再次入院记录示例
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入院记录范文入院记录姓名:XXX 性别:女年龄:XX岁时间:XXXX年XX月XX日上午住院号:XXX 病案号:XXXXX主诉:XX因XX症状,已持续XX天,现入院进一步治疗。
现病史:XX于XX年XX月XX日XX时起,出现XX症状,包括XX,XX等,经曾在本院门诊就诊,使用XX治疗后症状仍持续存在,为进一步诊治,XXX现入院。
既往史:XXX有XX疾病病史,经过XX治疗,病情得到控制;无手术史。
个人史:XXX无吸烟、酗酒史;饮食进食规律,排尿及排便正常。
家族史:家族无特殊疾病史。
查体:一般情况:清醒,面色潮红,体位自如。
意识:神志清楚,语言清晰,反应灵敏。
心肺听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心音清晰有力,无杂音。
腹部:腹平软,无压痛,肝、脾、肾区无触痛,未见肿块。
四肢:肢体无畸形,无隐疾,无水肿。
实验室检查:血常规:红细胞计数XXX×10^12/L,白细胞计数XXX×10^9/L,血红蛋白XXX g/L,血小板计数XXX×10^9/L。
尿常规:色黄,透明度清,尿比重正常,白细胞、红细胞、管型等均未见异常。
影像学检查:胸部X线片:未见明显异常。
诊断:XXX治疗方案:1. 给予XXX药物治疗,剂量:XXX。
2. 给予XXX饮食。
3. 观察生命体征,保持休息,遵守医生嘱咐。
注意事项:1. 家属需密切关注患者病情变化,随时向医生汇报。
2. 严格执行医生嘱咐,按时服药,定期复诊。
3. 注意个人卫生,保持环境整洁。
4. 病情严重或出现不适,请及时就医。
入院记录完成时间:XXXX年XX月XX日医生签名:院长签名:。
再次入院记录姓名:高** 性别:女 年龄:*岁 病区: 床号: 住院号: 姓名: 高**出 生 地: 省市 性别: 女现 住 址: 省市 年龄: 岁工作单位: 民族: 汉族入院时间: 2011年11月06日17时00分 婚姻: 已婚记录时间: 2011年11月06日21时00分 职业: 农民 病史陈述者: 患者本人 与患者的关系主 诉:全身乏力、纳差半年。
第一次入院情况:患者半年前无明显诱因出现乏力、纳差、肌肉痉挛等不适症状,遂至当地医院诊查,经过相关检查(HGB57g/L ,CR850umol/L,BUN 24.55mmol/L ,UA892umol/L ,肾脏彩超:左肾大小7.7×3.5cm ,右肾大小8.0×3.6cm )诊断为尿毒症,建议行血液透析、换肾手术,患者未同意,转至长沙第一人民医院诊治,诊断同前,建议行血液透析,并给予口服中药汤剂,患者未透析,规律口服中药汤剂,以及相关对症支持治疗药物,2月后复查CR598umol/L ,因患者胃部不适,无法耐受中药汤剂而停服,后患者至西安肾病医院给予消炎解热温阳等药物,口服1月后复查CR870umol/L ,为求进一步治疗就诊于我院,门诊以“尿毒症”收入院,患者自发病以来,食欲一般,睡眠尚可,大便正常,小便量少。
第二次到第几次入院情况:本次入院情况:既往史:既往否认肝炎、结核传染病史,否认高血压、糖尿病、冠心病病史,预防接种史不详,无手术、外伤史、输血史,无食物、药物过敏史。
无应用肾毒性药物史。
个人史:出生生长于原籍,无烟酒嗜好,无嗜食药物、食鱼生史,无冶游史;无疫水接触史,无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等。
婚姻史:记录未婚或已婚,结婚年龄、爱人健康情况。
月经生育史:15 56,经量适中,颜色暗红色,无痛经,白带正常。
(生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数)1-0-0-1。
并记录计划生育措施。
多次入院记录书写范文以下是为您生成的一篇关于“多次入院记录书写范文”的作文,希望能满足您的需求:在医院的工作中,多次入院记录的书写是一项极其重要的任务。
这可不像我们平日里随便写写日记,或者跟朋友吐槽几句那么简单,它需要严谨、准确,还得能清晰地反映出患者的病情变化和治疗过程。
