精神科入院记录示例

交(接)班记录
【指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等】
体格检查
【体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】
T:，P:，R:，BP:，体重:。
一般状况：
皮肤、粘膜：
淋巴结：
头颅：
二、感觉知觉：【可以采用直接询问方式，或通过观察病人的表情或行为表现而间接获悉，注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或者间断出现，以及病人对症状的反应。】
1.感觉：
2.错觉：
3.动：【音调、语速，检查有无语言增多、减少或中断，回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确，有无病理性赘述，音联意联，持续语言、重复语言、刻板语言、模仿语言】
患者、性别、年龄，主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。
医师签名：
【阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。】
2.逻辑思维：【有否象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维及诡辩性思维】
3.思维内容：【妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、物理影响等妄想，具体内容应该按照病人的原话记录下来。强迫：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等】

言语及思维内容：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。
智力：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。
定向力及自知力：时间、地点、人物及自身环境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。
辅助检查：⑴血常规、尿常规正常；⑵脑电地形图正常；⑶scl-90测试报告：躯体化1.3，强迫1.0，人际敏感1.8，抑郁1.5，焦虑1.7，敌对2.3，恐怖2.3，偏执2.8，精神病性2.8，其他1.7。
初步诊断
偏执型精神分裂症
医师签名：×××
专科情况：
一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动,注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。
情感反应：淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。
精神运动：主动言语较少，无特殊姿态及怪异动作。
知觉：有言语性幼听，无错觉及感知综合障碍。
入院时间：2010年10月7日记录时间：2010年10月7日
病情陈述者：患者母亲
主诉：猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月。
现病史：患者自3月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。8月下旬后，情绪消沉，坐卧不宁。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。9月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”，给以利培酮治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，要求住院治疗。发病以来，睡眠差，食纳减少，大小便正常，无自杀外逃等现象。

3、精神科入院记录医院入院记录病区：床号：住院号：门诊号：姓名：性别：年龄：民族：文化程度职业工作单位出生地家庭住址费用类别关系联系地址供史者关系病史了解程度病史可靠程度入院时间年月日时分记录时间年月日时分病史主诉（代主诉）：现病史：既往史：中枢神经系统疾病：呼吸系统疾病：心血管系统疾病：泌尿生殖系统疾病：消化系统疾病：内分泌系统疾病：血液系统疾病：免疫系统疾病：昏迷抽搐史：手术、外伤史：药物过敏史：食物过敏史：预防接种史：传染病史：输血史：吸烟、饮酒史：精神活性物质或药物滥用史：个人史：第胎产，出生方式出生情况：母孕期情况：适应社会能力：学习经历：参加工作时间及经历：特殊爱好/特长：人际关系：重大精神创伤：病前性格特征：兴趣、嗜好：婚育史：月经史：生育史：末次结婚时间：夫妻关系：配偶健康状况：孕产家族史：家族类型：成员关系：家系精神病史：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般状况：皮肤黏膜：淋巴结：头部及器官：头颅：眼：耳：鼻：颈部：牙齿：胸部：腹部：脊柱：神经系统（记载阳性体性）：精神检查一、合作病人：一般表现意识：仪表：接触情况：生活卫生：认识活动感觉障碍：错觉：感知综合障碍：幻觉：性质：思维联想：思维属性：思维逻辑：思维内容：智能：总体评价：一般常识：理解力：计算力：专业知识：抽象概括：情感活动意志行为动作行为：注意力：定向力：自知力：重要精神状况的描述或问答记录：辅助检查实验室检查：器械检查：心理量表测评：其他：病史小结第次入院诱因:病程：起病形式：体格检查及辅助检查：初步诊断：入院诊断：记录者签名：主治医师签名：时间：时间：。

2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。

现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。

病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。

坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。

2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。

2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2 、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2 、主诉：主要精神症状及病程( 就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。

】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况，应当按时间顺序书写。

容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。

7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。

8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。

】既往史：【既往患过种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。

】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。

】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。

7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。

8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。

】既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。

】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d,总病程3年。

现病史：[现病史]既往史：[既往史]个人史：[个人史]婚育史：[婚育史]家族史：[家族史]体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，呼吸正常，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。

耳无脓性分泌物。

鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。

颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音低，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊正常，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

肛门、直肠、外生殖器无异常。

脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。

腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：1、一般表现（1）意识定向：患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好。

