再次入院记录示例

入院记录范文入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁时间：XXXX年XX月XX日上午住院号：XXX 病案号：XXXXX主诉：XX因XX症状，已持续XX天，现入院进一步治疗。

现病史：XX于XX年XX月XX日XX时起，出现XX症状，包括XX，XX等，经曾在本院门诊就诊，使用XX治疗后症状仍持续存在，为进一步诊治，XXX现入院。

既往史：XXX有XX疾病病史，经过XX治疗，病情得到控制；无手术史。

个人史：XXX无吸烟、酗酒史；饮食进食规律，排尿及排便正常。

家族史：家族无特殊疾病史。

查体：一般情况：清醒，面色潮红，体位自如。

意识：神志清楚，语言清晰，反应灵敏。

心肺听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音清晰有力，无杂音。

腹部：腹平软，无压痛，肝、脾、肾区无触痛，未见肿块。

四肢：肢体无畸形，无隐疾，无水肿。

实验室检查：血常规：红细胞计数XXX×10^12/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血红蛋白XXX g/L，血小板计数XXX×10^9/L。

尿常规：色黄，透明度清，尿比重正常，白细胞、红细胞、管型等均未见异常。

影像学检查：胸部X线片：未见明显异常。

诊断：XXX治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量：XXX。

2. 给予XXX饮食。

3. 观察生命体征，保持休息，遵守医生嘱咐。

注意事项：1. 家属需密切关注患者病情变化，随时向医生汇报。

2. 严格执行医生嘱咐，按时服药，定期复诊。

3. 注意个人卫生，保持环境整洁。

4. 病情严重或出现不适，请及时就医。

入院记录完成时间：XXXX年XX月XX日医生签名：院长签名：。

再次入院记录姓名：高** 性别：女 年龄：*岁 病区： 床号： 住院号： 姓名： 高**出 生 地： 省市 性别： 女现 住 址： 省市 年龄： 岁工作单位： 民族： 汉族入院时间： 2011年11月06日17时00分 婚姻： 已婚记录时间： 2011年11月06日21时00分 职业： 农民 病史陈述者： 患者本人 与患者的关系主 诉：全身乏力、纳差半年。

第一次入院情况：患者半年前无明显诱因出现乏力、纳差、肌肉痉挛等不适症状，遂至当地医院诊查，经过相关检查（HGB57g/L ，CR850umol/L,BUN 24.55mmol/L ，UA892umol/L ，肾脏彩超：左肾大小7.7×3.5cm ，右肾大小8.0×3.6cm ）诊断为尿毒症，建议行血液透析、换肾手术，患者未同意，转至长沙第一人民医院诊治，诊断同前，建议行血液透析，并给予口服中药汤剂，患者未透析，规律口服中药汤剂，以及相关对症支持治疗药物，2月后复查CR598umol/L ，因患者胃部不适，无法耐受中药汤剂而停服，后患者至西安肾病医院给予消炎解热温阳等药物，口服1月后复查CR870umol/L ，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“尿毒症”收入院，患者自发病以来，食欲一般，睡眠尚可，大便正常，小便量少。

第二次到第几次入院情况：本次入院情况：既往史：既往否认肝炎、结核传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，预防接种史不详，无手术、外伤史、输血史，无食物、药物过敏史。

无应用肾毒性药物史。

个人史：出生生长于原籍，无烟酒嗜好，无嗜食药物、食鱼生史，无冶游史；无疫水接触史，无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等。

婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康情况。

月经生育史：15 56，经量适中，颜色暗红色，无痛经，白带正常。

（生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数）1-0-0-1。

并记录计划生育措施。

多次入院记录书写范文以下是为您生成的一篇关于“多次入院记录书写范文”的作文，希望能满足您的需求：在医院的工作中，多次入院记录的书写是一项极其重要的任务。

这可不像我们平日里随便写写日记，或者跟朋友吐槽几句那么简单，它需要严谨、准确，还得能清晰地反映出患者的病情变化和治疗过程。

就拿我之前遇到的一位患者老张来说吧。

老张是个憨厚的中年人，第一次来我们医院的时候，整个人看起来无精打采，脸色也差得很。

他捂着肚子，嘴里时不时地哼哼几声。

经过一番详细的询问和检查，我们发现他是得了急性阑尾炎。

这第一次入院记录，那可得写得明明白白。

从他进门的那一刻开始，我就详细记录了时间，精确到分钟。

老张当时穿着一件有些旧的灰色衬衫，皱着眉头，额头上还有几滴汗珠。

他跟我说：“大夫啊，我这肚子从早上就开始疼，一阵一阵的，疼得我受不了啦。

”我赶忙让他坐下，接着记录他描述的疼痛症状，比如疼痛的位置主要在右下腹部，像是有东西在里面绞着一样，疼痛的频率大概每隔十几分钟就来一次，每次持续好几分钟。

然后就是各种检查结果。

血常规显示白细胞计数明显升高，这提示着可能有炎症。

腹部 B 超也发现阑尾有肿胀的迹象。

在记录这些检查结果的时候，我可是一个数字都不敢马虎，毕竟这关系到后续的诊断和治疗。

老张的第一次治疗还算顺利，做了阑尾切除手术后，住了几天院就出院了。

本以为这事儿就这么过去了，谁知道没过几个月，老张又回来了。

这次他来，说是感觉肚子胀胀的，吃不下东西，还老是恶心想吐。

我心里一紧，赶紧又开始给他做详细的检查。

这第二次入院记录，又有了新的内容。

我清楚地记得，老张走进病房的时候，眼神里透着焦虑和不安。

他一边走，一边还轻轻揉着肚子，嘴里嘟囔着：“咋又不舒服了呢，真是愁人。

”我安慰他别着急，先慢慢跟我讲讲具体的情况。

这次除了常规的身体检查，还给他安排了胃镜和肠镜。

胃镜检查的时候，老张那紧张的样子，我现在想起来都觉得有点好笑。

他紧紧地抓着床边的扶手，眼睛瞪得大大的，嘴里不停地问：“大夫，疼不疼啊？”我告诉他放松点，不会太难受的。

再次入院病历模板范文一、基本信息。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系方式：[电话号码]入院时间：[具体日期]主诉：上次出院后，[描述主要问题或症状，如“那个讨厌的咳嗽又回来了，还喘得厉害”]二、现病史。

大夫，我这可算是又来麻烦您啦。

上次出院的时候啊，我感觉自己都好得差不多了呢。

可是啊，没消停多久。

就说这咳嗽吧，本来出院的时候就剩偶尔咳一下，我还以为马上就能彻底摆脱它了。

谁知道啊，过了没几天，它就又开始变本加厉了。

刚开始就是早上起来的时候咳得比较厉害，我想着可能是夜里睡觉着凉了，就没太在意。

但是呢，它可没打算放过我，一天比一天严重，现在是白天黑夜都咳，咳得我感觉肺都要出来了。

还有啊，喘气也不顺畅了。

就像有个小怪物在我嗓子眼儿那儿堵着似的，每次呼吸都得费好大的劲儿。

稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就喘得像刚跑完马拉松一样。

我本来还想坚持坚持，说不定自己就好了，可是这情况根本没有好转的迹象，还越来越糟，没办法，只能又来医院找您啦。

在这期间呢，我自己也吃了点之前在医院开剩下的药，但是一点用都没有。

我也没吃啥特别的东西，就是正常的家常便饭，也没着凉受啥外伤啥的。

哦，对了，这几天晚上睡觉也睡不好，老是被咳嗽给弄醒，整个人都没精神了。

三、既往史。

大夫，我这身体啊，之前就有不少小毛病。

我有高血压，都好几年了，一直吃着药控制着呢，不过血压还算比较稳定。

还有啊，我这胃不太好，年轻的时候就有胃炎，吃点凉的或者辣的就容易犯病。

上次住院呢，是因为肺炎。

当时在医院里住了[X]天，感觉恢复得还不错就出院了。

我对青霉素过敏，上次住院的时候护士给我做皮试就发现了，当时可把我吓了一跳呢。

从小到大也没做过什么手术，就拔过一次智齿，那也算是个小手术吧，不过恢复得还挺快的。

四、个人史。

我不抽烟，但是年轻的时候喝酒，不过现在也很少喝了。

再入院记录书写范文
再入院记录通常是医生在患者出院后，患者需要再次入院时所
做的书面记录。

以下是再入院记录的书写范文：
再入院记录。

患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院科室，XXX科。

主治医生，XXX 住院号，XXXXXX.
主诉，患者因XXX症状再次入院就诊。

现病史，患者于XX年XX月XX日因XXX症状入院，经治疗后于XX年XX月XX日出院。

出院后患者在家休息，遵医嘱继续口服药物，但XXX症状未能完全缓解，故再次入院就诊。

既往史，患者有XXX疾病史/手术史/药物过敏史等。

个人史，患者平素饮食良好，睡眠正常，无不良嗜好。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，体温XX℃，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，生命体征平稳。