就拿我之前遇到的一位患者老张来说吧。
老张是个憨厚的中年人,第一次来我们医院的时候,整个人看起来无精打采,脸色也差得很。
他捂着肚子,嘴里时不时地哼哼几声。
经过一番详细的询问和检查,我们发现他是得了急性阑尾炎。
这第一次入院记录,那可得写得明明白白。
从他进门的那一刻开始,我就详细记录了时间,精确到分钟。
老张当时穿着一件有些旧的灰色衬衫,皱着眉头,额头上还有几滴汗珠。
他跟我说:“大夫啊,我这肚子从早上就开始疼,一阵一阵的,疼得我受不了啦。
”我赶忙让他坐下,接着记录他描述的疼痛症状,比如疼痛的位置主要在右下腹部,像是有东西在里面绞着一样,疼痛的频率大概每隔十几分钟就来一次,每次持续好几分钟。
然后就是各种检查结果。
血常规显示白细胞计数明显升高,这提示着可能有炎症。
腹部 B 超也发现阑尾有肿胀的迹象。
在记录这些检查结果的时候,我可是一个数字都不敢马虎,毕竟这关系到后续的诊断和治疗。
老张的第一次治疗还算顺利,做了阑尾切除手术后,住了几天院就出院了。
本以为这事儿就这么过去了,谁知道没过几个月,老张又回来了。
这次他来,说是感觉肚子胀胀的,吃不下东西,还老是恶心想吐。
我心里一紧,赶紧又开始给他做详细的检查。
这第二次入院记录,又有了新的内容。
我清楚地记得,老张走进病房的时候,眼神里透着焦虑和不安。
他一边走,一边还轻轻揉着肚子,嘴里嘟囔着:“咋又不舒服了呢,真是愁人。
”我安慰他别着急,先慢慢跟我讲讲具体的情况。
这次除了常规的身体检查,还给他安排了胃镜和肠镜。
胃镜检查的时候,老张那紧张的样子,我现在想起来都觉得有点好笑。
他紧紧地抓着床边的扶手,眼睛瞪得大大的,嘴里不停地问:“大夫,疼不疼啊?”我告诉他放松点,不会太难受的。
再次入院病历模板范文一、基本信息。
姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[具体职业]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]联系方式:[电话号码]入院时间:[具体日期]主诉:上次出院后,[描述主要问题或症状,如“那个讨厌的咳嗽又回来了,还喘得厉害”]二、现病史。
大夫,我这可算是又来麻烦您啦。
上次出院的时候啊,我感觉自己都好得差不多了呢。
可是啊,没消停多久。
就说这咳嗽吧,本来出院的时候就剩偶尔咳一下,我还以为马上就能彻底摆脱它了。
谁知道啊,过了没几天,它就又开始变本加厉了。
刚开始就是早上起来的时候咳得比较厉害,我想着可能是夜里睡觉着凉了,就没太在意。
但是呢,它可没打算放过我,一天比一天严重,现在是白天黑夜都咳,咳得我感觉肺都要出来了。
还有啊,喘气也不顺畅了。
就像有个小怪物在我嗓子眼儿那儿堵着似的,每次呼吸都得费好大的劲儿。
稍微活动一下,比如说从卧室走到客厅,就喘得像刚跑完马拉松一样。
我本来还想坚持坚持,说不定自己就好了,可是这情况根本没有好转的迹象,还越来越糟,没办法,只能又来医院找您啦。
在这期间呢,我自己也吃了点之前在医院开剩下的药,但是一点用都没有。
我也没吃啥特别的东西,就是正常的家常便饭,也没着凉受啥外伤啥的。
哦,对了,这几天晚上睡觉也睡不好,老是被咳嗽给弄醒,整个人都没精神了。
三、既往史。
大夫,我这身体啊,之前就有不少小毛病。
我有高血压,都好几年了,一直吃着药控制着呢,不过血压还算比较稳定。
还有啊,我这胃不太好,年轻的时候就有胃炎,吃点凉的或者辣的就容易犯病。
上次住院呢,是因为肺炎。
当时在医院里住了[X]天,感觉恢复得还不错就出院了。
我对青霉素过敏,上次住院的时候护士给我做皮试就发现了,当时可把我吓了一跳呢。
从小到大也没做过什么手术,就拔过一次智齿,那也算是个小手术吧,不过恢复得还挺快的。
四、个人史。
我不抽烟,但是年轻的时候喝酒,不过现在也很少喝了。
再入院记录书写范文
再入院记录通常是医生在患者出院后,患者需要再次入院时所
做的书面记录。
以下是再入院记录的书写范文:
再入院记录。
患者姓名,XXX 性别,男/女年龄,XX岁。
入院日期,XXXX年XX月XX日入院科室,XXX科。
主治医生,XXX 住院号,XXXXXX.
