骨的运动包括近端旋转和远侧滑动，同时提供腕中关节的稳定性。

血液供应舟骨血液供应。

1. 桡动脉的背侧舟骨分支进入舟状骨的背脊，并供应舟状骨的近端三分之二。

2. 桡动脉的掌侧舟状骨分支供应舟状骨的远端三分之一。

舟骨骨不连常常归因于逆行血供。

有两支桡动脉血管穿支通过软组织附着点为舟骨供血。

1、背侧支：通过小孔沿着螺旋凹槽和舟骨背侧边缘进入，提供舟骨近端 70%~80% 的血供，包括舟骨近极。

2、掌侧支：通过舟骨结节进入，供应剩余舟骨远端 20%~30%的血液供应。

需要注意的是舟骨腰部有极少或没有穿支血管。

并且，在近端背侧的软骨区或舟月韧带没有血管穿支穿过。

舟骨骨折临床检查和诊断舟骨骨折的诊断是由病史、体征和影像学检查来综合评估。

大部分患者表现为伸直位跌倒后腕部疼痛，急性期常出现舟骨周围区域广泛的疼痛、肿胀、瘀斑和压痛。

1、症状、体征患者有腕部过伸外伤史，主诉为腕部桡侧疼痛，伴随舟骨周围区域鼻咽窝（ASB）的局限性压痛。

舟骨骨折体征没有有足够的敏感性和特异性。

ASB 压痛敏感性高，不具备特异性，疑似舟骨骨折患者的研究中，压痛的敏感性为 90%、特异性为 40%, 舟骨结节压痛的敏感性为 87%、特异性为 57%。

3、影像学检查标准的腕部正侧位片对许多舟骨骨折无法诊断。

(A) 最初的前后位 X 线片正常，（B）半个月后发现有轻微的皮质破坏（箭头）。

2 个月后，在 (C) 前后片上出现轻微的囊性（箭头）改变。

超声诊断舟骨真性骨折的敏感性和特异性取决于操作水平，不确定性较高。

常用的裂缝外延名称如Colles'，Smith's，Barton等AO-和Fernandez分类治疗并发症投照定位正位片应该用手腕和肘部在肩部高度。

这意味着手腕，肘和肩部都在横向平面中，垂直于X射线束。

只有在这个位置，桡骨和尺骨是平行的。

降低臂使得桡骨越过尺骨并且变得相对较短，导致对桡骨长度测量产生误差。

侧位片腕关节尺侧贴紧拍片盒，肩，肘和腕部再次处于一个平面中，即矢状面。

此定位将使侧视图与PA视图完全垂直。

在正确定位的PA视图上，可以看到伸肌桡侧肌腱槽（箭头）。

尺侧腕伸肌腱槽应位于尺骨茎突基部的水平或径向。

如果传统的X光片提供相关细节不足，应该建议CT检查，且做三维重建。

在上图矢状重建1mm轴向CT切片。

可以看到粉碎性骨折和关节面受损，关节间隙受到影响。

当怀疑伴随的韧带损伤和三角形纤维软骨复合体（TFCC）时，或者如果怀疑有骨折，但在常规X线片上未显示，则磁共振（MR）成像是有益的。

上图尺骨茎突的骨折在标准放射照相上不可见，但是用MR清楚地证明。

测量径向长度或高度：在PA射线照片上测量径向长度作为垂直于通过径向茎突的远侧末端的半径的长轴的一条线之间的距离。

第二条线与尺骨头的远端关节面相交。

该测量平均为10-13mm。

径向倾斜或角度：径向倾斜代表一条线的径向茎突尖端和桡骨远端尺侧方面并垂直于半径的纵向轴线的第二线之间的角度。

径向倾斜范围在21和25度之间。

径向倾斜的损失将增加穿过月骨的负载。

径向倾斜：在侧向放射照片上测量径向倾斜。

径向倾斜表示沿着远侧径向关节表面的线和在接合边缘处垂直于半径的纵向轴线的线之间的角度。

正常的手掌倾斜平均为11度，范围为2-20度。

放射解读有许多方法来描述远端径向骨折，有几种分类系统。

在临床实践中经常使用人名来命名骨折系统，比如说Colles'和Barton's。

当使用这些人名的命名系统时，还应该在报告中包括对骨折特征的准确描述。

此外，还应注意是否存在骨质疏松症或其他发现，例如韧带损伤。

腕舟状骨骨折的诊断治疗关键词腕舟状骨骨折治疗资料与方法2000～2008年6月收治腕舟状骨骨折患者28例,其中男22例,女6例;年龄18～50岁,平均32岁;左12例,右16例。

合并桡骨远端骨折8例,月骨脱位3例,经舟骨、月骨周围脱位2例。

新鲜骨折18例,初期漏诊10例;按骨折部位分型,腰部骨折20例,远结节骨折2例,近极部骨折6例。

致伤原因:摔跌伤手着地12例,直接暴力打击2例,不明原因4例。

早期漏诊8例,X线检出但未行石膏固定2例。

误诊时间2周～3个月。

本组28例均行腕节正、侧位及腕舟骨斜位X线片,结合CT确诊。

治疗方法:本组18例新鲜骨折有8例骨折无移位及轻度移位手法复位后,行短臂拇人字管型石膏固定,拇指对掌,腕关节中立位,固定6～8周。

其余不稳定骨折均行手术治疗。

手术治疗的指征[1]:骨折移位大于2mm,侧方移位大于1mm,背向成角,伴成腕骨脱位。

陈旧骨折因有骨折断端吸收硬化及移位不稳定,石膏固定时间长导致腕及手指关节僵硬,故均选择手术治疗。

本组手术治疗均选择经鼻烟窝的侧方切口,用克氏针或可吸收螺钉内固定,部分陈旧骨折或者骨不连者,用自体桡骨骨栓植骨。

结果本组经早期确诊石膏管型固定8例,均一期愈合,10例新鲜移位骨折切开复位内固定,1例固定时间不足及固定不可靠,发生骨不连,10例陈旧骨折中8例切开复位内固定愈合,2例骨折时间超过3个月,断端吸收硬化,明显移位,经植骨内固定后,仍未愈合,有腕关节疼痛、活动受限。

讨论因早期漏诊、误诊而致腕舟骨骨不连的占40%[2]。

漏诊、误诊原因大致有:①腕舟骨解剖位置隐蔽,骨折后缺乏典型症状和体征,局部肿胀、畸形不明显。

②多合并其他部位严重损伤,特别是桡骨远端骨折,掩盖了舟骨骨折的临床表现,加之临床医生对该病认识不足,忽视局部检查分析,按一般软组织损伤处理。

③X线片检查不明显。

④部分骨折早期移位不显著,骨折嵌插,X线正、侧位片表现不明显,未进一步做舟骨位、CT检查,后期骨折线吸收、骨折移位,骨折间隙变宽,拍片时才可以清楚看到骨折。