（2）仪态服饰：仪态整洁，能适应病室环境。

（3）注意：交谈时注意力集中（4）言语动作：言语较多。

2、感知连续20余天出现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫不怀疑，反应相对平淡。

未引出错觉和感知综合障碍。

3、情感患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得很平淡。

4、思维思维连贯，语言通畅。

精神科病历书写及范例三篇精神科病历书写及范例一篇病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。

精神疾病患者入院记录+首次病程记录
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
入院日期：[入院日期]
主治医生：[主治医生]
患者病史
患者具有以下精神疾病病史：
- [列出患者以往精神状况和精神疾病诊断]
精神状态评估
外观和行为
患者外观正常，衣着整洁。

与他人交流时，表情和姿态适度。

行为迅速，没有明显的异常行为。

思维和意识
患者思维清晰，意识清醒。

没有出现离题、紊乱或思维停滞等异常现象。

情感与情绪
患者情感稳定，情绪正常。

没有出现明显的抑郁、焦虑或激动等情绪问题。

知觉和感知
患者知觉正常，没有幻觉、妄想或其他异常感知现象。

记忆和认知能力
患者记忆和认知能力良好，没有明显的记忆障碍或认知问题。

既往治疗和药物历史
患者过去接受过以下治疗和药物处方：
- [列出以往治疗和药物历史]
初步诊断和治疗计划
据患者病史和精神状态评估，初步诊断为：
- [初步诊断]
治疗计划如下：
- [列出治疗计划，包括药物治疗、心理治疗等] 入院观察和监测
需对患者进行以下观察和监测：
- 每日精神状态评估
- 药物疗效观察与副作用监测
- 身体健康状况观察与监测
后续计划
根据患者的治疗反应和病程观察，将制定进一步的治疗计划，并定期评估和调整。

签名：
[主治医生签名]
[日期]。

4（有无）感染、高热史约岁发生，约过日治愈，（有无）后遗症
5（有无）其他重大手术史如有年进行，手术名称：
6（有无）伤寒、结核、肝炎等传染病史，如有岁首次发现，目前（是否）治愈
7（有无）性传播疾病史（A梅毒、B淋病C其它：）疾病名称：目前（是否）治愈
8（有无）躯体疾病史，如有岁首次发生,疾病名称:
9（有无）过敏史，如有，对过敏
患者姓名
工作单位/目前住址患者Biblioteka 别男民族汉族
病史提供者姓名
可靠程度
身份证号码
患方联系人
与患者关系
患者籍贯
湖南
省
县/市
联系电话
婚姻状况
婚
本次入院时间
2018.00.00
00:00
患者职业
病史记录时间
2018.00.00
00:00
主诉：
一.现病史
起病后，无高热昏迷、抽搐；无脑外伤、无大小便失禁；无咳嗽、咯痰；无胸闷、
心悸；无腹痛、腹胀等表现，饮食一般。
二.既往史
1脑疾病史（有无）如有年发生,在医院治愈。（是否）进行脑部手术：
2输血史（有无）血型为：（A B O AB型）如有年在医院输血毫升
3（有无）抽搐、昏迷史，（有无）鼻衄、皮肤紫癜、皮肤出血点、咯血、便血、尿血。如有首次发作于年月，目前（是否）仍然发作，以药物治疗，日用量：
10（有无）按计划预防接种史。
三.个人史
1第胎（顺产早产足月产过期产）出生过程（有无）异常，妊娠：（正常异常）:
2童年发展，婴幼儿期语言及行为发育（有无）延迟:
3学校教育：岁启蒙，最后学历为：在学校成绩、人际关系与行为或品行（好一般差）
4（有无）宗教信仰，如有，信教。

精神科病程记录
患者信息：
患者姓名：[XXXXX]
年龄：XX岁
性别：XX
入院时间：XXXX年XX月XX日
入院诊断：精神分裂症
病程记录：
XXXX年XX月XX日
患者入院后，进行了全面的体格检查和实验室检查，未发现其他器质性病变。

精神检查显示，患者意识清晰，定向力完整，自知力缺失，存在明显的幻觉和妄想症状。

初步诊断为精神分裂症。

XXXX年XX月XX日
患者症状持续加重，出现了明显的幻听和行为障碍。

遵医嘱给予药物治疗和心理治疗。

药物治疗采用抗精神病药物，心理治疗采用认知行为疗法。

同时，对患者家属进行了疾病知识和护理技巧的宣教。

XXXX年XX月XX日
患者症状有所缓解，幻听和妄想症状明显减轻。

继续药物治疗和心理治疗，并开始进行社交技能训练和生活技能训练。

同时，注意观察患者对治疗的反应，及时调整治疗方案。

XXXX年XX月XX日
患者症状进一步好转，自知力逐渐恢复。

继续进行药物治疗和心理治疗，并加强社交技能和生活技能的训练。

患者家属对患者的病情和治疗进展表示满意，积极配合治疗和护理工作。

XXXX年XX月XX日
患者症状基本消失，自知力完整，能够正常生活和工作。

经过一段时间的治疗和康复训练，患者已逐渐融入社会。

评估患者情况后，同意患者出院，转康复科继续进行康复训练。

附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)与持续时间，结合护送人员介绍的病情。

】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点与其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过与结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以与与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点与其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以与演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过与结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过与效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。

