持续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共识

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儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)

主堡』Ｌ型盘查！Ｑ！！生！旦箜！！鲞筮！翅￡！也』呈！！堕！：垒！业坠；Ｑ！ｉ：！！！：！ｊ：盟！：！儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（２０１５版）中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会急诊医学分会儿科学组中国医师协会儿童重症医师分会２００５年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识¨ｏ已得到全世界儿科界广泛认可；２００６年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案”心ｊ，对国内儿科医师具有积极指导意义。

２０１２年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性∞Ｊ。

基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。

此次修订参考的文献范围包括：ＰｕｂＭｅｄ、Ｍｅｄｌｉｎｅ、中文相关数据库（万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库）中包括成人和儿童的资料，检索时间截至２０１５年３月。

此次修订先后举行了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，经反复多次修改后形成此共识。

一、定义脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）是指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）；严重脓毒症（ｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克（ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍¨，４ｊ。

脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。

儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压∞Ｊ。

二、诊断脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２０１５．０８．００７基金项目：国家十二五科技支撑计划（２０１２ＢＡｌ０４８０１）通信作者：钱素云，１０００４５，首都医科大学附属北京儿童医院Ｅｍａｉｌ：ｓｙｑｉａｎｌ２１１＠１６３．ｃｏｒｎ；祝益民，４１０００５，湖南省人民医院Ｅｍａｉｌ：ｃｓｚｈｕｙｉｍｉｎ＠１６３．ｔｏｍ．标准．方案．指南．染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。

连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症ppt课件

3、严重脓毒症液体复苏过程中，如果出现液体超负
荷，临床表现为：肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多
或新出现湿啰音；或液体超负荷超过10%时 {液体超负荷%＝（液体入量-液体出量）/（入住PICU时体重） ×100%
8
CBP治疗儿童严重脓毒症
二、治疗指征
4 、严重水、电解质、酸碱失衡
5 、临床考虑患者病情，或者实验室数值可由CBP治
疗后改善者
9
CBP治疗儿童严重脓毒症
二、治疗指征-讨论
目前国际上普遍认同CBP对合并急性肾损伤的脓毒症的治疗效果
2008拯救严重脓毒症运动指南对CBP在儿童中的应用无推荐等级，临床上可用于严重脓毒症伴无尿/严重少尿或液体超负患儿，目前尚无有力证据支持CBP用于脓毒性AKI以外的指征
2012美国斯坦福大学指出儿童CBP实施指征主要为危重症患儿合并AKI和液体超负荷
3
增加＞200%-300% （基础值）或≥40mg/L或急性上升≥ 5mg/L
＜0.3,≥24h或无尿 ≥12h
12
CBP治疗儿童严重脓毒症
三、时机的选择国际一致公认：脓毒性AKI时，在RIFILE 的损伤（injury）阶段或AKIN的2期就应开始CBP治疗 2008拯救严重脓毒症运动指南推荐：严重脓毒症伴无尿/ 严重少尿患儿在发展成严重液体超负之前实施CBP
10
CBP治疗儿童严重脓毒症
三、时机的选择
急性肾功能障碍的“RIFILE”分级标准分期 ml/kg· h 危险（Risk）损伤（Injury）增加1.5倍或GFR下降＞25% 增加2倍或GFR下降＞50% ＜0.5,≥6h ＜0.5,≥12h 血清肌酐、GFR标准尿量标准