XXX体格检查所见。

辅助检查，XXX检查结果。

初步诊断，XXX病因再次入院就诊。

入院诊疗计划，根据患者病情，制定相应的诊疗方案，包括药物治疗、护理措施等。

入院医嘱，1. 严密观察患者病情变化，定时监测生命体征。

2. 给予XXX治疗。

3. 安排XXX检查等。

以上是再入院记录的书写范文，希望能对你有所帮助。

再入院记录需要根据患者具体病情和医院规定进行书写，具体内容可能会有所不同。

第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。

一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。

例如“发热4天，皮疹1天”。

在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。

（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

（7）再次入院记录示例再次入院记录姓名：XXX 出生地：河北省石家庄市＊县***村性别：男现住址：河北省石家庄市＊县＊**村年龄:72岁工作单位:无婚姻：已婚入院时间：2013—3-7 13：11:12民族：汉族记录时间：2013—3—7 13：20：00职业：退休工人病史陈述者：XXX 与患者关系：患者儿子主诉：慢性咳嗽、咳痰10余年，心悸、气短2年加重半天。

第1次住院情况：患者主因慢性咳嗽、咳痰9余年，心悸、气短1年，加重2周于2012—02-19以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病”第一次入院。

患者于入院前9年无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，无咳血、胸痛，多于秋末冬初，经口服抗菌药物（具体不详）治疗后症状可缓解，每次持续时间在1—2周，每年发作2-3次，2年前出现心悸、气短症状，呈新进行呼吸困难，，入院前2周因受凉出现咳嗽,咳痰症状。

伴喘憋症状，自服“先锋霉素、咳必清、氮茶碱”药物治疗后无好转，痰颜色变为黄色黏贴，不易咳出，休息时易出现心悸、气短,入院查体R21次/分，BP150/92mmHg,桶状胸，颈静脉怒张，两肺呼吸音低，可闻及干湿罗音，心律76次/分,律齐，下肢轻度指凹性水肿,肺CT示：两肺肺气肿，右肺上叶尖后段、下叶背段、左肺舌段多发条索，心脏彩超示：左房扩大、主动脉掰钙化伴中度狭窄，少量心包积液,入院后给予注射用美洛西林舒巴坦、多索茶碱、溴己新抗感染、解痉平喘化痰，予丹参川穹嗪，低分子肝素改善循环、抗凝，予莎美特罗替卡松粉吸入解痉平喘等治疗后患者病情好转,予2012—03-02出院。

本次住院情况：患者自上次出院后,规律应用“莎美特罗替卡松粉吸入剂(50/250ug）”1吸2/日解痉平喘共3个月,自诉安静状态下无明显胸闷气短，故停用。

半天缘接触消毒液等刺激性物质后突发喘息、气短明显加重，不能平卧,伴咳嗽、咳白痰，量不多，不易咳出,无发热，无胸痛、咳血，无头痛、头晕,无恶心、呕吐，于当地医院给以输液治疗（具体不详）,效果欠佳，现为求进一步诊治如我科。

主诉：头晕、头痛6年，心慌、气短3年，加重10天。

现病史：因头晕、头痛3年，心慌、气短、下肢水肿20天，以“高血压病（3级，极高危）”、“高血压动脉硬化性心脏病”、“频繁室性早搏”、“心衰Ⅱo”与2006年12月5日第一次住院。

当时已有“高血压病”病史3年余，检查血压170/110mmHg，呼吸浅促，口唇轻度发绀，两肺底可闻及小水泡音，心界向左下扩大，心尖搏动弥散，心尖第一心音减弱，心尖区闻及2/6吹风样收缩期杂音，早搏10次/分，A2>P2。

