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•754 窑西南国防医药2018年8月第28卷第8期两种手术方式治疗舟状骨骨折不愈合的效果比较曾建学，陈伟健「摘要1目的比较两种手术方式对舟状骨骨折不愈合的临床疗效。
方法收集59例腕舟状骨骨折不愈合患者临床资料，根据手术方法的不同分为两组，其中行带血管蒂骨移植术的29例为对照组，行腕关节融合术的30例为观察组。
术后随访1年，比较两组腕关节疼痛程度及腕关节功能，比较两组骨愈合时间和愈合率。
结果与术前相比，术后3个月两组疼痛V A S评分均显著下降(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05);两组术后腕关节功能优良率分别为90.00%和83.33%。
术后随访1年，观察组平均愈合时间(3.11±0.54)个月，术后3个月X摄片检查均可见骨性愈合，愈合率为100.00%;对照组平均愈合时间(3.84±0.61)个月，术后3个月27例可见骨性愈合，愈合率为90.00%。
观察组拆除石膏时间(5.17±0.73)w明显早于对照组(6.42依0.44)w(P< 0.05)。
结论腕关节融合术可有效缓解舟状骨骨折不愈合患者术后腕关节疼痛，改善腕关节功能，有利于骨愈合。
「关键词1腕关节;融合;舟状骨;骨折;带血管蒂;骨移植;疗效中图分类号R 683 文献标识码A文章编号1004-0188(2018)08-0754-03 doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2018.08.022舟状骨骨折不愈合是指患者因外伤导致舟骨 骨折，通过石膏固定或手术治疗后，出现不愈合或 延迟愈合的临床病症'患者临床主要表现为腕关 节疼痛、僵硬及活动受限，严重影响患者正常工作、学习、生活[21。
目前临床上治疗舟状骨骨折不愈合主 要分为保守治疗和手术治疗。
一般情况下，骨折初 次手术后6个月未见骨折愈合现象，需要采取手术 干预治疗。
其中手术治疗方法主要有，带血管蒂骨 移植术、不带血管蒂骨移植术、腕关节融合术、钢板 内固定等[M]。
·综述·腕舟状骨骨折治疗进展赵明东 尹望平 董健 舟状骨骨折是腕部最常见的骨折，占全部腕部骨折的７１畅２％［１］，舟状骨主要由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血，近１／３为关节软骨覆盖，无血管分支进入。
因此，腕舟状骨骨折时，舟状骨近骨折段血供阻断，易发生骨吸收坏死，造成骨折延迟愈合或不愈合。
本文就近年来有关腕舟状骨骨折治疗方法作一综述。
一、分型临床常用Ｈｅｒｂｅｒｔ［２］分型，见表１。
表１ Ｈｅｒｂｅｒｔ分型Ａ型：稳定的急性骨折 Ａ１：舟状骨结节骨折 Ａ２：腰部骨折唱不完全性Ｂ型：不稳定的急性骨折 Ｂ１：远端斜形骨折唱完全性 Ｂ２：穿腰部骨折唱完全性 Ｂ３：近端骨折 Ｂ４：穿舟状骨、月骨周围骨折脱位Ｃ型：延迟愈合（＞４个月）Ｄ型：骨不连 Ｄ１：纤维性骨不连（＞６个月） Ｄ２：假关节形成 目前，大多数学者将以下几点定义为腕舟状骨骨折“不稳定”［３］：（１）任何形式骨折移位≥１ｍｍ；（２）舟月角＞６０°或头月角＞１５°；（３）侧位舟状骨曲度（ＩＳＡ）＞（２５±５）°或后前位ＩＳＡ＞（３５±５）°；（４）近月骨周围近端骨折脱位伴近断端处骨缺血。
Ｈｅｒｂｅｒｔ［２］则将骨折移位＜１ｍｍ亦定义为不稳定，仅将上述Ａ１、Ａ２定义为稳定性骨折。
二、治疗作者单位：２００５４０ 上海，复旦大学附属金山医院骨科（赵明东、尹望平）；复旦大学附属中山医院骨科（董健）通讯作者：赵明东，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏｍｉｎｇｄｏｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ （一）非手术治疗常应用前臂管型石膏固定，自肘关节远端至拇指指甲基底手掌近侧横纹（拇指人字形石膏）近侧，腕关节保持稍桡偏和中立屈曲位。