衰竭（Failure）增加3倍或GFR下降＞75%

连续血液净化技术治疗小儿脓毒症

・
专家笔谈・
连续血液净化技术治疗小儿脓毒症
陆国平
复旦大学附属儿科医院重症医学科（上海２１０）０１２
摘要：脓毒症的病理生理机制在于全身炎症反应综合征，连续血液净化可以通过滤过、吸附等清除中大
ｉｅｔｅｔｆｅｅｅｓｐｉｉｈｌｒｎｎｔａｍｎｖｒｓｃｉｅ．ｒｏｓｅｓｎｄ
Ｋｅｒｓｙｗｏｄ：ｓｐｉ；ｅｓｓｃｎｉｕｕｌｏｕｉｃｔｎ；ｏｔｏｓｂｏｄｐｒａｉｎｉｆｏｃｉｈｌｄ
技术的引人为严重脓毒症的救治提供了良好的前景。近年国内外均在婴幼儿领域应用ＣＰ治疗脓Ｂ
过对流机制清除中分子炎症递质如Ｉ．Ｌ６等。通过
吸附机制清除血液中大分子炎症递质如ＴＦ仪体Ｎ．
ｃｔｎ（ＢＰ）ｉｈｌｆｌｆｒｔｅｔｎｆｓｐｉｈｏｇｅｖｎｄｕａｄｌｒｅｍｏｅｕａｅｇｔｉｆｍｍａｏｙａｉｏＣｓｅｐｕｏｒａｍｅｔｏｅｓｓｔｒｕｈｒｍｏｉｇｍｅｉｍｎａｇｌｃｌｒｗｉｈｎａｌｔｒ
毒症，２００６年陆国平报道了１１ｇ的新生例．ｋ８儿脓毒症（败血症）疗成功的经验。治
１ＣＰ干预脓毒症的机制Ｂ
内三聚体、Ｉ．０蛋白结合体等，新合成的高吸附Ｌ１性滤膜也能通过吸附对其行更有效的清除；特异性免疫吸附（毒症内毒素吸附）通过选择性的脓可（如多黏菌素Ｂ）、特异性的（如抗体等）法与毒素方

连续血液净化对小儿脓毒症的治疗_宋仲超

综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS 脓毒症脓毒症是指由细菌和毒素引发的机体细胞和体液免疫的过度活化，大量活化的炎性介质参与的病理生理过程。

而重症脓毒症则是机体促炎介质与抗炎介质的分泌失衡所导致的。

大量的研究表明，脓毒症的病死率增高与促炎和抗炎介质水平增高有关[1]。

因此，对炎性介质的有效清除成为治疗脓毒症主要方法之一。

近年来，随着人工材料和工程技术的进步，连续血液净化逐渐成为治疗儿童重症脓毒症的一个热点。

连续血液净化技术(CBP)CBP 是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。

临床应用模式主要有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换[2]。

血液透析主要是通过弥散原理达到对溶质的清除作用[3]。

因此浓度差越大，分子量越小的溶质越容易被清除。

对血液中的小分子溶质如肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和尿酸(UA)等清除效果好，对大分子物质如细胞因子炎性介质清除效果差。

血液滤过主要是通过对流原理达到对溶质的清除，即在跨膜压的作用下，血液自压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，血液中的物质也随之通过半透膜并予以清除。

因此，膜两侧的压力差及孔径的大小对溶质的清除起了决定性的作用。

血液灌流是指患者血液流经灌流器时，通过吸附剂的作用清除外源性和内源性毒物达到净化目的。

与血液透析、血液滤过相比，血液灌流不受溶质分子量大小及浓度的影响，而只与溶质对膜的化学亲和力及膜的吸附能力有关。

血浆置换主要采用血浆分离器去除与蛋白相结合的毒物的血浆，同时将细胞成分和新鲜冰冻血浆输回体内，从而达到净化血液的目的。

连续性血液净化与儿童脓毒症脓毒症的本质为炎性介质与抗炎介质的平衡失调，而CBP 则基于清除炎性细胞因子介质达到治疗效果。

由于不同生物膜的特性对不同介质的清除效果不同，因此，不同的模式对脓毒症发挥的效果亦不一样。

目前常用的模式：连续静脉血液滤过(Continue artery vein hemodialy-sis，CVVH)、连续静脉血液透析滤过(Con-tinue venovenous hemodiafiltration，CV-VHDF)、高容量血液滤过(High volume he-mofiltration，HVHF)、连续性血浆滤过吸附(Continue pladmafiltration adsorption，CPFA)等。