主诉,患者因XXX症状再次入院就诊。
现病史,患者于XX年XX月XX日因XXX症状入院,经治疗后于XX年XX月XX日出院。
出院后患者在家休息,遵医嘱继续口服药物,但XXX症状未能完全缓解,故再次入院就诊。
既往史,患者有XXX疾病史/手术史/药物过敏史等。
个人史,患者平素饮食良好,睡眠正常,无不良嗜好。
家族史,无特殊。
体格检查,患者神志清楚,体温XX℃,血压XXX/XXmmHg,心率XX次/分,呼吸频率XX次/分,生命体征平稳。
XXX体格检查所见。
辅助检查,XXX检查结果。
初步诊断,XXX病因再次入院就诊。
入院诊疗计划,根据患者病情,制定相应的诊疗方案,包括药物治疗、护理措施等。
入院医嘱,1. 严密观察患者病情变化,定时监测生命体征。
2. 给予XXX治疗。
3. 安排XXX检查等。
以上是再入院记录的书写范文,希望能对你有所帮助。
再入院记录需要根据患者具体病情和医院规定进行书写,具体内容可能会有所不同。
第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求(一)患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
2.主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。
3. 主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如白血病1年,入院第4次化疗。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高1个月.4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发热4天,皮疹1天”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
(7)再次入院记录示例再次入院记录姓名:XXX 出生地:河北省石家庄市*县***村性别:男现住址:河北省石家庄市*县***村年龄:72岁工作单位:无婚姻:已婚入院时间:2013—3-7 13:11:12民族:汉族记录时间:2013—3—7 13:20:00职业:退休工人病史陈述者:XXX 与患者关系:患者儿子主诉:慢性咳嗽、咳痰10余年,心悸、气短2年加重半天。
第1次住院情况:患者主因慢性咳嗽、咳痰9余年,心悸、气短1年,加重2周于2012—02-19以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病”第一次入院。
患者于入院前9年无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,无咳血、胸痛,多于秋末冬初,经口服抗菌药物(具体不详)治疗后症状可缓解,每次持续时间在1—2周,每年发作2-3次,2年前出现心悸、气短症状,呈新进行呼吸困难,,入院前2周因受凉出现咳嗽,咳痰症状。
伴喘憋症状,自服“先锋霉素、咳必清、氮茶碱”药物治疗后无好转,痰颜色变为黄色黏贴,不易咳出,休息时易出现心悸、气短,入院查体R21次/分,BP150/92mmHg,桶状胸,颈静脉怒张,两肺呼吸音低,可闻及干湿罗音,心律76次/分,律齐,下肢轻度指凹性水肿,肺CT示:两肺肺气肿,右肺上叶尖后段、下叶背段、左肺舌段多发条索,心脏彩超示:左房扩大、主动脉掰钙化伴中度狭窄,少量心包积液,入院后给予注射用美洛西林舒巴坦、多索茶碱、溴己新抗感染、解痉平喘化痰,予丹参川穹嗪,低分子肝素改善循环、抗凝,予莎美特罗替卡松粉吸入解痉平喘等治疗后患者病情好转,予2012—03-02出院。
本次住院情况:患者自上次出院后,规律应用“莎美特罗替卡松粉吸入剂(50/250ug)”1吸2/日解痉平喘共3个月,自诉安静状态下无明显胸闷气短,故停用。
半天缘接触消毒液等刺激性物质后突发喘息、气短明显加重,不能平卧,伴咳嗽、咳白痰,量不多,不易咳出,无发热,无胸痛、咳血,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,于当地医院给以输液治疗(具体不详),效果欠佳,现为求进一步诊治如我科。