7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况与服药情况。

8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。

】既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病与头部外伤、手术史，有无药物过敏史。

】个人史：【记录出生地与长期居留地，生活习惯与有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件与有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经与生育等情况。

】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族职业：职业身份证号：身份证号出生地：出生地婚姻状况：婚姻状况联系地址：联系地址联系电话：电话入院时间：入院日期记录时间：病史采集日期以下病史记录已经征得陈述者认同。

陈述者签名： 时间：现病史:起病以来患者精神可、食欲可，大小便正常，体力正常。

既往史: 平素健康状况：1.良好 2.一般 3.较差 于 年 月患目前：1.以愈 2.好转 3.未愈 4.未治传染病史：1.无 2.有:1.伤寒 2.痢疾 3.病毒性肝炎 4.疟疾5.吸血虫病6.流行性出血热7.钩端螺旋体病8.其他昏迷抽搐史：1.无 2.有手术外伤史：手术：1.无 2.有头部外伤：1.无 2.有输血史：1.无 2.有： 1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊分血 5.血液制品ABO血型： Rh（D）： 输血时间： 输血反应：1.无 2.有临床表现：无药物过敏史：1.无 2.有 3.不祥个人史: 籍贯：母孕期：1.正常 2.不详 3.异常出生情况：1.顺产 2.难产幼年 ：1.体健 2.体弱言语与运动发育： 1.良好 2.一般 3.差( )入学 1.适龄 2.提前 3.延后 4.未( )成绩 1.良好 2.一般 3.差 受教育 年成长过程中重大精神创伤：1.无 2.有( )工作：1.无 2.有( )生活上无特殊嗜好：1.无 2.有吸烟史：1.无 2.有 平均 （ ） 支/日，时间 （ ） 年饮酒史：1.无 2.有 平均 （ ） ml/日，时间（ ） 年其他 ：( )平素爱好：1.无 2.有 （ ）结婚：1.经人介绍 2.自由恋爱 3.父母包办夫妻关系：1.良好 2.一般 3.差 （ ）配偶： 1.体健 2.体弱 3.残疾 4.性格不良 （ ）病前人际关系：1.良好 2.一般 3.差 （ ）病前性格： 1.内向 2.外向 ( )经济状况： 1.满意 2.一般 3.差婚姻状况： 1.未婚 2.有配偶 3.离异 4.丧偶 婚姻史： 次婚育史： 1.男 2.女月经史: 初潮年龄 岁 ，经期 天 ，末次月经： 年 月 日周期 天 ，绝经年龄： 年 月 日经量：1.少 2.正常 3.多 痛经：1.无 2.有 经期不规则：1.无 2.有 生育史：孕 ，产 ，人流 ，自然流产 ，死（产）胎 ，现存 个小孩家族史: （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父： 1.健在 2.患病 ( ) 3.已故 死因 （ ）母： 1.健在 2.患病 ( ) 3.已故 死因 （ ）父系三代精神病史： 1.无 2.有 ( )母系三代精神病史： 1.无 2.有 ( )其他：（）一 般 检 查体温: ℃，脉搏: 次/分， 呼吸: 次/分，血压： / mmHg意识状态：（清楚 不清 ） 体位：（自动 强迫 ）检查：（合作 欠佳 不合作 ）发育：（正常 ） 营养：（良好 一般 差 过剩 ）表情：（自然 痛苦 默然 ） 步态：（正常 ）皮肤黏膜：（正常 黄染 苍白 ） 褥疮：（无 有 ）水肿：（无 有 ） 皮疹：（无 有 ）淋巴结：（无病理性肿大、未扪及 ）头颅：（大小正常 无畸形 ） 眼：（未见异常 ）耳：（未见异常 ） 鼻：（未见异常 ）口腔：（未见异常 ） 舌喉粘膜：（未见异常 ）颈：（软 ） 气管：（居中）甲状腺：（未触及 ） 胸廓外形：（正常）呼吸音：（清晰 粗糙 ） 啰音：（无 ）心率： 次/分 心律：（齐 ） 杂音:（无 ）腹部：肝脾肿大：（无 ）腹部包块：（未扪及 ）腹壁压痛：（无 ） 反跳痛（无 ）肠鸣音：（无异常）肛门生殖器（未查 异常 ）神 经 系 统 检 查颅神经（检查正常 ）肌荣积：（正常 增高 降低） 肌力：（正常 ）肌张力：（正常 增高 降低） 肌震颤：（未见 ）不随意运动：（未获得 ）深浅感觉：（对称存在且无明显增强与减退 ）共济失调：（未获得 ）生理反应：（对称存在切无明显亢进 ）病历反射：（未获得 ）脑膜刺激征：（阴性 ）精 神 检 查一般情况：认知活动：情感活动：意志与行为：门诊及住院外重要辅助检查（包括检查日期、医疗机构、项目、编码及结果）：病情小结：初步诊断：记录医师签名：年 月 日 时 分 审阅医师签字：。