儿童脓毒性休克诊治专家共识

概念
❖ SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反响〔失控的非特异/特异性免疫－炎症反响〕
❖不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、开展机制提出的新概念
❖1992年胸科医生协会〔ACCP〕和危重急救医学会〔SCCM〕，芝加哥联合会议
❖ 1996 年荷兰鹿特丹世界第二届儿科 ICU 大会， Hayden，儿科诊断标准
。工作年对儿科
2015
学研究生班。
年
月就读于武汉
大学附属第一医院
学院〔原湖北医学
岁副主任医师
1991
疫的常年大从院
系统疾
临床经
见、多
调入光
学医学
事儿科
〕儿科
年毕
全身炎症反响综合症
〔Systemic inflammatory response syndrome， SIRS〕
小儿脓毒症〔Sepsis〕
定义
脓毒症〔Sepsis〕是指感染〔可疑或证实〕引起的全身炎症反响综合征〔SIRS〕严重脓毒症〔Severe Sepsis〕是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克〔Septic shock〕是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍.
传统概念-淘汰
全身炎症反响综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义〔2015专家共识〕
全身炎症反响综合征〔 SIRS〕至少出现以下四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常: ·中心温度> 38.5℃或< 36℃ ·心动过速,平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上〔无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激〕 ;或不可解释的持续性增快超过0.5～4.0 h。或< 1岁出现心动过缓,平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下〔无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用β阻滞剂药物〕 ;或不可解释的持续性减慢超过0.5 h。 ·平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气〔无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关〕 ·白细胞计数升高或下降〔非继发于化疗的白细胞减少症〕 ;或未成熟嗜中性粒细胞> 10%

连续血液净化治疗小儿严重脓毒症的临床疗效分析

China &Foreign Medical Treatment中外医疗DOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.28.029连续血液净化治疗小儿严重脓毒症的临床疗效分析赵中秀,齐共健徐州市儿童医院PICU,江苏徐州221000[摘要]目的探讨连续血液净化(CBP)治疗小儿严重脓毒症的临床疗效。

方法方便选取该院2017年1月—2020年12月收治的78例小儿严重脓毒症患儿,采用随机数表法将其分成两组,各39例。

对照组采用常规治疗,观察组在此基础上采用CBP 治疗,比较两组患儿的预后、治疗情况、治疗前后的炎性因子、细胞免疫功能变化和并发症发生率。

结果观察组治疗10d 的生存率(97.44%)与对照组(89.74%)比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组治疗20d 的生存率(92.31%)、治疗28d 的生存率(84.62%)高于对照组的(71.79%、64.86%),差异有统计学意义(χ2=5.571、5.278,P<0.05);观察组机械通气时间(7.03±3.49)d、重症监护室(ICU)入住时间(11.36±3.78)d 短于对照组的(9.47±3.68)d、(15.72±4.15)d,差异有统计学意义(t=3.004、4.851,P<0.05);治疗后,观察组的PCIS 评分高于对照组,差异有统计学意义(t=2.245,P<0.05);观察组肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)均低于对照组,差异有统计学意义(t=7.372、4.581、2.985,P<0.05);观察组的T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组,差异有统计学意义(t=6.484、5.577、2.648,P<0.05);观察组并发症发生率(23.08%)低于对照组(46.15%),差异有统计学意义(χ2=4.588,P<0.05)。

2021连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识(全文)

2021连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识（全文）摘要近20年来，随着儿童重症医学的进步和连续性血液净化（CBP）技术的发展，CBP技术越来越多地应用于儿童危重症的救治，已经成为体外生命支持系统的重要组成之一。

但我国儿童危重症领域CBP技术发展不平衡，对其认识和实践有待提高。

本共识旨在指导和规范我国儿童危重症CBP技术的临床实践。

连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是在连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）基础上发展起来的一组体外生命支持技术，是所有持续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。

近年来，该技术已由单纯的肾脏替代治疗拓展至危重症领域包括非肾性疾病的救治。

同时，血液净化的其他模式如血浆置换、血液灌流及杂合模式等亦在CRRT基础上拓展应用于危重症的治疗。

2012年中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会、中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医学分会儿科学组联合发表“连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识”，重点阐述了儿童严重脓毒症进行CBP的治疗建议。

近年来CBP 技术已经有较大发展，而我国仍然缺少适合在儿童危重症领域应用的CBP共识。

本共识于2018年1月由中华医学会儿科学分会急救学组发起，成立了共识撰写工作组。

工作组根据工作经验、会议讨论及文献查阅，确定共识内容，包括：CBP基本原理及常用模式，适应证，设备及耗材，液体选择，治疗参数设定，血管通路选择与建立，预充，抗凝，抗菌药物调整，营养，镇痛镇静，液体管理，并发症，监护，报警，终止与回血，护理，质量管理及培训共18个问题。

