骨科腰椎间盘突出症入院记录
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腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX,男性,46岁,汉族,已婚,农民。
他主诉腰部疼痛已有3年之久,加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。
于2016/01/12 08:47,他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。
病例特点:1.病史:患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。
弯腰和侧腰时疼痛加重,休息后减轻。
他在当地卫生院就诊,口服活血止痛药物(具体药物和剂量不详),症状有所缓解。
之后,他的症状间歇性发作。
在入院前一周,他进行了重体力劳动,导致腰部疼痛加重,腰部活动受限和僵硬感加重,同时左下肢出现放射性胀痛,尤其是左侧大腿前侧。
他自行口服活血止痛药物和休息,但症状未缓解。
家人曾进行拔罐理疗,但症状仍未缓解。
昨天,他去县人民医院就诊,门诊检查发现腰椎CT示:L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗,患者为方便治疗,遂来我院住院治疗。
门诊检查后,他被诊断为“腰椎间盘突出”。
自发病以来,他没有头晕、头痛,胸闷、心慌,咳嗽、咳痰,腹痛、腹泻等症状。
他的饮食正常,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。
查体显示患者发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦面容,自动体位,回答切题,步入病房。
头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
唇色无苍白,乳突区无压痛,各副鼻窦区无压痛,外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大无脓性分泌物,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音无增粗,双肺未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心前区无震颤及抬举感,心界不扩大,心率68次/分,率齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无隆起,未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及,无压痛,脾脏未触及,全腹无压痛,腹部未闻及移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,左腿活动受限,生理反射存在,病理反射未引出。
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般项目。
姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[工作类型,如办公室职员、体力劳动者等]籍贯:[老家地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]病史陈述者:患者本人(可靠)二、主诉。
“大夫啊,我这腰啊,就像被人狠狠揍了一拳似的,疼得不行,特别是屁股和腿也跟着遭殃,麻得就像有小蚂蚁在爬,都好几个星期(具体时长)了。
”三、现病史。
我平常啊,就像个勤劳的小蜜蜂,每天忙得晕头转向的。
就说我的工作吧,那是一天到晚都得坐着(或者站着,如果是这种情况的话),对着电脑(或者干其他的事)。
几个月前呢,我就感觉这腰有点不对劲,偶尔会酸酸的,我当时就想啊,可能是累着了,休息休息就好了。
谁知道啊,这就像个小恶魔,越来越厉害。
那天我就像往常一样,弯下腰去捡个东西,就那么一下子,“咔嚓”(可能是患者自己想象的声音),感觉腰那儿好像有什么东西错位了似的。
紧接着啊,这腰就像被火烧一样疼,我想直都直不起来。
然后呢,这疼痛就像个调皮的小鬼,顺着我的屁股,一路跑到我的腿上,腿还麻得难受,就像不是自己的腿一样。
我这一开始啊,就自己在家里贴了些膏药,什么[膏药名字]之类的,还吃了点止疼药,想着能把这疼痛给压下去。
可是呢,这些就像给老虎挠痒痒,一点用都没有。
这几天啊,我连走路都费劲了,走几步就得停下来歇一歇,就像个老态龙钟的老头子(老太太)。
晚上睡觉也不安生,翻个身都得小心翼翼的,就怕这腰又来一阵剧痛,搞得我整个人都憔悴得不行了。
实在没办法了,我就寻思着得找你们这些白衣天使来救救我这可怜的腰了。
四、既往史。
我以前身体还算可以,就是有点小毛病。
小时候得过感冒啊、咳嗽啊那些常见的病,就像大多数小朋友一样,吃点药就好了。
不过呢,我这腰以前也受过伤,那是好多年前(具体时长)了,当时也是不小心扭了一下,不过没这次这么严重,休息了几天就差不多好了。
姓名:孙荣辉职业:农民性别:男住址:xx县xx镇xx村年龄:34岁入院时间:2016-09-01 17:08婚姻:已婚记录时间:2016-09-01 17:50民族:汉陈述人:患者本人主诉:腰痛伴双下肢麻木1年,加重2天。
现病史:患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛,起初腰部疼痛,随病情进展,出现双下肢疼痛,酸胀钝痛,端坐、弯腰劳动及行走后加重,呈放射性,休息后疼痛可减轻,疼痛反复发作;近来,腰部及双下肢疼痛逐渐加重,在当地医院就诊,予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗,效果不佳,患者为求进一步诊治今日来我院,门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来,饮食睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。