有些病例，尽管腕部鼻咽窝肿胀、疼痛和压痛明显，但Ｘ线平片检查却无异常发现，这些征兆出现，高度提示骨折存在。
此时，可行ＣＴ或ＭＲＩ检查，多能明确诊断，无条件做上述检查者，应予以前臂石膏托固定，在伤后第２、４周复查Ｘ线平片或ＣＴ、ＭＲＩ，一旦确诊，即将石膏托换成管型，直至骨折愈合。
腕舟状骨骨折不愈合30例治疗体会*导读：舟状骨分远端的结节部、中间的腰部及近端的近极部，其中腰部最细又正对桡骨茎突。
因此，骨折80％～90％发生在此部。
……我科自2002年6月～2006年8月对30例腕舟状骨骨折不愈合病例采用骨折断端植松质骨并可吸收螺钉内固定术治疗，骨折全部愈合，现报道如下：1 临床资料与方法1.1 一般资料 30例均为男性，年龄18～68岁，平均37岁。
右腕舟状骨骨折21例，左腕9例;其中，9例伤后即予石膏固定，12例因漏诊伤后1～3个月才予石膏固定，9例来院就诊才发现骨折，未予任何固定。
1.2 腕舟状骨骨折不愈合的诊断标准①腕部外伤史;②腕部桡侧疼痛及僵硬;③鼻烟窝压痛;④不愿用力握拳，腕背伸时痛加重;⑤握拳叩第2、3掌骨远侧时感腕部疼痛;⑥腕关节的正位、侧位及舟状骨位(腕关节轻度屈曲及最大尺偏位)X线片示：腕舟状骨骨折边缘硬化、囊性变局部吸收;正位片示骨折间隙1mm,月头角(月骨纵轴线与头骨轴线的夹角)15°，侧位片示舟月角(舟骨轴线与月骨轴线的夹角)45°;桡骨与舟骨关节炎，关节间隙变窄或桡骨茎突变尖;进行性广泛的腕关节炎，远排腕骨桡侧移位及腕骨塌陷[1]。
CT扫描显示骨折线及腕骨不稳定。
1.3 手术方法在臂丛麻醉下，腕关节掌侧靠近桡侧腕屈肌桡侧做纵形切口长4～6cm，将桡侧腕屈肌拉向尺侧，切开关节囊显露手舟状骨，小骨刀切除硬化骨质，显露出新鲜骨端，在桡骨远端骨凿开皮质，取少量松质骨，将碎松质骨充填植入腕舟状骨骨折端内，并将囊腔填满。
推挤腕舟骨结节部，骨折线对合严密，用一加压可吸收螺钉沿舟状骨的长轴做平行内固定，使螺钉螺纹完全通过骨折线达皮质下，以增加植骨与骨折两端的稳定性。
术中注意尽量少剥离腕舟状骨周围软组织，以保护血运。
术后将前臂置于中立位，腕关节轻度背伸桡偏位，术后长臂拇指人字石膏固定6～12w至放射学检查骨折端出现明显骨痂，拆除石膏，功能锻炼。
腕关节镜下微创骨移植治疗舟状骨骨折骨不连的临床疗效观察【摘要】：目的：分析腕关节镜下微创骨移植治疗舟状骨骨折骨不连的临床疗效。
方法：选取2018年1月-2020年1月50例舟状骨骨折骨不连患者，所有患者均行腕关节镜下微创骨移植治疗，比较患者手术前后腕关节功能评分的变化，同时统计患者术后并发症的发生情况。
结果：本组50例患者手术前后腕关节功能评分比较差异统计学意义（P＜0.05）；本次50例患者术后仅有2例患者术后出现医院感染，均为70岁以上患者，考虑与患者自身慢性病以及免疫力低下有密切的相关性。
结论：腕关节镜下微创骨移植术能够有效改善患者的腕关节功能状况，且具有较高的安全性，值得在舟状骨骨折骨不连临床治疗中推广应用。
【关键词】：腕关节镜；微创骨移植术；舟状骨骨折骨不连舟状骨骨折是骨折的常见类型，多由于意外跌倒手掌撑地时应力冲击过大造成的骨折，常见于青壮年。
由于舟状骨自身的解剖特点，骨折后容易漏诊误诊或复位固定不当容易产生骨不连的问题[1]。
为了进一步纠正骨不连的问题，需要尽早进行手术治疗。
关节镜下微创骨移植治疗是目前治疗骨不连的常用方法，能够加速骨折端的修复与生长，从而改善患者的关节功能。
文章主要针对腕关节镜下微创骨移植术的应用效果展开分析，报道如下。