工作组通过3次会议讨论共识的条目、各专题的学术性和临床定位，保持各专题的协调性，分别撰写相关内容，并进行了集中修订。

最后组织儿童危重症专家结合最新的循证医学证据，对共识相关条目及专题进行审阅，并召开多次线下和网络会议讨论，工作组根据专家组的建议和意见，最终形成推荐意见。

2021儿童危重症连续性血液净化发展与规范(全文)

2021儿童危重症连续性血液净化发展与规范（全文）摘要儿童重症医学科应用连续性血液净化技术（CBP）越来越广泛，技术也越来越成熟，但是在技术发展和规范化应用方面与国际先进水平仍然有一定的差距。

应从血液中存在的分子特点理解CBP清除理念和选择CBP模式，理解CBP从器官功能被动替代治疗向主动清除血液中分子的发展，理解并认识CBP对机体病理生理的影响尤其是抗菌药物的临床使用。

推动建立CBP在儿童危重症的应用共识，并开展CBP 临床应用的规范化培训，有助于提高CBP技术的应用水平。

自Kramer等1977年首次报道在重症监护室应用连续性动静脉血液滤过成功救治急性肾功能衰竭患者以来，血液透析进入“连续性”新领域。

Ronco等随后将其应用于儿科领域。

1995年连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的概念被正式提出。

1998年Bellomo和Ronco首次提出重症监护室连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）的概念，2000年南京季大玺和黎磊石教授将该概念引入我国。

随着滤器材质和工艺发展，CRRT逐步扩展应用于重症感染、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、药物及毒物中毒等的危重症救治，模式也不再局限于经典CRRT模式，逐渐把血液灌流、血浆置换、血浆吸附、体外二氧化碳清除整合起来，形成了杂合的CBP技术，成为危重症器官支持技术的重要组成部分。

现有的儿童相关临床共识均是基于2012版国际改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）指南及美国前瞻性儿童CRRT（the prospective pediatric CRRT，ppCRRT）注册网等资料制定的，缺少儿童危重症CBP应用共识。

2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克解读

2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克解读摘要2024年新年伊始，《2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克》（简称“2024年儿童共识”)发布。

本文对2024年版儿童共沪J是出的脓毒症及脓毒性休克标准进行解读，并比较2005版儿童共识及2016版成人指南的诊断标准。

2024年儿童共识更新并评估了儿童脓毒症和脓毒性休克的标准，采用新型菲尼克斯脓毒症评分(!Phoenix Sepsis Score, PSS) （包括呼吸、心血管、凝血和神经系统的功能障碍）至少2分，可以确定疑似感染的儿童[<18岁（排除围生期住院的新生儿及早产儿(<37周）］是否存在脓毒症；脓毒性休克定义为P SS心血管评分至少1分的脓毒症。

该标准不再使用全身炎症反应综合征，也取消了严重脓毒症诊断，并提出出现远隔感染部位器官功能障碍的儿童脓毒症患者存在更高的死亡风险。

2024年儿童共识新标准强调了脓毒症相关的器官损伤，可促进全球疾病流行病学数据的统一收集，为持续管理提供了基础，从而改善患儿结局，并为未来的研究提供信息。

2017年，全球约有2500万儿童罹患脓毒症，导致超过300万人死亡。

许多儿童脓毒症的幸存者伴有持续的躯体、认知、情感和心理方面的后遗症，这可能对他们及其家庭产生长期影响。

儿童发展为脓毒症的风险超过其他任何年龄群体，尤其是在资涌有限地区影响最为严重。

2016至2020年在非洲和亚洲，5岁以下儿童的主要直接死亡原因为脓毒症(36.7%)[ 1]。

世界卫生组织有关脓毒症的决议呼吁促进脓毒症的诊断、预防和治疗，但需要准确识别脓毒症高风险儿童，然而，目前缺乏相应标准。

2005年国际儿科脓毒症共识会议(Inte rnational Pediatric Sepsis Consensus Conference, IPSCC)根据2001年成人脓毒症指南提出了儿童脓毒症标准（简称“2005年儿童共识”)，目前广泛应用千临床实践、研究及质量改进和政策工作中[2]。

连续血液净化在儿童严重脓毒症中的应用

连续血液净化在儿童严重脓毒症中的应用标签：连续血液净化；儿童；脓毒症脓毒症（sepsis）是感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），当脓毒症合并心血管功能障碍，或急性呼吸窘迫综合征，或两个及两个以上其他脏器功能障碍即为严重脓毒症（severe sepsis）[1-2]。