既往史:身体健康,无手术及输血史;无糖尿病、冠心病等病史,否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史;无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区居住史。
无吸烟史,无饮酒史,别无不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史:否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性,发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱,四肢见专科检查。
专科检查:脊柱弹性可,腰椎掌压痛(+)叩击痛(+),屈颈试验(-),腰3横突压痛(-)L4/5/S1棘间压痛(+)、棘旁压痛(+),直腿抬高试验:左侧70°(+)右侧70°(+),交腿试验(-)"4"字试验:左侧(-),右侧(-)腹股沟中点压痛:左侧(-),右侧(-),大腿滚动实验:左侧(-),右侧(-),叩跟试验(-)臀上皮神经入臀点压痛:左侧(+),右侧(+),坐骨神经径路压痛:左侧(+),右侧(+),双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级,双下肢皮肤针刺痛觉灵敏,膝腱反射(-),巴彬斯基征(-),霍夫曼征(-)。
腰椎间盘突出详细病例怎么写?刘某某,女,51岁,个体经营者,焦作沁阳人,因右臀部胀痛1年,腰骶部伴右小腿外侧麻胀痛8个月,加重20天而入院。
患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛,无腰痛及放射痛,行局部痛点药物注射治疗,效果不明显,到当地医院就诊,行CT检查示L4/5椎间盘突出,行腰部牵引1个月,封闭2次,均无效。
8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状,行推拿等治疗后,症状仍持续加重,并出现右小腿外侧疼痛,行走约100米即出现跛行,未行系统治疗,休息恢复,口服镇痛药物缓解症状。
20天前患者病情进一步加重,不能独立下床活动,疼痛无法耐受。
为求进一步治疗,经当地医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。
入院时情况:腰部活动度严重受限,L4/5/S1棘间压痛,无叩击痛,直腿抬高试验L70°(-)R20°(+),腰侧弯试验(+),跟腱反射L(++)R(-),右下肢肌力明显下降,腰椎CT:L4/5椎间盘向后突出约0.83cm,硬膜囊及神经根受压,周围小关节增生。
治疗情况:患者入院后经专家组会诊,综合患者病情特点,拟定为患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗,术后患者原疼痛不适症状基本消失,行走基本正常,住院8天后临床治愈出院。
需要一份腰椎间盘突出的大病历(中医)首次病程记录 2012年4月6日 10时10分陈XX,男性,57岁,汉族,已婚,务农,家住XXXXXXXXXX,因“右侧腰腿痛1周余”入院。
患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛,活动后出现右下肢痛休息后略右好转,无发热头晕,无畏寒,无活动障碍。
今日入我院求治,在我院行CT示:L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出,L4/5椎管狭窄,腰椎退行性病变。
门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。
病程中神志清楚,精神差,纳眠可,二便调。
查体:体温36.4℃,脉搏69次/分,呼吸18次/分,血压120/80毫米汞柱。
神志清楚,精神稍差,发育正常,营养中等,体型适中,表情自然,步入病房,自动体位,查体合作。
腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[具体工作]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]二、主诉。
“大夫啊,我这腰啊,就像被施了魔法一样,疼得要命啊,特别是这屁股和腿也跟着捣乱,麻得难受,都好长时间了。
”患者皱着眉头,手扶着腰说道。
算起来从最初感觉不舒服到现在,大概有[X]个月了,最近这[X]周是越来越严重,严重影响了日常活动,连走路都像个小老头(老太太)似的,一瘸一拐的。
三、现病史。
患者本来身体还算不错,每天忙活着自己的事儿。
大概[X]个月前,也没什么特别的原因,就感觉这腰有点隐隐作痛。
当时啊,就没太当回事儿,以为是干活累着了,休息休息就好了。
可是呢,这腰就像个调皮的小孩儿,不但没好,还越来越不像话。
慢慢地,这疼痛就开始往屁股和腿上串,就像有小蚂蚁在里面爬一样,麻酥酥的。
刚开始的时候,只是偶尔疼一下麻一下,比如说弯腰捡个东西啊,或者坐久了站起来的时候。
但是最近啊,情况可就严重多了。
现在只要稍微站一会儿或者走几步路,这腰就疼得受不了,就像有人拿针在里面扎一样,腿也跟着发软,感觉随时都能给这地板来个亲密接触。
晚上睡觉的时候更惨,翻个身都得小心翼翼的,就怕一不小心触动了这腰上的“机关”,疼得一晚上都睡不好觉。
患者自己也尝试了一些办法来缓解,什么贴膏药啊,热敷啊,刚开始的时候好像还有点用,能稍微舒服那么一小会儿,可过不了多久就又不行了。
实在没办法了,才决定来咱们医院看看,想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。
四、既往史。
患者以前身体还算健康,没得过什么大病。
就是偶尔会感冒,吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么手术,就是小时候调皮,摔过一跤,磕破了膝盖,不过那都是老黄历了,和现在这腰的问题应该没什么关系。