肝在肋下2cm，两下肢轻度水肿。

入院后经低盐饮食、降压、强心、利尿、抗心律失常等药物治疗13天，心律规整，血压降至140/95mmHg，心衰疾病控制，与2006年12月18日出院。

患者上次出院后，曾间断服用“复方降压片”、“复方丹参片”、“潘生丁”、“地高辛”、“双氢克尿噻”等，一般情况尚好，可从事轻度体力劳动，也无明显心慌、气短等症状。

于2009年6月中旬血压又开始不稳定，波动在150~200/95~120mmHg，劳动时常感心慌、气短、头晕，伴干咳，休息后症状可消失。

此后上述症状逐渐加重。

10天前因与家人争吵，心慌、气短加重，不能平卧，夜间睡眠时可突然憋醒而被迫坐起。

在当地曾服中药10付个服用“地高辛”、“双氢克尿噻”等，症状未见好转，于今日送来我院急诊室。

本次发病以来，患者无恶心、呕吐，饮食减少，睡眠欠佳尿量减少，大便正常。

既往史：平素身体较差，无气管炎、哮喘病等病史，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血及药物过敏史。

个人史：生于济南。

有吸烟史20年，每日10支左右。

饮酒少量。

25岁结婚，妻子健康，有一子一女均健在。

家族史：父于1995年因患“高血压”、“脑出血”病故，母亲于1999年因患“肺癌”病故，家中无结核病及精神病患者。

体格检查：发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

全身皮肤、黏膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大。

多次入院病历书写范文姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]一、主诉。

这都第[X]次住院啦，还是老毛病，[具体症状，比如肚子疼得像有个小恶魔在搅和]。

二、现病史。

第1次入院情况。

那还是[具体日期1]的时候，当时就感觉身体有点不对劲。

一开始呢，就是有点小咳嗽，就像小猫在喉咙里挠痒痒似的，没太当回事儿。

谁知道过了几天，那咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，还发起烧来，脑袋晕乎乎的，就像在坐过山车。

到医院一查，说是肺炎。

在医院里打了好多天针，那胳膊都被扎成马蜂窝了，不过最后总算是好了。

第2次入院经历。

可没过多久，也就是[具体日期2]，倒霉催的，又住院了。

这次啊，是吃坏了肚子。

那天和朋友出去胡吃海喝的，什么麻辣小龙虾、冰镇啤酒，一通乱吃。

结果晚上回家，肚子就开始造反了，疼得我直打滚儿，就像有人在肚子里开挖掘机一样。

又赶紧跑来医院，一检查，急性肠胃炎。

在医院里躺了好几天，天天喝那白粥，馋得我看着隔壁床的红烧肉都流口水。

这次入院。

这次呢，就在[本次入院日期]，感觉浑身没力气，就像个泄了气的皮球。

而且那个老毛病又犯了，[描述本次入院主要症状]，和之前还不太一样，这次还多了个[其他相关症状]。

感觉自己就像个破车子，这儿坏那儿坏的，老是往医院跑。

三、既往史。

我这身体啊，以前就不咋地。

小时候经常感冒，那鼻涕流得就像小河一样。

还得过一次水痘，整个人就像个长满麻子的小怪物。

有过敏性鼻炎，一到春天，那些花花草草就像我的敌人似的，只要一靠近，鼻子就开始痒痒，喷嚏打个不停。

四、个人史。

我这人平时生活习惯也不是特别好。

抽烟，一天得抽个[X]根，就像个小烟囱。

喝酒呢，虽然不是那种天天烂醉如泥的，但也时不时和朋友小酌几杯。

饮食也不均衡，就爱吃那些垃圾食品，什么薯片啊、炸鸡啊，明知道不健康，可就是管不住这嘴。

运动就更别提了，能坐着绝不站着，能躺着绝不坐着，就像个树懒一样懒。

五、家族史。

我家里人身体也不是都那么硬朗。

我爸有高血压，天天得吃降压药，那药盒子堆起来都能成小山了。

入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。

主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。

现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。

XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。

XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。

既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。

个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。

家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。

体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。

实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。

诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。

治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。

患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。

目前患者病情稳定，继续观察治疗中。

注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。

出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。

二次入院病历书写范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作种类]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

大夫啊，我这又不好了。

上次出院感觉还挺好的呢，可这回啊，又开始[具体症状，如肚子疼得厉害，就像有人在里面拧我的肠子似的]，都已经[持续时间，比如这样折腾了三天了]，实在是受不了了，就又跑来找您啦。