1.资料与方法1.1临床资料选取2018年1月-2020年1月50例舟状骨骨折骨不连患者，其中男性27例，女性23例；年龄为23~49岁，平均为（36.5±4.5）岁；其中左手骨折26例，右手骨折24例；骨折时间为4~13个月，平均为（6.5±2.1）岁。
入选标准：X线片显示骨折愈合不良或没有愈合征象；符合手术适用证。
排除标准：凝血功能障碍、免疫系统疾病以及手术禁忌症患者。
1.2方法所有患者均行腕关节镜下微创骨移植治疗，具体措施为：仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，上臂用止血带扎邦后固定上肢，并用5kg牵引重量牵引，标记腕关节3/4和4/5处、桡侧和尺侧腕中关节、舟骨和大小多角骨作为手术入路，从腕关节3/4入路进入关节间隙，然后进行引流，检查腕关节软骨完整性以及韧带损伤情况，然后从腕关节4/5入路进入并清除增生滑膜。
腕舟骨骨折的治疗现状腕舟骨骨折是腕部最常见的骨折，占腕骨骨折的71.2%[1]，约占全身骨折的2%～7%，多见于年轻人，儿童罕见，有以手着地摔倒史。
由于舟骨血供的特殊性，骨折后近端血运受阻，常出现骨折不愈合，近端坏死，后期严重影响腕关节功能。
舟骨骨折的分型对决定治疗方案至关重要，其主要是根据骨折的位置、骨折线的方向及稳定性来分型。
常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。
现就腕舟骨骨折治疗现状进行综述。
标签：腕舟骨；骨折；治疗现状1 非手术治疗一般对于新伤且没有发生移位的腕舟骨骨折，可不采用手术的方法治理，传统治疗方法为石膏托固定，固定时间视骨折程度而定，通常为2～3个月。
临床研究发现，石膏外固定对腕舟骨骨折的治疗效果满意，骨折愈合率达90%～100%，愈合时间平均为为9～12w[2]。
固定体位应选择腕掌屈位，由于该体位呈自然体位，是关节呈最大限度的放松状态，从而使腕关节内压力较低，有利于骨折部位血的供应，提高骨折愈合率[3-4]。
由于腕关节常是石膏外固定早期难以提供牢固的固定，对骨折端没有加压的作用[5]。
2 手术治疗针对不可复位骨折、不稳定骨折、粉碎骨折、骨折合并月骨周围脱位或桡骨远端骨折，大多学者主张手术治疗[6]。
有学者提出所有的不稳定骨折（Herbert分型B型）一旦确诊均应早期采用手术治疗[7]，不应等到发生骨折延迟愈合及不愈合后再行手术[8]，而增加创伤性骨关节炎的发生率。
对于Herbert C型和D型，以及骨折后骨不连、骨坏死等，予以植骨配合固定[9]，取得較好的临床效果，也不需二期内将固定物取出，利于早期功能锻炼，患者恢复快。
临床上多采用Herbert螺钉固定，通过其两端的不等距双螺纹设计可产生良好的加压作用，固定确切可靠。
螺钉头可埋于软骨面下，术后允许早期活动且不用再次取出螺钉。
利用微创技术进行手术更有利于腕舟骨骨折患者恢复，常规的切开复位手术无论选择掌侧人路还是背侧入路[10]，均会对舟骨的血运产生影响，不利于骨折的愈合。
浅谈腕舟状骨骨折的临床治疗
[摘要] 目的探讨腕舟状骨骨折不愈合因素及临床疗效。
方法手术方法等治疗，术后腕关节功能良好，仅有轻微不适症状。
结果对于治疗一些能闭合复位的腕舟状骨骨折，腕关节功能恢复良好。
讨论腕舟状骨骨折行切开复位植骨ao螺钉内固定术，12-24周后骨折全部愈合，腕关节功能恢复良好。
经皮复位内固定是一种微创、疗效可靠的手术方法。
[关键词] 骨折；腕骨；舟骨；骨折固定术
[中图分类号] r274.1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-07-113-01
腕舟状骨骨折在腕部损伤中较为常见，其不愈合发生率高，为5%～50%，腕舟状骨骨折发病率占全身骨折的2%，手术治疗的目的希望用最短时间和最少并发症达到腕舟骨的解剖愈合。