Proulx等[3]分析了1058例儿科重症监护病房的患儿，发现脓毒症的发病率为23%。

Kayange等[4]分析了770例住院治疗的新生儿患者，发现新生儿脓毒症的发病率为38.9%。

2012年上海市4家儿童专科医院联合调查发现4家儿童医院PICU一年共收治脓毒症患儿304例，占同期收治病例（2100例）的14.48%，其中严重脓毒症患儿118例（38.8%），有36例严重脓毒症患儿死亡（30.51%）[5]。

显然，脓毒症是儿科患者死亡的重要原因，目前没有有效的治疗手段[6]。

1 脓毒症发病机制脓毒症是由中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和IL-6、TNF-α、心肌抑制因子、IL-10、激肽、补体等多种炎症因子参与的复杂的全身炎症反应。

当机体被感染时会以“瀑布式”释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、心肌抑制因子、高迁移族蛋白-1等，即出现SIRS；同时机体也会“瀑布式”释放多种抗炎介质，如IL-10、IL-4、IL-13、IL-1受体抗体、IL-13及可溶性TNF受体等，呈现抗炎反应，抗炎反应过度，机体会出现免疫抑制状态，即代偿性抗炎反应综合征（CARS）；促炎和抗炎保持着动态平衡，当平衡破坏，导致脓毒症发展为重症甚至多器官功能障碍综合征（MODS）以及死亡。

基于以上认识，清除炎症介质、降低促炎-抗炎反应强度、调节免疫平衡的连续血液净化（continuous blood purification，CBP）在临床上越来越受重视，1989年Barzilay等[7]首次用于脓毒症并发MODS治疗以来，经过不断的技术改进和新材料的应用，CBP由主要作为肾脏替代逐渐发展成非肾脏疾病的治疗，近年来，越来越多的应用到儿童严重脓毒症的治疗。

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持续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共识一、引言脓毒症（Sepsis）是指感染（确诊或疑似）引起的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），是ICU病人死亡的主要原因之一，亦是当今危重病医学所面临的棘手难题。

2001年召开的国际儿科脓毒症会议，明确了儿童SIRS、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及器官功能障碍的定义，为大规模、多中心的临床研究奠定了基础。

虽然国际拯救脓毒症战役的开展为严重脓毒症诊治提供了指南，但严重脓毒症的病死率仍居高不下。

持续血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）又称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是所有连续、缓慢经体外循环和滤器清除水分和溶质治疗方式的总称。

CBP可通过滤过、吸附和透析等清除血液中大分子炎症介质、降低组织炎症介质水平、改善重要脏器功能，有助于脓毒症治疗。

因此CBP技术的引入为严重脓毒症的救治提供良好的前景。

二、与脓毒症相关的定义[1-2]1．严重脓毒症[Severe Sepsis]定义：脓毒症病人出现下列任何一种情况: ①循环功能障碍；②急性呼吸窘迫综合征；③两个或以上器官功能障碍。

2．脓毒性急性肾损伤（Septic AKI）定义：脓毒症病人合并AKI。

3. 急性肾损伤（AKI）定义：出现下列任一情况：①48小时内血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)；②Scr较基础值升高1.5倍；③尿量少于每公斤体重0.5ml/小时，持续6小时。

三、持续血液净化治疗儿童严重脓毒症的原理[3-5]CBP的主要原理为弥散、对流以及吸附；弥散主要能够清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等，对流可以清除中分子如细胞因子、炎性介质，而吸附主要针对不能通过对流清除的大分子如内毒素（LPS）、体内形成三聚体的肿瘤坏死因子（TNF ）、体内与白蛋白结合的白介素10（IL-10）等，特异性吸附可通过选择性（如多粘菌素B）、特异性（如抗体等）方法清除内毒素。

通过弥散（透析技术）、对流（滤过技术）和吸附等不同技术的组合，实现对大、中、小分子的有效清除。

高容量血液滤过技术（High volume hemofiltration， HVHF）时对流及吸附作用均有所增强，可提高对大中分子溶质的清除作用，疗效优于常规持续血液滤过。