三、现病史。

您还记得我上次住院吧，那次出院之后啊，开始还真不错。

我还觉得自己跟没事儿人似的，该吃吃，该睡睡。

可就前几天，突然就感觉不对劲儿了。

就拿这个[症状相关的情况]来说吧，我正吃着饭呢，突然就感觉[症状发作的感觉，比如肚子那里一阵刺痛]，我当时就想，这是咋回事儿呢？是不是吃坏东西了？可后来啊，这疼就越来越厉害，而且还一阵一阵的，就跟那波浪似的，一波疼完了刚想松口气，下一波又上来了。

我就自己在家先找了点以前剩的药吃了，可根本就不管用啊。

这疼得我啊，晚上都睡不好觉，翻来覆去的，就像烙饼似的。

白天也没精神，啥事儿都干不了。

我这心里就琢磨啊，是不是上次的病没好利索啊？没办法，就只能又来医院麻烦您了。

这几天啊，除了这个[主要症状]，还有点[其他伴随症状，像有点恶心，看见啥都不想吃]，整个人都快被折腾垮了。

四、既往史。

我以前身体就不是特别棒，小毛病不断。

之前就有[列举一些过往疾病，像高血压，得了有个两三年了，一直吃着药控制着呢]。

对了，上次住院就是因为[简要提及上次住院病因]。

做过[提及手术或者特殊治疗，例如做过阑尾切除手术，那是好多年前的事儿了]。

我也没有啥过敏的东西，平常也不抽烟，酒呢，偶尔喝一点，不过不多。

五、个人史。

我这人啊，生活还挺规律的呢。

每天早上[大概起床时间]就起来了，然后出去溜达一圈儿，活动活动筋骨。

平时吃的也还算健康，就是喜欢吃点[个人偏好食物，但可能和病情相关的可提及，像我就爱吃点油腻的肉，可能这个也对我这身体有点影响]。

再次或多次入院记录书写要求及格式一、再次或多次入院记录书写要求（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。

（二）患者入院后24小时内由经治医师完成。

（三）要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。

（五）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。

并将过去的住院诊断列入既往史中。

（二）再次或多次入院记录格式第X次入院记录姓名：出生地：性别: 职业：年龄: 入院时间:民族: 记录时间:婚姻: 病史陈述者:主诉:现病史:既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查专科检查辅助检查初步诊断：医师签名：三、电子再次或多次入院记录模板详见入院记录节。

四、再次或多次入院记录示例第二次入院记录姓名:李××出生地:湖北省武汉市性别:男职业:退休工人年龄:65岁入院时间:2017-12-15 13:00民族:汉族记录时间:2017-12-15 15:30婚姻:己婚病史陈述者:患者本人主诉:口干、多饮5年,伴头晕、头痛、心前区不适1个月现病史:患者5年前无明显诱因出现口千、多饮、多食,伴尿量增多,无尿急、尿痛,无明显体重下降,到当地医院检查,查血糖明显高于正常(具体数值不详)诊断为“2型糖尿病”。

建议适量运动,控制饮食,予药物治疗(具体不详)。

自诉血糖控制不稳定,渐出现双眼视物模糊,手足麻木不适,伴疼痛,左侧手指、足趾明显,曾多次在我院内分泌科住院治疗,出院后应用胰岛素降糖治疗。

半年前开始应用“达格列净”治疗,逐渐停用胰岛素及其他口服降糖药物。

2个月前再次以“2型糖尿病、耱尿病性周围神经病、2型糖尿病眼病、糖尿病性肾病”入院治疗,给予降糖、抗聚、调脂、改善循环等治疗,病情好转,于2017年10月5日出院。

再次入院病历和再次入院记录的书写要求及规范
1．因旧病复发而再次住院的患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2．因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

4．患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

5．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

第三次入院记录范文(热门5篇)现代医学证明，在影响健康与疾病的条件中，除了生物因素外，还有社会因素和心理因素。

从整体护理的观点出发，掌握入院病人的心理状态，情绪变化，性格特点以及社会北景等因素在疾病中的治疗与康复过程中，所产生的影响，产匣强心理咨询来提高疗效，我们入院接诊这个窗口工作起着很大作用。

接诊室是入院患者入院的第Y关，如何做好入院接诊工作，给患者留下良好的第Y印象是至关重要的，它关系到医院的声誉及患者今后以正常的心理状态接受治疗护理打下一个良好的基础。