1 腕舟状骨骨折的表现腕部桡侧疼痛及僵硬；鼻烟窝压痛；腕背伸时痛加重； x线片示：腕舟状骨骨折边缘硬化、囊性变局部吸收；正位片示骨折间隙＞1mm，月头角（月骨纵轴线与头骨轴线的夹角）＞15°，侧位片示舟月角（舟骨轴线与月骨轴线的夹角）＞45°；远排腕骨桡侧移位及腕骨塌陷。
ct扫描显示骨折线及腕骨不稳定。
2 方法术中触摸并标记腕舟骨结节，选择腕舟骨结节的桡侧及远端为最佳进针点，并作0.5cm的皮肤切口，蚊式钳钝性剥离至舟骨结节。
在c臂机监视下钻入导针，注意进针的角度与方向，使导针尽可能于腕舟骨的轴线穿入。
通常我们是在腕关节背伸略尺偏的状
况下穿入导针，导针的角度与前臂掌侧面约成40～45°角，与前臂的轴线约成45°角。
对有部分移位的骨折，应在导针穿过骨折线前先进行复位，然后再穿针至对侧关节面下骨皮质。
测量导针的长度后减去2mm，即为加压松质骨螺钉的长度。
用中空微型钻头沿已置入的导针钻孔，攻丝后先拧入螺纹垫圈，螺纹垫圈以刚过皮质为宜，然后再沿导针方向拧入空心松质骨螺钉固定。
术后拇指用人字形石膏固定2～4周后，改用腕部支具行功能锻炼。
另外，选腕掌桡侧切口，于腕部沿桡侧腕屈肌腱的桡侧缘作4-5cm长的弧形切口，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵开，分离桡动脉并将其向桡侧牵开，斜跨切口的桡动脉掌浅支予以切断结扎，纵形切开桡腕掌侧韧带及关节囊，轻度背伸尺偏腕关节即可见腕舟状骨骨折部。
用小刮匙刮除骨折断端硬化骨质或囊腔内的纤维肉芽组织达新鲜骨创面，在桡骨远端骨凿凿开皮质，取少量松质骨，将碎松质骨充填植入腕舟状骨骨折断端内，并将囊腔填满。
推挤腕舟状骨结节部，骨折线对合严密，用一加压螺钉沿舟状骨的长轴作平行内固定，使螺钉螺纹完全通过骨折线达皮质下，以增加植骨与骨折两端的稳定性。
术中注意尽量少剥离腕舟状骨周围软组织，以保护血运。
术后将前臂置于中立位，腕关节轻度背伸桡偏位，石膏托外固定。
4～6周后拆除石膏，逐渐进行腕关节功能锻炼。
3 结果术后随访患者，术后无伤口感染。
术后患手使用情况：仅在搬运重物以及需要自由挥动臂部活动时轻微活动受限。
部分患者在手部负重时有轻微疼痛，其他不适还有静息时疼痛、无力感等。
腕关节功能恢复良好，恢复正常训练和生活。
4 讨论舟状骨骨折初次x线检查为阴性而误诊的发生率为22%～43%，腕部损伤怀疑舟状骨骨折常规应摄ｘ线片检查，以舟状骨位尤为重要，如早期不易看清，又高度怀疑时，应行ct检查或暂予石膏固定，2周后复查x线片。
确诊后用管型石膏固定，经正规石膏固定3个月后无任何愈合征象者，可考虑采取手术治疗。
本手术采用掌桡侧切口，骨折暴露清楚，手术操作方便，且可避免背侧切口剥离舟状骨背侧韧带而引起血供破坏，减少不愈合几率发生。
本手术未行桡骨茎突切除，保留了腕关节的稳定性，且ao半螺纹钛钉可起坚强固定作用，骨折端有轴向加压作用，术后配合石膏外固定，为骨折愈合提供了稳定的力学环境，消除了局部的剪力，内外固定结合为局部稳定提供了可靠保证。
松质骨植入骨折端，为骨折端新骨形成起到“架桥”作用，有利于骨折愈合。
同时由于钛钉组织反应小，钉细短长期存留不影响腕关节功能活动，可以不取，也可免除部分患者二次手术。
对于腕舟状骨骨折如行切开复位内固定，则有加重舟骨血运损伤的可能，由于切开了关节束，局部操作较大，不利于软组织的愈合。
所以经皮穿针内固定技术越来越多地应用到腕舟状骨骨折治疗中，此技术开始仅用于无移位的腕舟状骨骨折，后应用于移位腕舟状骨骨折的治疗。
对于移位腕舟骨折，可将两根克氏针分别插入远近骨折块，活动克氏针闭合复位骨折，再用微创方法进行内固定。
本组骨折复位容易，仅用手法复位即达到较理想的骨折复法，可不使两
根克氏针而经皮内固定方法简单，具有微创、康复快等优点。
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