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TAPP的手术步骤：①戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。
如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。
通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。
③疝囊的分离：斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。
斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。
腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(per ietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。
同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。
直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
④腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定:通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。
经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。
第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。
2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。
3.希望尽快恢复体力活动的患者。
4.双侧疝和复发疝患者。
【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。
2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。
3.腹腔内感染、腹膜炎患者。
4．绞窄性腹股沟疝患者。
5．不适宜植入补片的患者。
第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。
也有椎管内麻醉的报道。
【体位】头低脚高10~15度平卧位。
患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。
双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1）。
图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。
该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。
TAPP手术技巧1.术前准备：首先要进行充分的术前准备工作。
包括患者的病史了解、术前评估以及肠道准备等。
此外，还需要将患者安置在手术台上，并将患者下肢固定在绷带中，以确保手术期间的安全。
2.麻醉：TAPP手术可以采用全麻或局麻，取决于患者的情况和术者的经验。
无论使用全麻还是局麻，都要确保患者的麻醉效果良好，以提供安全和无痛的手术环境。
3.切口选择：在进行TAPP手术时，需要选择适当的切口位置。
常见的切口位置为脐周、腹股沟正中线和腹股沟斜线等。
选择切口位置时，应根据疝囊的大小、位置以及患者的身体情况进行考虑。
4.腹腔镜入路：首先，用腹针穿刺法在脐部进入腹腔，并注入一定量的二氧化碳气体，以建立腹腔镜工作空间。
然后，在脐部插入腹腔镜，进行腹腔镜下观察和操作。
5.解剖学认识：在进行TAPP手术时，要准确地识别和解剖疝囊和腹膜解剖结构。
这是确保手术安全和有效进行的重要前提。
6.疝囊处理：进入腹腔后，要尽可能地完整地解剖疝囊，并将其分离出来。
在处理疝囊时，要注意避免损伤其他重要结构，如精索和输尿管等。
7.疝孔修补：用钉扣或线结构将疝孔闭合，以防止疝囊再次脱出。
可以根据疝孔的大小和位置选择不同的修补方式，如经脐环法、股内束法等。
8.腹腔检查：在完成疝孔修补后，要进行腹腔检查，以确保没有其他腹腔疾病存在。
特别是要检查是否存在其他腹腔疝，如腹股沟间断性疝等。
9.引流与关闭：在手术结束时，要留置引流管，以便排除潜在的腹腔积液。
然后，逐层关闭切口，注意将脱垂皮下层和皮肤层分开缝合。
10.术后处理：手术结束后，要对患者进行细致的术后处理和观察。
包括患者的疼痛控制、饮食控制以及切口伤口的处理等。
总结：TAPP手术技巧是一种安全、有效的腹腔镜下腹股沟疝修补手术。
在进行TAPP手术时，需要注意术前准备工作的充分性，切口位置的选择，腹腔镜入路的合理性以及对解剖结构的准确认识等。
只有在高度注意这些细节的基础上，才能进行准确、安全的TAPP手术，取得良好的手术效果。
图文详解TAPP手术要点和技巧
导读
疝修补术是最常见的外科手术之一。
腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。
此外，微创方法[ 经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）] 也是有争议的。
本文中，来自法国Les Bonnettes医院的R. Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。
