急性重型颅脑损伤40例临床分析
【摘要】目的：对急性重型颅脑损伤的救治与预后进行分析讨论。
方法：对2003年1月～2013年1月我院收治的40例急性重型颅脑损伤患者进行回顾性分析。
结果：治愈22例，占55%；好转8例，占20%；死亡10例，占25%。
结论：提高院前救治水平，及时纠正休克，避免漏诊，采用综合治疗，防治并发症是提高急性重型颅脑损伤救治成功的关键。
【关键词】重型颅脑损伤；治疗
急性重型颅脑损伤原发损伤重、并发症多、死亡率高，是急性颅脑损伤的救治难点，一直为神经外科医师所重视。
我院自2003年1月～2013年1月共收治急性重型颅脑损伤40例，占同期急性颅脑损伤住院病例的16.2%，现对该类病例的救治进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者包括急性重型闭合型颅脑损伤27例和急性重型开放型颅脑损伤13例，共计40例，其中男27例，女13例，年龄6～ 75岁，平均年龄41.5岁。
其中哈萨克族19例，汉族11例，维吾尔族6例，蒙古族3例，回族1例。
受伤原因：车祸伤（含摩托车）26例，坠落伤6例，打击伤8例。
1.2 临床表现本组患者入院时均昏迷，格拉斯哥分级（gcs）评分为3-8分，出现脑疝、一侧或双侧瞳孔散大13例，低血压、休克者11例。
发生颅骨骨折14例，颌面部骨折7例，合并胸部外伤9例，合并腹部外伤3例，合并骨折11例。
1.3 影像学资料本组患者均行ct扫描，有不同部位颅骨骨折者21例，广泛脑挫裂伤14例，颅内血肿7例，硬膜下血肿9例，硬膜外血肿13例，合并蛛网膜下腔出血12例，颅骨缺损4例。
1.4 治疗方法采取综合治疗。
保持呼吸道通畅，积极抗休克。
对开放性颅内异物、颅内血肿、颅骨粉碎性骨折者，分别行清创术、异物摘除术、颅内血肿清除术、骨折碎片摘除术，脑疝或中线结构移位明显者行去骨瓣减压术。
对合并胸外伤、腹部外伤、骨折者行相应急救处理，待病人病情稳定，条件允许后再进行相应治疗。
术后加强全身抗感染、止血、脱水、利尿、激素、亚低温及全身支持治疗。
2 结果
治愈22例，占55%；好转8例，占20%；死亡10例，占25%。
其中死于脑干功能衰竭5例，持续顽固性休克1例.ards 2例，多脏器衰竭2例。
3 讨论
急性重型颅脑损伤患者临床表现轻重不一，轻者神志稍有改变，重者就诊时就已发生脑疝。
自2003年以来，我们注重了全面的综合性抢救处置，取得了一定成效，我们的体会如下：
3.1 组建高水平、高素质的全科性专业化急救队伍，既能做好“院前”急救，又能做好在急诊科的抢救。
入院后在条件允许的情况下能迅速完成必要的检查，必要时直接送入手术室抢救治疗[1]。
3.2 入院时应明确致伤原因，通过全身体格检查及生命体征的监
测，排除胸腹部、四肢、脊柱等部位外伤，以防漏诊危及生命的多发伤。
3.3 及时建立和维持有效的呼吸循环功能是提高救治成功率的
关键，迅速建立输液通道快速输液、输血以纠正缺氧和休克。
3.4 对于急性重型颅脑损伤患者，手术指征应适当放宽，达到早期清除血肿和坏死脑组织，减轻继发性脑损伤（脑水肿和脑肿胀）的目的。
对于非手术治疗的患者应警惕迟发性脑挫裂伤和迟发性颅内血肿的发生，在损伤早期6h内ct检查时容易漏诊，某些迟发性损伤应在24h内及时复查ct。
急性重型颅脑损伤的手术目的主要有两点：一是减轻和预防逐渐加重的脑水肿及颅内高压。
二是止血并消除颅内占位效应。
术中常规做快速大骨瓣去除开颅，清除血肿，彻底清除坏死失活的脑组织、颅内异物，清创后脑组织搏动出现，脑组织不再膨出。
对引起颅内压增高的颅内血肿尤其是有瞳孔散大者需优先清除血肿，但应注意保护功能区脑组织。
术毕敞开硬脑膜也是降低颅内高压的措施之一。
手术是降低颅内高压、消除脑疝的关键。
当然，在手术过程中应当注意：①保护重要的回流静脉，避免因回流障碍引起继发脑水肿，使病情加重；②防止长时间低血压，这样可导致脑血流严重不足而缺氧，导致大片广泛的脑水肿；③由于大量蛛网膜下腔出血而引起广泛脑血管痉挛，而致的脑组织缺氧及广泛水肿。
急性重型颅脑损伤的术后处理是非常重要的环节，主要是预防和控制颅内感染及脑水肿，降低颅内压，预防肺部、泌尿系感染和应
激性溃荡，预防多脏器功能衰竭，加强全身支持及神经营养治疗。
颅内感染一旦发生对病人威胁甚大，其死亡率在10% -15%左右[2]，加强抗感染是十分必要的，应选用敏感抗生素，必要时可行敏感抗生索鞘内注药。
对高热、抽搐、肺部泌尿系统等感染、上消化道出血者均需给予相应对症处理，高度警惕二重感染的发生[3]。
对急性重型颅脑损伤病人的合并伤应作及时有效的处理。
总之，急性重型颅脑损伤死亡率极高，病情严重，并发症多，病情复杂。
抢救治疗必须全面考虑，忽略了任何一点都可能造成极其严重后果。
提高院前救治水平，避免漏诊，及时正确的术前、术中和术后处理，防治并发症，处理合并症是提高急性重型颅脑损伤患救治成功的关键。
参考文献：
[1] 江基尧，朱诚，罗其中，颅脑损伤救治指南[m].第2版.上海：第二军医大学出版社2003 .102—110
[2] 代强，毛庆，刘艳辉，重型颅脑损伤38例死亡原因分析[j].四川医学，2004，25（8）：890
[3] 梁明华，韩笑，王晓刚，等.31例特重型颅脑损伤致脑疝病人的救治经验[j].海南医学2001，16（3）：50一55。