对药物也没有什么特别过敏的,什么青霉素啊、头孢啊,之前用过都没问题。
预防接种史也都是按照国家规定来的,该打的疫苗都打了。
住院病历入院记录姓名:住址:章丘市性别:职业:年龄:岁入院日期:2014-8-23 14:40民族:记录日期:2014-8-23 15:30婚姻:病史陈述者:本人(可靠)入院记录主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。
现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。
4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。
既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:已婚。
育一男一女,配偶及子女体健。
家族史:无家族遗传性疾病史。
体格检查T:36℃P :76次/分R:20次/分BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。
胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
HK县一级医院入院记录姓名:BRD 出生地:HK县DL乡DL村七组11号性别:男民族:汉年龄:62岁入院日期:2014年5月12日10:30婚姻:已婚记录日期:2014年5月12日10:30职业:农民病史陈述者:本人工作单位:HK县DL乡DL村七组11号住址:HK县DL乡DL村七组11号主诉:反复发作腰腿疼痛约1月,加剧1周。
现病史:患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛,伴左下肢酸痛乏力,反复发作,迁延不愈。
约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射,站立及行走时疼痛明显,间歇性跛行,曾在当地村卫生所治疗(具体用药不详)症状无缓解,因疼痛加剧,故来我院救治,入院时症见:左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射,左下肢活动受限,纳食睡眠差,二便平。
既往史:既往有腰痛劳损发作史,反复发作,迁延不愈,每遇劳累发作,休息后缓解,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生于本地,在家务农,未到过疫区,无“疫水” 接触史及疫区居住史,无放射性物质接触史,无其它不良嗜好。
婚育史:已婚已育,家庭和睦,夫妻关系和谐。
配偶及其子女均健康。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温:36.5℃脉搏:66次/分呼吸:20次/分血压:121/66mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,面容痛苦,自动体位,步入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小形态正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道通畅无分泌物,鼻外形无异常,两侧鼻腔通畅,无异常分泌物,口唇无紫绀,咽后壁无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动,心率66次/分,律齐,心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张,肝脾无肿大,肋下未触及,肠鸣音活动尚可,约3-4次/分,脊柱及四肢无畸形,L3-S1棘突左旁有压痛,左下肢直腿抬高试验(+),肛门外生殖器未检,神经系统检查,生理反射存在,病理反射未引出。
XX市XX医院入院记录姓名:蔡XX 出生地:普宁流沙门诊号:20XXX3 性别: 女住址:普宁流沙住院号:3XXXX1 年龄:78岁职业:农民民族:汉族入院时间:2015-4-2婚姻状况:已婚记录时间:2015-4-2籍贯广东XX 病史陈述者:患者项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)XX市XX医院入院记录住院号:院XXXX音清晰,言语流利,对答合理,查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染,皮肤弹性可,无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等,无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形,五官端正。
眼球活动自如,双瞳孔等圆等大,直径约0.25cm,对光反射灵敏。
额纹对称,双侧鼻唇沟对称,口唇无发绢,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不大,未见脓点,咽反射存在。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈部听诊未闻及血管杂音。
胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤正常,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,无震颤,心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外L0cm处,心界叩诊向左下扩大,心脏相对浊音界如下:右侧(cm) 肋间左侧(cm)2.5 II 2.52.5 III 4.04.0 IVV6.0 10.0(左锁骨中线距前正中线约9. 0cm)心率100次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短细,二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。
