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腹外疝之股疝修复术操作步骤图片图谱图解手术治疗方法诊断腹部手术----ab66ee00-7163-11ec-aabc-7cb59b590d7d腹外疝之股疝修复术操作步骤图片图谱图解手术治疗方法诊断腹部手术腹外疝股骨疝修补术来源：医学全在线更新：2021-10-22股骨疝占腹外疝总数的5%，往往发生在中年以上的女性。
股骨疝嵌顿的可能性更大，因此应尽快修复。
股疝的诊断往往很困难，甚至误诊。
如果术前未发现肠梗阻，剖腹手术将导致手术困难。
因此，对于患有肠梗阻的成年患者，尤其是女性患者，术前应常规检查股骨部分，以避免遗漏。
股骨疝修补术的原理与腹股沟斜疝修补术基本相同。
主要是高位结扎疝囊，修复并闭合股管。
术中应避免损伤邻近组织，尤其是膀胱、小肠和闭孔动脉。
[手术方法的选择]股骨疝修补术有两种手术方式：经股和经舌，两者各有优缺点。
经股部手术可直接进入疝囊，术中操作简便，但显露较差，特别当疝囊较大时不易高位结扎，股疝嵌顿时不易解除嵌顿，发生肠坏死时也不易行肠切除术。
虽然腹股沟手术的暴露路径是间接的，但它可以很好地暴露，并且可以向下延伸纵向切口，以便于疝囊的暴露。
更容易处理较大的疝囊或嵌顿性股疝，必要时可改为下腹纵行切口。
一、经股部股疝修复术与一般腹股沟斜疝修补术相同。
局麻、腰麻或硬膜外麻醉。
1.切口位于腹股沟韧带下方2~3cm，以股管为中点，平行于腹股沟韧带做一斜切口，长约6cm。
如果是嵌顿疝，建议在股管处做一个纵向切口，并根据术中情况向上延伸，以扩大暴露范围。
1-1 显露疝囊1-2 切开疝囊2.暴露疝囊并切割皮肤和皮下组织后（图1-1），处理覆盖在腹股沟韧带下卵圆窝疝囊表面的脂肪结缔组织（包括筛窦筋膜、股隔和腹膜外脂肪组织），以暴露疝囊。
使用两个小型弯曲止血钳夹住疝囊并切开囊壁[图1-2]。
用止血钳夹住疝囊壁的切缘，打开并提起疝囊壁的切口，即可以看到疝囊内的腹部器官（小肠或大网膜等）。
大隐静脉可以在疝囊颈部的外面和下面看到。
腹腔镜腹股沟疝修补术在美国，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一,同时也是普外科一个既定的核心。
用于治疗腹股沟直疝和腹股沟斜疝，每年要做750000个这样的手术。
修补术已经发展了两个世纪（表3-1），包括Bassini, McVay, Shouldice 以组织为基础的修补术。
紧随这些修补术之后就过度到了一种试图减少复发率和术后疼痛的无张力修补术（以补片为基础）。
二十世纪九十年代早期腹腔镜修补术被引入（表3-2）,目前14%的修补术是通过腹腔镜来完成的。
有几1556 1756 17781793 18041806 18091871 188418891898 19421920 1936 1960s 1975 19691970 1989 人名法国英国德国西班牙英德意大利波士顿意大利巴尔的摩奥地利南达科塔英芝加哥西雅图，芝加哥都柏林，开罗加拿大洛杉矶洛杉矶解剖的时代第一次记录了一例绞窄性疝手术的描述发表关于疝气的论文（包括首次先天性腹股沟斜疝的描述）描述腔隙韧带（Gimbernat’s ligament）描述耻骨上韧带，腹横筋膜，以及腹内斜肌、腹横肌的快门机制描述髂耻束和“腹股沟三角”发表关于提睾肌筋膜（“Scarpa’筋膜”）和滑动疝的经典论文早期外科修补术描述通过腹横筋膜和腹股沟韧带的连接来重建腹股沟管后壁（Bassini法）描述通过精索换位来重建腹股沟管后壁（Halster I法）描述Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术再次介绍并普及Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术（McV ay法）介绍腹膜前修补术重新发现腹膜前修补术普及髂耻束腹膜前修补术报告“巨大疝修补术；”现代的修复描述腹股沟管后壁连续、多层的修补术（Shouldice法）推广门诊疝手术介绍“无张力”原始补片修补术1990 1991 1991 1992 1992 1992 1993 1995 1996 2005 描述“充填式”腹腔镜腹股沟疝修补术描述了关于腹腔镜途径的详细解剖描述腹内补片贴置技术描述腹腔镜“解剖修补术”以及补片技术描述经腹腔腹膜前铺网固定疝修补术TAPP技术完全腹膜外腹腔镜疝修补术TEP技术首次大规模回顾并发症和效果多中心试验比较TAPP，TEP以及网片贴置技术小规模随机对照试验比较TAPP，TEP；揭示效果无差异Meta分析比较TAPP，TEP，以及开放性网片修复法图3-3.腹腔镜下所见的完整腹膜覆盖的男性左侧腹股沟。
腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组大中华腔镜疝外科学院2012年6月29日，在重庆召开的第七届全国疝和腹壁外科年会上，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同合作，成立了大中华腔镜疝外科学院。
学院的目的是推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、规范操作流程、推动学术学科发展。
此后，学院根据各位专家的经验、并结合最新的国内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》，经过反复的专题讨论，于2013年4月29日在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成全面修订，现公布如下。
一、经腹腹膜前修补术（TAPP）术前准备与开放式手术相同麻醉和体位建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10~15度平卧位。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1a，图1-1b）。
手术步骤一、套管穿刺脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
二、腹腔探查进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和3个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。
脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-3）。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
三、腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。
高清手术｜腹腔镜腹股沟疝修补（TAPP七步法）
导读
腹股沟疝是外科常见疾病之一，目前治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法是手术治疗，传统开放式无张力疝修补术是治疗成人腹股沟疝的手术方式之一，但其术后并发症多见，创伤大，复发率高，术后出现慢性疼痛的几率较高，且异物感较为明显。
近几年来，随着医疗设备的不断更新、发展，腹腔镜技术为治疗腹股沟疝提供了新方法，用腹腔镜经腹腹膜前补片植入术（TAPP）治疗成人腹股沟疝,具有创伤小、疼痛轻、恢复快、复发率低等优势，逐步成为治疗成人腹股沟疝的主要术式。
患者介绍
男性，66岁，身高171 cm，体重65 kg
主诉：发现右腹股沟可复性肿块2月余
体检：右腹股沟区肿块5*5 cm，可回纳
诊断：右侧腹股沟斜疝
手术视频
同济大学附属杨浦医院普外科
术者：李健
助手：李奇
手术核心步骤
1. 戳卡的安置
2. 腹膜的切开
3. 疝囊的处理
4. 腹膜前间隙的游离
5. 补片的覆盖
6. 补片的固定
7. 腹膜的关闭。
腹腔镜腹股沟疝修复手术操作指南(最全版)介绍腹股沟疝是指腹腔内脏器官通过腹股沟区域的腹股沟环进入阴囊或区域的异常现象。
腹腔镜手术是一种常用的治疗方法，本指南将介绍腹腔镜腹股沟疝修复手术的操作步骤和注意事项。