CBP技术联合血浆置换、血液灌流和免疫吸附等技术可提高持续血液净化对炎症介质尤其大分子介质的清除。

脓毒症时, 由于炎症介质的瀑布式释放，血浆和组织局部存在大量致炎因子和抗炎因子，其浓度与脓毒症的严重程度，组织和器官功能损伤有关。

CBP能有效调节致炎和抗炎介质浓度，下调炎性反应，阻断脓毒症向多器官功能衰竭的发展，明显改善血流动力学状态、减少正性肌力药物用量，提高存活率；能改善单核细胞上HLA-DR的表达，改善单核细胞的抗原递呈功能，促进机体有效的免疫应答，减轻凋亡等免疫紊乱，阻断TH1向TH2的漂移，从而明显改善脓毒症机体的免疫调节功能紊乱，重建机体免疫内稳状态；能清除血液中激活/损伤内皮细胞的成分，改善内皮细胞功能；CBP还能调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡、减轻组织水肿、改善供氧和器官功能、降低发热患者血液温度，并为液体疗法和营养支持提供了调整的途径，尤其在脓毒症相关性急性肾损伤治疗时有重要价值。

四、持续血液净化治疗儿童严重脓毒症的方法及技术（一）CBP实施方法1、中心静脉通道体外循环回路需要良好的中心静脉通路，通常置入双腔导管以保证高速血流通过,防止滤器中血液凝固。

导管型号及穿刺部位可根据患儿年龄及体重选用6.0～11.5 Fr双腔管,可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉插管，有条件最好在B超引导下穿刺。

导管型号与体重的关系约=(6+0.1ⅹ体重),即3～5kg可选用6F,6～10kg可选用7F,11～20kg选用8F，超过20kg，可选用11.5F或更大的双腔管。

2、管路和滤器型号的选择应使用儿童型管路。

滤器型号的选择以膜面积不超过患儿体表面积为宜。

膜面积0.1m2的滤器被使用在体重3kg以下的病例(新生儿)，4-20kg 0.3m2，>20 kg 0.6 m2。

有几种滤器材料可供选择，合成膜已替代醋酸纤维膜，合成膜的生物相容性好，抗凝剂的使用量较少 [6]。

3、预充和回血儿童的循环血容量较成人少，体外循环回路（血路+滤器）中的容量不应超过病人血容量的10%[7]，以最大程度减少血流动力学的波动[8]，预充液的选择应根据患儿体重、病情和体外循环回路的容量决定，如体重<3kg 或体外循环回路容量大于病人血容量的10%（8ml/kg）用全血预充；体重在3-15kg，多选择白蛋白、新鲜冰冻血浆等胶体液或全血；体重在15kg以上，则可选用生理盐水或白蛋白、新鲜冰冻血浆预充。

欲结束治疗时，若开始用全血预充，则不回血，直接结束治疗；若非全血预充，则回血后结束治疗。

4、抗凝目的是防止体外循环回路血液凝固，维持足够的溶质清除且将患儿的风险降到最低。

（1）普通肝素（Unfractionated Heparin，UFH）或肝素（Heparin）是CBP最常用的抗凝剂，其用量取决于CPB前患儿的凝血状况、血流速度及血液粘滞度等。

大部分患儿首剂量0.25～0.5mg/kg（肝素1 mg=125IU），平均0.3mg/kg，维持量0.05～0.3mg/(kg.h),根据ACT（activated clotting time）或APTT （activated partial thromboplastin time）调整肝素用量,维持ACT在140-180秒之间或APTT在正常值的1.5倍[7，23】。

适用于无出血风险、凝血机制无异常且未接受全身抗凝剂的患儿。

（2）无肝素治疗（heparin-free therapy）部分患儿由于基础疾病致凝血机制障碍, CPB前如患儿ACT大于150秒，可在CBP期间实施无肝素治疗[9]。

凝血功能好转后改为普通肝素抗凝。

因此法需每小时用较大量的生理盐水冲洗滤器，易致血流动力学不稳定，因此不建议在儿童中常规使用。

（3）局部枸橼酸盐抗凝法[2,10-11](regional citrate anticoagulation ) 对于活动性出血或高危出血倾向的患儿，普通肝素的使用是禁忌症,可采用局部枸橼酸抗凝法,此法具有出血风险低并可有效防止体外循环回路血液凝固等优点,因而被广泛采用。