主诉:头晕、头痛6年,心慌、气短3年,加重10天。
现病史:因头晕、头痛3年,心慌、气短、下肢水肿20天,以“高血压病(3级,极高危)”、“高血压动脉硬化性心脏病”、“频繁室性早搏”、“心衰Ⅱo”与2006年12月5日第一次住院。
当时已有“高血压病”病史3年余,检查血压170/110mmHg,呼吸浅促,口唇轻度发绀,两肺底可闻及小水泡音,心界向左下扩大,心尖搏动弥散,心尖第一心音减弱,心尖区闻及2/6吹风样收缩期杂音,早搏10次/分,A2>P2。
肝在肋下2cm,两下肢轻度水肿。
入院后经低盐饮食、降压、强心、利尿、抗心律失常等药物治疗13天,心律规整,血压降至140/95mmHg,心衰疾病控制,与2006年12月18日出院。
患者上次出院后,曾间断服用“复方降压片”、“复方丹参片”、“潘生丁”、“地高辛”、“双氢克尿噻”等,一般情况尚好,可从事轻度体力劳动,也无明显心慌、气短等症状。
于2009年6月中旬血压又开始不稳定,波动在150~200/95~120mmHg,劳动时常感心慌、气短、头晕,伴干咳,休息后症状可消失。
此后上述症状逐渐加重。
10天前因与家人争吵,心慌、气短加重,不能平卧,夜间睡眠时可突然憋醒而被迫坐起。
在当地曾服中药10付个服用“地高辛”、“双氢克尿噻”等,症状未见好转,于今日送来我院急诊室。
本次发病以来,患者无恶心、呕吐,饮食减少,睡眠欠佳尿量减少,大便正常。
既往史:平素身体较差,无气管炎、哮喘病等病史,无肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,无手术外伤史,无输血及药物过敏史。
个人史:生于济南。
有吸烟史20年,每日10支左右。
饮酒少量。
25岁结婚,妻子健康,有一子一女均健在。
家族史:父于1995年因患“高血压”、“脑出血”病故,母亲于1999年因患“肺癌”病故,家中无结核病及精神病患者。
体格检查:发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。
全身皮肤、黏膜无异常,浅表淋巴结未触及肿大。
多次入院病历书写范文姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]一、主诉。
这都第[X]次住院啦,还是老毛病,[具体症状,比如肚子疼得像有个小恶魔在搅和]。
二、现病史。
第1次入院情况。
那还是[具体日期1]的时候,当时就感觉身体有点不对劲。
一开始呢,就是有点小咳嗽,就像小猫在喉咙里挠痒痒似的,没太当回事儿。
谁知道过了几天,那咳嗽就像着了魔一样,越来越厉害,还发起烧来,脑袋晕乎乎的,就像在坐过山车。
到医院一查,说是肺炎。
在医院里打了好多天针,那胳膊都被扎成马蜂窝了,不过最后总算是好了。
第2次入院经历。
可没过多久,也就是[具体日期2],倒霉催的,又住院了。
这次啊,是吃坏了肚子。
那天和朋友出去胡吃海喝的,什么麻辣小龙虾、冰镇啤酒,一通乱吃。
结果晚上回家,肚子就开始造反了,疼得我直打滚儿,就像有人在肚子里开挖掘机一样。
又赶紧跑来医院,一检查,急性肠胃炎。
在医院里躺了好几天,天天喝那白粥,馋得我看着隔壁床的红烧肉都流口水。
这次入院。
这次呢,就在[本次入院日期],感觉浑身没力气,就像个泄了气的皮球。
而且那个老毛病又犯了,[描述本次入院主要症状],和之前还不太一样,这次还多了个[其他相关症状]。
感觉自己就像个破车子,这儿坏那儿坏的,老是往医院跑。
三、既往史。
我这身体啊,以前就不咋地。
小时候经常感冒,那鼻涕流得就像小河一样。
还得过一次水痘,整个人就像个长满麻子的小怪物。
有过敏性鼻炎,一到春天,那些花花草草就像我的敌人似的,只要一靠近,鼻子就开始痒痒,喷嚏打个不停。
四、个人史。
我这人平时生活习惯也不是特别好。
抽烟,一天得抽个[X]根,就像个小烟囱。
喝酒呢,虽然不是那种天天烂醉如泥的,但也时不时和朋友小酌几杯。
饮食也不均衡,就爱吃那些垃圾食品,什么薯片啊、炸鸡啊,明知道不健康,可就是管不住这嘴。