腹平软,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,莫菲氏征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
右下腹可见一人工造疹口。
脊柱及四肢无畸形,"-5椎体压痛,直腿抬高试验阳性。
双下肢未见凹陷性水肿。
四肢肌张力及肌力正常。
生理性反射正常,病理性反射未引出。
辅助检查:测MBS 8.7mmol∕Lo入院诊断:1、腰椎间盘突出症2、风湿性心脏病3、心律失常4、乙状结肠憩室术后5、慢性胃炎陈X X 姓名:蔡XX。
入院记录姓名:李XX 出身地:山东威海市性别:男先住址:上饶市X X路X X号年龄:51岁工作单位:无民族:汉族入院日期:2003—07—16 9:00婚姻;已婚记录时期:2003—07—16 10:00职业:退休工人病史陈述者:患者本人主诉:进行性腰痛伴左下肢痛半年余,加重1月。
现病史:病人腰部疼痛伴左下肢疼痛半年余,左侧大腿外侧疼痛、麻木,右下肢也有时出现麻木,同时出现双下肢乏力,休息时可稍减轻,行走或劳累后左下肢疼痛加重。
曾在外院多次行腰部“理疗、按摩”、服用活血药物(具体用药不详)等治疗,上述症状未见好转,近一月来腰部及左下肢疼痛加重,为求进一步诊治来我院,门诊以“腰椎间盘突出”收入院。
发病以来,神志清,精神好,无发热,饮食、睡眠好,大、小便正常。
过去史:因“阑尾炎”于1973年3月在外院行手术治疗。
有“高血压”病史3年,正规服药治疗,血压维持稳定。
否认有“肝炎及结核病”史,无药物过敏及输血史。
预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,无疫区旅居史,无烟酒等不良生活嗜好。
23岁结婚,育有1子1女,夫妻生活和谐,均健康。
无婚外性生活与不洁性生活史。
家族史:父亲76岁,有“慢性支气管炎”病史,母亲已于两年前因“心脏病”去世。
兄弟二人均体健。
无家族遗传病史及传染病史。
体格检查体温36.5°C,脉搏58/分钟,呼吸18/分钟,血压130/85mmHg发育正常,营养欠佳,神志清楚,查体配合。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
双眼巩膜无黄染,角膜无溃疡。
耳部无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。
鼻无畸形,鼻腔内未见脓性分泌物。
口唇无发绀,口腔黏膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体不大。
颈静脉无怒张,颈部对称,气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称无畸形、语颤对称,叩诊心浊音界不大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
腹部平坦,右下腹有一长约5cm瘢痕,无红肿。
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名:李女士年龄:45岁性别:女就诊时间:2021年6月10日入院诊断:腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状,伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部,并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查,患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后,医生对患者进行了详细的检查和诊断,发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫,导致了严重的下肢疼痛和无力,甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情,医生结合患者的身体状况和治疗经验,采取了综合性的治疗方案,包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗:医生为患者开出了一些药物,包括止疼药和退炎药,帮助缓解疼痛和减轻炎症反应,同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗:患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式,以缓解肌肉硬度和抑制疼痛,提高康复效果。
3.手术治疗:鉴于患者的情况较为严重,医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行,利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作,保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后,患者的疼痛得到了明显的缓解,下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗,并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前,患者的病情得到了稳定控制,预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者,要注意以下几个方面的预防和建议:1.适量运动:患者要选择适合自己的运动方式,避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食:多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物,有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势:避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背,保持正确的姿势,减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗:一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状,应及时就医,并接受相应治疗,以避免病情进一步恶化。