住院处接诊室是住院病人入院的窗口，病人及家属在接诊室逗留的时间短，遇病人同时住院时，护理人员又不能同时接待，病人都是有病才住院，住院时，心情都不好，此时，从心理上真正需要我们护理人员的关心，开导，体贴入微的服务，亲切温暖的话语，这样才使患者感到护理人员的真诚和关怀。

所以，做好入院接诊这个窗口工作和入院患者的心理工作与我们护理人员应具有的职业道德以及入院患者的心理情绪有着密切的关系，我们要帮助患者恢复或促进健康就必须掌握好交流的技巧、良好的交流技巧，有助于安慰和解除患者身体或心理方面的痛苦。

首先，我们应具有热爱护理专业的自尊心，以优良的护理技术及娴熟的业务技能，以饱满的热情、亲切、温暖的话语，优质的服务态度来理解患者的感情，痛苦，需要对患者要宽容、善良、热情，这样会使患者感到亲切，自然，及时正确的满足患者在心理方面的护理需要。

我们必须以热情的热度，有的专业知识及仪表端庄对患者一视同仁的白衣天使的形象出现在病人面前，首先会给病人一种信赖感，美感。

不但要熟悉内、外、妇、儿等各种的常见病，而且还要了解各种疾病的鉴别诊断以此来取得患者的信任和理解，从而减轻患者对新环境的焦虑和紧张情绪。

现对接诊室如何做好入院病人心理护理提出如下同项措施进行探讨。

1要注意尊重患者对患者有一颗同情和善良的心，一双愿意工作的手。

用友善的态度去理解病人，高度的同情心对待病人，并以热情的态度，用体贴关心的语言来接待病人。

多次入院病历书写范文一、一般资料。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]，这老哥/姐可算是个大忙人呢，工作起来那叫一个不要命，这病说不定也和这劳累的工作有点关系。

二、主诉。

1. 第1次入院。

“大夫啊，我这胸口就像被大石头压着似的，喘不过气来，还老是一阵一阵地疼，疼得我直冒冷汗，这种情况都好几天了。

”患者皱着眉头，捂着胸口说道。

2. 第2次入院。

“大夫啊，上次出院后感觉好多了，可这两天不知道咋的，又开始头晕，感觉整个世界都在转，还恶心，吃啥吐啥，这可把我折腾坏了。

”患者一脸无奈地坐在诊床上。

3. 第3次入院。

“大夫，我这腿啊，突然就肿得像个大萝卜似的，走路都费劲，而且这脚还麻得厉害，就像有无数只小蚂蚁在咬一样。

”患者指着自己的腿，表情痛苦。

三、现病史。

1. 第1次入院。

患者入院前一周开始，无明显诱因出现胸口闷痛，最初是偶尔发作，每次持续几分钟就缓解了。

他也没太当回事，还继续忙工作呢。

可是后来啊，这疼痛越来越频繁，程度也加重了，每次发作的时候，就只能停下手中的活儿，大口喘气。

这期间也没发烧、咳嗽啥的，就是感觉这体力明显不如以前了，稍微活动活动就累得不行。

在家自己吃了点“速效救心丸”，但效果不咋明显，这才来咱们医院。

2. 第2次入院。

上次出院后，患者按照医嘱好好休息了一段时间，身体确实慢慢恢复了。

但是呢，就在入院前三天，他突然感觉头晕目眩，就像喝多了酒一样。

刚开始以为是没休息好，就赶紧补觉，可这头晕一点没减轻，还越来越严重。

吃东西也不行了，吃进去就吐，胃里翻江倒海的。

家里人一看这情况，赶紧又把他送到咱们这儿来了。

3. 第3次入院。

患者平时身体就不太好，前两次入院后虽然病情有缓解，但还是有点小毛病。

这次呢，入院前几天突然发现自己的腿肿起来了，而且一天比一天严重。

一开始只是脚踝有点肿，后来整个小腿都肿了。

这腿肿起来之后，感觉这鞋都小了好多。

伴随着腿肿，脚还开始发麻，就像蹲久了那种麻，但是一直都不好，而且越来越麻，严重影响走路了，所以就又来住院了。

• 201 •眼科入院记录示例入院记录姓名：伍x X 籍贯：黑龙江省齐齐哈尔市性别：男 家庭住址：x X X 院29号家属楼2门 201号 年龄：55岁 入院日期：2003-05-12，10：30婚否：已婚 记录日期：2003-05-12，14：30民族：汉族 病情陈述者：本人职业：北京x x 院皮肤科医生 可靠程度：可靠主诉：左眼渐进性视物不淸半年。