使用时要注意血泵速度、枸橼酸盐血液保存液及5%氯化钙输注速度三者之间的比例关系约为1(ml/min):1.3-1.5(ml/h):0.1(ml/h),即初始的血液保存液每小时注入速度为血泵每分钟速度的1.3-1.5倍；5%氯化钙注入速度为血泵速度的10%（单位为ml/ h）。

开始治疗后30分钟内，进行首次滤器后血液和患儿体循环中血液的离子钙（iCa）浓度测定，随后每小时检测1次，根据结果分别调整血液保存液和5%氯化钙输注速度，使滤器后血iCa浓度在0.25-0.45 mmol/L之间，体内血iCa在1.0-1.2 mmol/L之间。

达到上述目标后每2-4h测定1次，根据测定结果及时调整血液保存液和氯化钙输入速度，维持上述水平。

每天至少检测二次血清电解质、血糖、尿素氮、肌酐和血气分析。

严重肝功能损伤和休克伴低灌注禁用此法。

（4）低分子肝素（low molecular weight heparins ，LMWHs) 常用的有那曲肝素（nadroparin）及达肝素钠（dalteparin），负荷量15–25 IU⁄kg ，维持量5 IU⁄（kg·h），使用过程中持续监测抗Xa活性在0.25–0.35 U⁄ml的目标水平[2]。

此类肝素费用较高，Xa活性监测难以开展；适应症同普通肝素法。

5、置换液和透析液可选用市售的透析液或置换液，也可根据患儿酸碱平衡及电解质情况,配制透析液或改良PORTS置换液[12]，或使用下列改良置换液[13]（不适用于Gambro机型）：A液组成：生理盐水3000～3250ml、5%葡萄糖250～500 ml、注射用水500～750ml、5%氯化钙1～1.5g、25%硫酸镁3 ml、10%氯化钾0～12 ml，B液组成：5%碳酸氢钠250～375 ml，A、B两液分别同步进入管路。

6、治疗模式建议首选CVVH或CVVHDF，可单用或联用PE，病情特别严重或前述方法疗效不佳时可试用HVHF。

参数设置：根据患儿血流动力学状态，血流速度的设置从1-10 ml/（kg⋅min）不等,原则上不低于20 ml/min,以最大程度减少体外循环回路中血液凝固[8]。

CVVH时置换液流量20-35 ml/（kg⋅h），CVVHDF 时透析液流量同置换液流量，废液流速（即治疗剂量含置换液和透析液）35-45 ml/（kg⋅h）,透析液与置换液量比为 1:1 [17]或根据治疗目的是清除小分子还是清除中大分子为主进行调整。

PE每次血浆置换量为患者血浆量的1-1.5倍,相当于40-60ml/kg。

HVHF时要求置换液流量达到35ml/（kg⋅h）或以上[18]。

7、前后稀释法前稀释法又称前置换，即置换液在滤器前输入，后稀释法又称后置换，即置换在液滤器后输入。

前者有降低血液粘滞度、肝素用量较小、血液不易在滤器中凝固及延长滤器使用寿命等优点，不足之处溶质清除效率相对较低且置换液用量相对较大。

后者有清除溶质效率相对较高的优点，不足之处是血液易在滤器中凝固。

8、治疗及滤器更换时间取决于病情的严重程度和恢复情况，CBP首次治疗连续24～48h，推荐最多不超过72h，此后每日12h或隔日24h即可，根据病情决定终止治疗时间，严重病例需连续治疗数日，甚至更长时间，以后根据情况决定是否需间断治疗。

每一滤器的最长使用时间与产品类型、有无滤器凝血等有关，一般推荐不超过24小时更换滤器。

（二）CBP实施技术1977年,Kramer等创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)的技术,将连续性动静脉血液滤过引入血液透析领域,并由此衍生出一系列连续性肾脏替代治疗技术(CRRT):如连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD)、连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、缓慢连续性超滤(SCUF)、连续性高流量透析(CHFD)、高容量血液滤过(HVHF)等。

目前用于脓毒症治疗的常用模式为CVVH和CVVHDF或联合PE（血浆置换）。

1． CVVH 血液通过高通透性膜制成的滤器，在压力的作用下，血液内除蛋白质及细胞等有形成分外，大量的水分和大部分中小分子溶质（超滤液）均被滤出，再通过输液装置补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液），模拟肾脏功能。