姓名:×××科室:骨二科床号:66 住院号:14100248 2014-10-21 09:00 首次病程记录
患者×××,女,78岁,因“腰部疼痛1年,左膝关节疼痛10余天。
”由门诊拟“腰椎间盘突出症、左膝骨性关节炎”收入我科住院。
一、病例特点:
1、现病史:患者自诉1年前因长时间弯腰劳作出现腰部酸胀疼痛不适,休息后稍可缓解,病程中无头痛头晕、恶心呕吐、心慌胸闷、潮热盗汗、心悸等症状,患者未曾到外院治疗,10天前因摔伤致右膝关节疼痛,近日疼痛逐渐加重,下蹲起身困难,不能缓解,遂来我院,门诊以“腰椎间盘突出症、左膝骨性关节炎”收入我科住院治疗,患者自发病来,精神、睡眠、饮食均可,大便3日1次,小便正常,体重无明显变化。
2、既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认药物及食物过敏史。
否认有手术史。
否认输血史。
预防接种史不详。
3、查体:T:36.3℃,P:64次/分,R:19次/分,BP:110/70mmHg,发育正常,营养欠佳,神清,精神可,言语清晰,声音稍弱,强迫体位,扶入病房,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹,各浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,五官端正,毛发润泽,巩膜无黄染,结膜无苍白、出血及充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5mm,对光反射存在。
耳鼻无异常分泌物,口唇粘膜轻度发绀,舌体大小正常、居中,舌红少津,苔厚腻,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。
两侧胸廓对称,双侧乳头对称无肿块,双肺呼吸动度一致,触诊语颤两侧对等,叩呈清音,两肺呼吸音正常,未闻及湿啰音及哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处,未触及震颤,叩诊心界不大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部平坦,腹壁静脉无显影,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分,脐旁未闻及血管性杂音。
脊柱四肢无畸形,腰部疼痛不适,腰椎活动轻度受限,左膝关节疼痛活动受限,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
肛门及外生殖器未查。
二、专科检查:腰椎活动轻度受限,腰椎棘间及棘旁压痛(+-),叩痛(+-),左侧直腿抬高试验(-),加强试验(-),左侧“4”字试验(+-),股神经牵拉试验(-),浮膑试验(+-),碾磨提拉试验(+),回旋挤压试验(+),生理反射存在,病理征未引出。
三、辅助检查:2014-10-20本院门诊左膝关节X片示:×××。
四、诊断依据及鉴别诊断:
1.诊断依据:根据患者病史,结合其临床症状、体征及辅助检查可诊断为:1.腰椎间盘突出症
2.左膝骨性关节炎。
2.鉴别诊断:⑴腰椎间盘突出症需与以下疾病相鉴别:①梨状肌综合征:臀腿痛,压痛点在臀部,臀肌萎缩,犁状肌紧张试验阳性;②腰椎椎管狭窄症:亦可出现腰腿痛,常有间歇性跛行,弯腰痛减,而腰椎间盘突出症多弯腰痛增,发病年龄晚、病情进展缓慢,症状多、体征少是其特点,两者进行CT扫描等影像学检查可进一步确诊;③腰椎结核:早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛,腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或
姓名:×××科室:骨二科床号:66 住院号:14100248
椎弓根的破坏。
CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用;④神经根及马尾肿瘤:神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似,神经肿瘤发病缓慢,病情逐渐加重,呈进行性损害,通常无椎间盘突出症因动作而诱发的病史,X 线摄片不一定有椎间盘退行性表现,而椎弓根距离及椎间孔径多有增大,脊髓造影、MRI及脑脊液检查可明确诊断。
⑵膝关节骨性关节炎需与以下疾病相鉴别:①类风湿关节炎:两者都累积指关节、膝关节等,然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出,且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性关节炎明显,很少出现Heberden结节,且类风湿因子阳性,血沉增快;②银屑病关节炎:亦易累及远指关节但X线表现与骨性关节炎不同,患者皮肤有银屑病皮疹;③假性痛风:为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节(其中以膝受累多见)的肿痛,X线表示关节软骨面有钙化线,关节液中可找到焦磷酸钙的结晶,后两者可与骨性关节鉴别;④其他:根据患者年龄、临床表现、X线特点而将本病与髋关节结核、无菌性骨坏死鉴别。
五.诊疗计划:
1、完善相关检查。
2、给予活血化瘀、消肿止痛等对症治疗。
3、请上级医师指导治疗。
4、择期手术。
医师签名:×××
2014年10月21日。