现病史：患者于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不淸，开始时休息后可暂时缓解，无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。

曾经在我院眼科系统检查，诊断为“左眼白内障”，未经任何药物治疗；之后自觉左眼视物模糊逐渐加重，且明显影响日常工作。

为进一步治疗来诊。

我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。

发病以来，精神好，饮食、睡眠和大小便均正常。

既往史：患“髙血压病”4年，最髙时血压为150/96 mmHg ，曾间断服用“复方降压片”治疗，目前血压基本正常。

否认其他全身性疾病。

否认“结 核”、“肝炎”等传染病史；否认外伤、手术和药物过敏史。

曾行免疫预防接种。

个人史：生于原籍，无明确疫区、疫水接触史。

否认“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接触史；吸烟每日1包。

有时少量饮酒。

29岁结婚，生育一女。

家族史：爱人及女儿均健康。

否认家族性遗传病史。

体格检査体温 36.6℃ 脉搏 80/min 呼吸 20/min 血压 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志淸楚，语言流利，查体合作。

皮肤、 巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，五官端正，鼻唇沟对称，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓双侧对称，无畸形。

呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊淸音，呼吸音淸晰，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。

心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤， 心脏浊音界不扩大，心率80/min ，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊 音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。

内科入院记录示例姓名：王xx 出生地：济南市历下区性别：男职业：退休工人年龄：65岁入院日期：2003-12-3-12：00民族：汉族记录日期：2003-12-3-14：00婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气急、浮肿2.5年，加重20天。

现病史:患者与1978年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，每遇发作7-10天，经头孢抗菌素、甘草合剂等药物治疗，即可好转。

每年发作2-3次，多在冬春季节，工作生活不受影响。

1993年以来咳嗽、咳痰加重早晚尤剧，有时伴气短。

每日咳痰量为10ml左右，为白色泡沫痰，给与抗炎、雾化吸入治疗后好转，每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状好转，上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理，曾多次到区医院就诊，诊断为慢性支气管炎，肺气肿，经常口服止咳、祛痰、平喘药物，2001年冬起，咳嗽及白色泡沫痰终年不停，无明显季节性，时有发热，体温多灾38摄氏度。

每日痰量50-60ml，发热时痰量增至100ml左右，呈黄色浓痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿，动则心悸、气急加重。

曾在本市xx医院住院3次诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氨苯蝶啶等药物治疗后，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

此次于2003年11月23日手链凉后，上述症状又发作。

咳黄色脓性痰，不宜咳出。

心悸、气急、双下肢浮肿加重,尿量减少，口唇发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。

经青霉素、止咳平喘药物治疗未见好转。

于今日我院就诊。

本次发作以来，无呕吐、腹泻。

小便量减少。

既往史：平素身体较差，1995年经x线钡餐摄片检查诊断为胃黏膜萎缩，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

幼年曾患麻疹、水痘、流脑、流腮、等传染病。

预防接种史不详，无外伤、手术、输血及药物过敏史。

个人史：出生原籍，无长期外地居住史。

吸烟42年，每天10支左右，1994年戒烟。

再入院记录住院号科床（第页）门诊号
姓名性别年龄民族婚姻出生地
职业入院日期记录日期病史陈述者
主诉突出本次入院的主要症状或体征，及其持续时间。

现病史首先对本次住院前因同一种疾病住入我院的入、出院日期及诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史，每段另起一行。

第一次住院于□□□□年□月□日至□□□□年□月□日，………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………。

第二次住院于□□□□年□月□日至□□□□年□月□日，……………………………………………………………………………………………………。

既往史再入院记录的既往史、个人史、家族史一般不能省略，各项要求参照入院记录。

个人史婚育史月经史
家族史
体格检查
体温℃、脉搏次/分、呼吸次/分、血压/ mmHg，
体重kg、身高cm（必要时）
一般状况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，按照系统循序书写。

专科情况
（根据专科需要记录）
辅助检查
（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，写明检查日期、医疗机构名称及检查号；并将辅助检查报告的原件或复印件放入病历）
初步诊断
1.
2.
3.
医师签名
病案质控交流清华大学第二附属医院病案室2010-04-02 （星期五）《病历书写格式——再入院记录》。