01禁忌证和适应证TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。
TAPP 指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。
然而，对于年轻患者（18-30 岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。
此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。
麻醉和手术室布局02患者仰卧位，15ºTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。
全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。
本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。
腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。
图1. 右侧腹股沟疝手术室设置
鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。
03 气腹建立及套管位置利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。
既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。
研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。
在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。
图2. 套管针的置入
要点和技巧：在上腹部血管的两侧置入5mm套管针能够改善经腹膜前时的解剖和腹膜关闭时的人体力学。
探查及解剖标志04腹腔镜探查的目的是识别表面解剖标记（脐尿管，脐折叠，上腹部的血管，输精管或输卵管，子宫圆韧带等）和疝的位置、类型（图3）。
其中，两个“危险三角”必须确认，分别是“血管三角”和“疼痛三角”（图3）。
图3. 皮肤表面的解剖标志
1 脐尿管；
2 脐内侧韧带；
3 上腹部的血管；
4 腹股沟韧带投影（髂耻束）；
5 睾丸血管；
6 髂外动脉；
7 髂外静脉；
8 输精管；
9 膀胱。
A ：腹股沟区的内部观；B 腹股沟区的直疝；C 腹股沟区的外部观（腹股沟深环）；D 疼痛三角；E 血管三角
要点和技巧：患者倾斜20º~30º对于增加腹股沟区的暴露是很有用的。
05 经腹膜前的疝囊解剖这一步的主要目标是为补片的置入提供一个广阔的空间。
暴露重要的解剖标记（上腹部血管，Cooper韧带和Gimbernat韧带和髂外静脉等）。
要点和技巧：经腹膜前解剖Retzius空间，为避免膀胱损伤，把连接腹直肌的纤维切断, 这种方式能够使膀胱脱离腹直肌的束缚。
解剖耻骨，这是第一个也是最重要的一个解剖标记，应该得到良好的暴露（图4）。
图4. 耻骨的完整暴露
1 耻骨联合；
2 膀胱；
3 左侧疝；
4 Cooper韧带；
5 Gimbernat 韧带;
6 髂耻束
横向解剖Bogros空间，从上腹部血管直到输精管（图5）。
同时行疝囊解剖，从纵向和横向分别入手，避免下腹部血管和输精管的受伤。
利用牵引手法，锐性和钝性剥离相结合联合精细电凝完成疝囊解剖，这种手法能够保护精索筋膜和相邻结构（输精管、血管和神经）（图5）。
图5. 疝囊和Bogros空间的解剖（右侧疝）
1 耻骨；
2 Cooper韧带；
3 上腹部血管；
4 精囊血管；
5 输精管；
6 疝囊，箭头表示牵引方向；虚线显示解剖平面
当所有的解剖标记（Cooper韧带和Gimbernat韧带、髂外静脉等）均得以暴露后，解剖完成（图6）。
图6. 深部解剖标记
1 髂外静脉；
2 外侧髂动脉；
3 上腹部静脉下段；
4 电凝位置；
5 Gimbernant韧带投影；
6 Cooper韧带；
7 耻骨联合；
8 膀胱；
9 闭孔
避免在血管周围过度和锐性分离，否者会导致热灼伤。
经腹膜前途径行广泛的解剖是必要的，可以为补片的置入以及调整争取空间
（图7）。
图7. 经腹膜解剖
1 腹膜瓣；
2 直疝的部分缺陷
补片的置入和固定06使用一个较大的非切割补片（120mm×150mm）从脐部套管置入。
然后将补片调整至适当的位置，用可吸收线缝合固定。
切不可将补片固定于危险三角以及上腹部血管所在位置。
要点和技巧：为了减少复发率，建议使用较大补片（至少100 mm×150mm）；通常使用大而没有缝隙 / 锁眼的轻量级补片[120mm×150mm 聚丙烯网（F聚丙烯+猪胶原蛋白+聚对苯二甲酸乙二酯）]，并用可吸收线固定（图8）。
图8. 补片的完整布局
可吸收钉固定（左侧斜疝；30º 腹腔镜略转向右边）。
避免手术钉在危险三角出现。
疼痛三角（1）和血管三角（2）
07 腹膜关闭可使用缝合钉、针线以及连续缝合。
要点和技巧：通常使用2-0单丝非吸收性缝线行腹膜外连续缝合。
因为右利者居多，采用从右开始向左缝合的方式关闭腹膜。
这种方法更符合人体工学，
并且能够保持缝线的紧张度（图9）。
图9. 连续缝合关闭腹膜（非可吸收；腹膜外）
为确保无张力缝合，腹膜的分离是必须的。
为了减少侧壁的紧张和促进缝合，减少气腹压力到8mmHg。
因腹膜脆弱而菲薄，为避免缝合时撕裂腹膜，建议使用没有结的缝合线或双层钉关闭腹膜。
必须小心翼翼地关闭所有腹膜缺陷，避免大于5mm腹膜缺损和补片接触腹部脏器（图10）。
图10. 腹膜关闭后的最后观（左侧直疝）腹膜缝合时使用连续缝合并腹膜外打结（1），缝合一个额外的腹膜病变（2），利用双侧脐外侧韧带关闭腹膜（3）
你“在看”我吗？。