不自主运动：无震颤、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、肌阵挛等。
共济运动：指鼻试验、快复轮替试验、跟-膝-胫试验灵敏；闭目难立征阴性。
姿势及步态：无特殊姿势和步态的异常，如无慌张步态、小脑性步态、醉酒步态等。
感觉系统：
浅感觉：痛、温度及触觉无减退、消失或异常。
深感觉：运动觉、位置觉、振动觉正常。
复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉正常。
肛门、外生殖器：未检
脊柱四肢：外观无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如。
神经系统检查
一般情况：意识清晰；
脑膜刺激征：无颈强、克匿格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudzinski）征。
脑神经检查：
嗅神经：无嗅觉减退、消失或异常。
视神经：视力正常，视野无缩小，眼底情况未查。
动眼、滑车和外展神经：无上睑下垂，睑裂对称，眼球无前突或内陷、斜视，无眼震；
检查医师签名
黄志/肖波
出院时患者本人或监护人签名认可Fra bibliotek颈部：颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音。
胸部：肺脏：
望诊：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；
触诊：两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；
叩诊：两肺叩诊清音；
听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。
胸部：心脏：
望诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；
舌咽、迷走神经：说话无鼻音、声嘶甚至失音，无饮水呛咳、吞咽困难；悬雍垂居中，双侧咽腭弓对称，咽反射存在，舌后三分之一味觉正常。
副神经：转颈、耸肩有力，胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩。
舌下神经：舌肌无萎缩、震颤，伸舌有无偏斜。

精神科病历示例第1次入院记录姓名：李** 性别：女出生年月：职业：工人民族：汉族家庭住址：婚姻：已婚宗教信仰：病史陈述者：姜**（配偶）出生地：**省**市文化程度：联系人：姜**（配偶）入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话：记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址：主诉：耳闻人语、被迫害3年，加重25天。

现病史：患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。

与邻居、同事关系紧张，因恐惧被别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。

25天前病人感觉被人迫害增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。

家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。

患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工作能力丧失，睡眠少，无自杀、毁物和伤人行为。

既往史：既往身体健康，否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯体疾病，否认“肝炎”、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病，否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史随当地。

无惊厥、昏迷、抽搐史。

个人史：出生原籍，第1胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。

18岁中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工作，工作能胜任。

病前性格内向，交际一般。

否认有烟酒等不良嗜好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精神活性物质使用史。

精神病学完整住院病病历范文精神科入院记录书写入院记录姓名：** 婚姻：** 性别：* 住址：******* 年龄：*** 入院时间：****** 民族：* 记录时间：** 诞生地：病史陈述者：职业：过敏史：文化程度：联系方式：主诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余。

现病史：* 既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否认肝、肾疾病，感染中毒等其他严重气体疾病史，否认"高血压、糖尿病"等重大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成果好，1998年毕业于兰州铁道学院，并安排至现单位工作至今，工作力量起初尚可，患者自笑受家人溺爱，生活自理力量差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量无规律。

婚育史：婚育情况不详。

月经史：男性每次持续[ ]天初潮[ ]岁末次月经日期：[ ]年[ ]月[ ]日绝经年龄[ ]岁周期[ ]天经量（少一般多）痛经（有无）经期不规章：（有无）妊娠[ ]次顺产[ ]胎流产[ ]胎早产[ ]胎死产[ ]胎家族史：父母均体健，有一哥哥体健，否认两系三代有精神病史，家庭经济条件一般。

已阅，以上病史记载失实。

患者/代理人签全名体格检查体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg 一般状况：发育[正常]，养分[中等]，体型正常，神志[清]，[自动]体位，表情[淡漠] 精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达力量差]，检查合作性尚可，回答不切题。

皮肤粘膜：色泽正常，适度适中，弹性适中，无水肿，无脱水，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，无肿块，无瘘管，无血管征，无蜘蛛痣，无色素镇静。