操作步骤1. 患者准备- 麻醉在手术开始前，根据患者的情况选择适当的麻醉方式。
- 体位将患者摆放在仰卧位，双下肢自然分开。
- 术区准备对手术区域进行消毒和覆盖无菌巾。
2. 手术入路- 选择手术入路根据患者的情况和疝修复的需要，选择合适的手术入路，如经脐入路、经腹股沟入路等。
- 创建工作通道在选定的手术入路上建立工作通道，为器械和相机的进入提供便利。
3. 腹腔探查- 引入相机将相机导入腹腔，进行腹腔探查和评估疝的大小和类型。
- 处理肠管如有需要，对暴露的肠管进行处理，并将其移至适当位置。
4. 疝修复- 膝撑法或张力法根据疝的类型和大小，选择膝撑法或张力法进行疝修复。
在腹膜和腹股沟环之间植入网片，并固定在适当位置。
- 注意事项在进行疝修复时，需要注意保护神经、血管和脏器，确保手术安全和效果。
5. 结束手术- 清点器械结束手术前，清点手术器械，确保无遗漏。
- 切口处理对手术切口进行处理和缝合。
注意事项- 术前评估患者的疝类型、大小和手术适应症。
- 手术中注意保护神经、血管和脏器，避免损伤。
- 术后给予患者适当的护理和指导。
以上是腹腔镜腹股沟疝修复手术操作指南的简要介绍，详细的操作步骤和注意事项请参考相关专业文献和指南。
(注意：本文档为指南性内容，仅供参考，具体操作请在专业人员的指导下进行。
)。
手把手教你：腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术带你学习腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。
微创手术方法可以减少术后疼痛，有利于患者快速恢复日常活动，因此日益盛行。
腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术也不例外，本文将讨论腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。
修补术式施行腹腔镜腹股沟疝或股疝修补术时，需从其后方到达疝缺损区，在腹膜前间隙放置补片。
腹膜前间隙的解剖入路取决于腹腔镜疝修补术的术式。
经腹腔镜修补腹股沟疝和股疝的2种常用术式是经腹腹膜前疝修补术( TAPP)和完全经腹膜外疝修补术(TEP)。
TEP修补术—TEP在腹膜前间隙内操作，可避免进入腹膜腔所带来的风险。
外科医生在腹膜和前腹壁之间创建出一个间隙，使腹膜不被侵犯。
由经验丰富的医生手术时，这种方法可以消除腹内粘连形成的风险。
TAPP修补术—TAPP修补术是将补片放置在腹膜前间隙，腹膜覆盖补片使补片与肠管分隔开。
由于TAPP为经腹手术，故操作空间比TEP大，双侧腹股沟区均易到达，且先前接受过下腹部手术的患者也可尝试。
但TAPP可能损伤邻近的腹内器官，引起粘连从而导致肠梗阻，或造成肠疝。
术式选择两种术式都是可接受的，在具体临床情况下某种方法可能会优于另一种。
TAPP是最初的方法，为了解决TAPP的一些相关问题研发出了TEP。
但由于操作空间有限，TEP技术难度更大，这可能是其中转率更高的原因。
对于同时掌握这两种术式的外科医生，建议对大多数男性患者采用TEP术式。
对于不适合应用TEP术式的患者，或由于无法建立腹膜前间隙而TEP失败的患者，可以转而采用TAPP术式。
有时可能需要转为开放手术。
较大的疝，尤其是巨大阴囊疝，可能最好行开放手术修补。
对女性腹股沟斜疝患者，TAPP修补术可能更容易施行。
相较于男性斜疝疝囊与精索结构的附着程度，女性腹股沟斜疝患者的疝囊与圆韧带的附着程度常常紧密得多。
一项针对女性患者疝修补术的大型病例系列研究发现，TAPP修补术的结局最好且复发率低。
优选TEP：1、腹腔内粘连-TEP避开了腹腔；但如果在分离过程中损伤了腹膜，则必须关闭腹膜缺损以减少粘连形成。
2、可在不全身麻醉的状态下施行手术–少数情况下，可在椎管内麻醉或局部麻醉复合镇静下完成TEP。
不过，无法耐受全身麻醉的患者通常应接受开放性腹股沟疝修补术，而非腹腔镜修补术。
3、双侧疝–TEP修补术中，单气囊分离可在双侧腹股沟区形成操作间隙，从而可以放置大补片。