运动就更别提了,能坐着绝不站着,能躺着绝不坐着,就像个树懒一样懒。
五、家族史。
我家里人身体也不是都那么硬朗。
我爸有高血压,天天得吃降压药,那药盒子堆起来都能成小山了。
入院记录模板姓名,XXX 性别,男年龄,XX岁住院号,XXXXXX。
主诉,XX天前出现XX症状,XXX天前加重,XXX小时前入院。
现病史,患者XX天前出现XX症状,如头痛、发热、咳嗽等,症状较轻,未及时就医。
XXX天前,症状逐渐加重,出现XX症状,如呼吸困难、胸痛等,同时伴有XX症状,如恶心、呕吐等。
XXX小时前,经XXX医院诊断为XX疾病,建议转入我院治疗。
既往史,患者既往体健,无高血压、糖尿病等慢性病史,无手术史,无输血史,无过敏史。
个人史,患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯,饮食起居规律。
家族史,患者父母无遗传性疾病史,无家族聚集性疾病。
体格检查,患者入院时神志清楚,精神状态良好。
生命体征,体温XX℃,脉搏XX次/分,呼吸XX次/分,血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查,血常规,WBCXX×10^9/L,RBCXX×10^12/L,HbXXg/L,PLTXX×10^9/L;血生化,ALTXXU/L,ASTXXU/L,TBILXXμmol/L,DBILXX μmol/L,CrXXμmol/L,BUNXXmmol/L,CK-MBXXU/L,cTnTXXng/L;凝血功能,PTXXs,APTTXXs,FIBXXg/L;血气分析,PHXX,PaCO2XXmmHg,PaO2XXmmHg,BEXXmmol/L,SaO2XX%;心电图,XX;胸部X光片,XX;CT,XX。
诊断,根据患者病史、体格检查及实验室检查结果,诊断为XX疾病。
治疗经过,患者入院后,立即予以XX治疗,同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转,XX症状逐渐缓解,生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定,继续观察治疗中。
注意事项,患者需继续密切观察,定期复查各项实验室检查指标,密切关注病情变化。
出院医嘱,患者出院后需继续XX治疗,注意休息,避免劳累,饮食宜清淡,避免辛辣刺激食物,定期复查。
(7)再次入院记录示例
再次入院记录
姓名:XXX 出生地:河北省石家庄市*县***村
性别:男现住址:河北省石家庄市*县***村
年龄:72岁工作单位:无
婚姻:已婚入院时间:2013-3-7 13:11:12
民族:汉族记录时间:2013-3-7 13:20:00
职业:退休工人病史陈述者:XXX 与患者关系:患者儿子
主诉:慢性咳嗽、咳痰10余年,心悸、气短2年加重半天。
第1次住院情况:患者主因慢性咳嗽、咳痰9余年,心悸、气短1年,加重2周于2012-02-19以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病”第一次入院。
患者于入院前9年无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,无咳血、胸痛,多于秋末冬初,经口服抗菌药物(具体不详)治疗后症状可缓解,每次持续时间在1-2周,每年发作2-3次,2年前出现心悸、气短症状,呈新进行呼吸困难,,入院前2周因受凉出现咳嗽,咳痰症状。
伴喘憋症状,自服“先锋霉素、咳必清、氮茶碱”药物治疗后无好转,痰颜色变为黄色黏贴,不易咳出,休息时易出现心悸、气短,入院查体R21次/分,BP150/92mmHg,桶状胸,颈静脉怒张,两肺呼吸音低,可闻及干湿罗音,心律76次/分,律齐,下肢轻度指凹性水肿,肺CT示:两肺肺气肿,右肺上叶尖后段、下叶背段、左肺舌段多发条索,心脏彩超示:左房扩大、主动脉掰钙化伴中度狭窄,少量心包积液,入院后给予注射用美洛西林舒巴坦、多索茶碱、溴己新抗感染、解痉平喘化痰,予丹参川穹嗪,低分子肝素改善循环、抗凝,予莎美特罗替卡松粉吸入解痉平喘等治疗后患者病情好转,予2012-03-02出院。