而TAPP需要2处腹膜切开和分离才能实现双侧修补，手术时间较长，粘连形成、肠梗阻或疝形成等风险较高。
尽管如此，部分外科医生仍然优选TAPP修补双侧疝。
优选TAPP：1、既往盆腔手术史–对于既往有过腹膜前盆腔分离的患者，可能无法达到TEP修补术所需的暴露程度。
2、隐匿性疝–对于疑似存在腹股沟区域疝而影像学检查难以确诊的患者，TAPP可以提供更好的视野以确定疝的存在及位置。
禁忌证理论上，腹腔镜腹股沟疝修补术可用于治疗几乎所有腹股沟疝。
然而，考虑到成本增加和技术要求较高，腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的确切作用仍有一定争议。
许多外科医生在治疗双侧疝、复发性疝及股疝时首选腹腔镜手术。
下面列举了禁行腹腔镜疝修补术而需行开放疝修补术的情况：•无法耐受全身麻醉•既往腹膜前间隙内盆腔手术史•嵌顿性腹股沟疝•巨大阴囊疝•腹水•活动性感染修补技术1、腹膜外暴露与分离TEP疝修补术在腹膜前间隙内建立分离平面，避开了腹膜腔。
腹膜前间隙的解剖结构和疝缺损的位置如图所示(图1)。
TEP术式可以到达双侧腹股沟区，并可显露腹壁下血管、股血管、耻骨结节、Cooper 韧带和精索。
图1：腹股沟解剖腹腔镜示意图在正中线旁作一切口，直接切开至腹直肌前鞘，然后钝性分离至弓状线(图1)。
进入腹膜前间隙的解剖标志是脐正中韧带和疝缺损部位。
在腹直肌后面、腹直肌后鞘与腹膜之间建立一个平面，进入腹膜前组织(图2)。
图2：腹壁肌肉组织剖面图分离腹膜前间隙和获得暴露的操作步骤如下：(1)在疝的对侧做一脐下切口，以增加切口和疝之间的距离，横向切开腹直肌前鞘。
向外侧牵拉腹直肌以置入10mm钝头套管(图3)，通过该套管在成角度腹腔镜直视下使用分离钳建立腹膜前间隙(图4)。
或者可以使用气囊分离器来扩展这一潜在的间隙(图5)。
图3：TEP穿刺孔位图4：TEP入路-直视图5：TEP入路-球形分离器(2)在腹膜和腹横筋膜之间的无血管平面内钝性分离腹膜前间隙。
分离过程中不要使用电凝器械，以免造成神经损伤。
(3)辨认腹壁动静脉的走行，尽量保持它们先前紧靠腹壁的位置。
有时，气囊分离器可能建立错误的平面，使腹壁血管从腹壁上分离，这会让后续手术操作更困难。
(4)一旦在弓状线下面分离出腹膜前间隙，就可以在直视下于中线处放置另外2根5mm套管。
其中一根放置于耻骨联合上方约5cm 处。
另一根放置在脐与耻骨联合连线中点处。
一些外科医生更倾向于将这些操作套管放置在10mm脐部套管的外侧、疝的对侧。
一旦建立好腹膜前间隙，就通过10mm套管充气端口注气。
(6)髂耻束(腹股沟韧带)在TEP术中并不能像在TAPP中那么好观察到，但可以在腹股沟内环的下缘感觉到。
直疝疝囊经常在分离过程中自行回纳。
斜疝疝囊则更难处理，其可能与精索结构紧密粘连。
为辨认斜疝疝囊，需向腹壁血管起源处追踪，以便在精索进入内环处识别精索(图6)。
尽可能减少对Cooper韧带区域的分离，以避免破坏Bendavid 静脉环[位于腹股沟下间隙(subinguinal space)内、固定于腹壁的静脉网]，其可造成难以处理的出血。
应避免在股管区域过度分离，可通过向外侧追踪Cooper韧带辨认出股管。
股管内的淋巴结可能引起出血，并且过度分离可能导致发生股疝。
图6：腹股沟斜疝疝囊TEP解剖(7)分离斜疝疝囊时应小心，确保输精管和睾丸血管不受损伤。
这一过程中时常还会切除一个条索状脂肪瘤。
小疝囊(<1.5cm)一旦被游离，应将其还纳至腹膜腔(图7)。
难以分离和还纳的较大(>3cm)斜疝疝囊，可能需要小心地在紧邻内环远端处切断，将远端疝囊原位留于腹股沟管内。
图7：TEP腹股沟直疝复位2、经腹腔暴露与分离同大多数腹腔镜手术一样，TAPP疝修补术需进入腹膜腔。
经后入路修补腹股沟区域疝的主要优势在于，所有3种疝缺损(直疝、斜疝和股疝)都可以清楚显示，并且三者彼此很接近，使得任何一种腹股沟区域疝都易于修补。
暴露和分离腹膜前间隙的操作步骤如下： (1)使用一根10mm套管在脐部运用标准技术(如Hasson，Veress针)进入腹膜腔。
一旦进入腹膜腔，则建立气腹，在脐水平面的两侧置入另外2根5mm套管(图8)。
图8：TAPP穿刺孔位(2)辨认脐正中和脐内侧韧带、膀胱、腹壁下血管、输精管、精索、髂血管和疝缺损(图1)。
自疝缺损部位上方至少4cm处、脐正中韧带外侧缘开始切开腹膜，向外侧切开约8-10cm。
对于双侧疝患者，可以自一侧髂前上棘作单一横向腹膜切口延伸至对侧髂前上棘，而不是做2个单独的腹膜切口。
切口必须作在疝缺损上方足够远的位置，这样可以分离出2-3cm正常筋膜用以在放置补片后能与补片充分重叠。
(3)在腹膜和腹横筋膜之间的无血管平面建立腹膜瓣。
游离腹膜瓣，显露耻骨联合、Cooper韧带、髂耻束、精索结构、腹壁下血管和疝区。
小心辨认并避免损伤生殖股神经股支和股外侧皮神经。
(4)对于腹股沟直疝，轻柔地将其从腹膜前脂肪中剥离并还纳。
对于斜疝疝囊，应将其从精索游离，并还纳入腹膜腔(图9)。
较大的疝囊难以在不引起输精管或睾丸血管过度创伤的情况下从精索结构游离，可在紧邻内环远端处切断疝囊，将远端疝囊原位保留在腹股沟管内。
图9：TAPP疝复位3、补片的放置和固定疝钉损伤神经是腹腔镜疝修补术后神经痛的最常见原因。
如果患者在术后恢复室内出现严重的腹股沟区疼痛，应怀疑存在该并发症，外科医生应手术取出损伤神经的疝钉。
不慎压迫神经或其他原因造成的神经损伤也会导致慢性疼痛。
除了体型很瘦的患者，这些神经在腹腔镜疝修补术中基本上看不到，尽管如此，在选择补片固定点时可避开已知的神经走行路线来预防神经损伤。
一些外科医生认为，避免神经损伤的最好办法是不固定补片，这样做还能避免疝钉费用并减少手术时间。
一篇系统评价纳入了6项随机试验共772例患者，比较了固定补片与不固定补片。
就住院时间[均数差值(mean difference, MD)为-0.37，95%CI -0.57日至-0.17日]、手术时间[MD为-4.19，95%CI -7.77日至-0.61日]和治疗费用而言，不固定补片更好。
但是，疝复发、恢复正常活动所需时间、血清肿和术后疼痛的差异无统计学意义。
后来的一项试验得出了相似结果，但疝钉固定组的疼痛评分更差，而镇痛需求并无显著差异。
尽管不固定补片似乎在术后短期内是安全的，但可能发生与不固定补片移位相关的严重远期并发症，如补片侵蚀进入邻近器官。
因此，大多数外科医生仍用疝钉或纤维蛋白胶固定补片，这些方法的疝复发风险似乎相当。
金属固定装置(如Protak)较牢固，但可造成粘连形成、疝钉侵蚀进入空腔脏器等严重并发症。
AbsorbaTack、Permasorb、SorbaFix 等其他装置具有生物可吸收性，但其固定力会逐渐减弱。
疝修补术采用纤维蛋白胶固定补片时，慢性腹股沟疼痛的发生率低于采用疝钉固定补片。
对单侧腹股沟疝修补术来说，TEP和TAPP放置补片的方法相似。
使用单张补片修补双侧疝时，选用TEP术式会更易于操作，因为TEP术式是建立单个较大的操作空间，而TAPP术式中每个操作空间均是单独建立的。
放置和固定补片的操作步骤如下：(1)一旦分离完成且疝囊还纳，则经脐部的10mm套管将一块卷起的15*10cm大小的人工补片置入腹膜前间隙。
(2)固定补片的界标是耻骨结节、Cooper韧带、腹直肌后鞘和疝缺损上方至少2cm处的腹横筋膜。
(3)将补片放置到合适位置，确保它完全覆盖直疝、斜疝和股疝区域(图10)。
部分外科医生将补片纵向或垂直剪开以利于精索结构通过，但也有学者认为将补片放置在精索结构表面即可。
图10：补片置于上腹血管和精索内侧(4)不要在精索和腹壁血管外侧的髂耻束下方使用疝钉固定补片，以减少损伤神经和血管结构的可能性。
这一区域包含了“疼痛三角”和相邻的“危险三角”。
“疼痛三角”内有股外侧皮神经和生殖股神经股支；“危险三角”内侧界为输精管，外侧界为精索血管，其内有髂外动脉和静脉。
4、关闭固定补片后，TAPP修补术中做出的下腹膜瓣应覆盖在补片表面，采用连续缝合、疝钉钉合或生物胶粘合，使其与腹膜腔分隔开。
关闭腹膜时应避免出现缝隙，以降低将来发生小肠疝或梗阻的可能性。
一旦疝修补完成，可以将长效局部麻醉剂(如布比卡因)喷施于腹膜前间隙及表面以超前镇痛。
移除套管，对腹膜前间隙(TEP术式)或腹腔(TAPP术式)减压。