本次住院情况:患者自上次出院后,规律应用“莎美特罗替卡松粉吸入剂(50/250ug)”1吸2/日解痉平喘共3个月,自诉安静状态下无明显胸闷气短,故停用。
半天缘接触消毒液等刺激性物质后突发喘息、气短明显加重,不能平卧,伴咳嗽、咳白痰,量不多,不易咳出,无发热,无胸痛、咳血,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,于当地医院给以输液治疗(具体不详),效果欠佳,现为求进一步诊治如我科。
患者自发病以来,精神、睡眠、饮食欠佳,大小便正常,体重较前无明显变化。
既往史、个人史、婚姻史、家族史:同第一次住院记录,病历号为:0694144,入园时间为:2012-2-19
体格检查
T 35.6 ℃P 84次/分 R 25次/分BP 135/92mmHg
发育正常,营养良好,身高170cm,体重65kg BMI 23.04kg㎡,神志清楚,言语流利,表情自如,自主体位,平车推入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀点、瘀斑。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染.双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏;耳鼻无畸形,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛;口唇轻度紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不大。
颈两侧对称,未见颈静脉怒张级颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征阴性,颈软无抵抗.气管居中,甲状腺不大。
桶状胸,两侧对称,双侧呼吸动度一致,触觉语颤两侧均等,均减弱;两肺叩过清音,肥肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间;听诊双肺呼吸音低,可闻及广泛哮鸣首。
心前区无隆起;心尖搏动不明显,无弥散,未触及震颤级心包摩擦感;叩诊心界不大;心率84次/分,律齐,心音有力,A2<P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未闻及腹壁静脉曲张;触诊柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy 氏征阴性;腹部叩鼓音,移动性浊音阴性.肝区及肾区无叩痛;肠鸣音正常存在,约4次/分。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形,关节无红肿,活动自如,各椎体无压痛及叩痛.无杵状指,双下肢轻度指凹性陛水中,双下肢无静脉曲张。
双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射两侧对称无增强或减弱,双侧Kernlg征、Bsbinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查
心电图(2013-03-07):1窦性心律,2正常心电图
血气分析(2013-03-07):PH7.39,PaCO242mmHg,P a O2113mmHg,S a O298%,FiO237%。
血BNP(2013-03-07):89.9pg/ml
出院诊断:初步诊断:
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并支
2.支气管哮喘气管哮喘
3.慢性肺源性心脏病 2.慢性肺源性心脏病
4.高血压3级极高危张XX/彭XX
5.甲状腺肿物 2013-3-7
张XX/彭XX 补充诊断:
2013-3-16 高血压3级极高危
张XX/彭XX
2013-3-9
补充诊断:
甲状腺肿物
张XX/彭XX
2013-3-11。