重型颅脑损伤病人的护理

重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤是一种极为严重的疾病，常常需要住院治疗并接受护理。

护理工作对于病人的康复非常重要，因为它关系到病人的生命安全和生活质量。

在本文中，我们将探讨重型颅脑损伤的护理工作。

一、预防并发症在重型颅脑损伤的护理中，预防并发症是至关重要的一步。

例如，我们需要密切关注病人的呼吸、心跳和体温，以确保它们在正常范围内。

如果出现意外情况，我们应该立即对其进行控制和处理。

此外，我们还需要定期进行深静脉血栓预防，防止病人发生深静脉血栓。

为了预防褥疮，我们需要定期更换病人的体位，并给予合适的饮食和水分供给。

二、保持呼吸道通畅重型颅脑损伤的病人往往无法自主呼吸，需要进行人工通气。

在护理过程中，我们需要确保呼吸道畅通，定期监测氧饱和度、通气量和呼吸频率等指标，并对其进行必要的调整。

当然，这还需要与其他科室的医护人员密切合作，例如呼吸内科、重症医学科等专业人员。

三、控制颅内压颅内压是衡量重型颅脑损伤严重程度的一个重要指标。

在护理过程中，我们需要密切关注病人的颅内压，并控制其在正常范围内。

如果颅内压过高，我们可以通过给予镇静剂、降低体温、进行呼吸机辅助等措施来进行治疗。

此外，在控制颅内压的过程中，还要避免剧烈活动、劳累等刺激。

四、提供必要的心理疏导与其他疾病一样，重型颅脑损伤对病人的心理产生了很大的影响。

在护理过程中，我们不仅要关注病人的生理指标，也需要提供必要的心理疏导。

我们可以通过与病人沟通、给予安慰、提供必要的心理支持等措施来缓解病人的心理压力，促进病人的康复。

五、注意营养供给在重型颅脑损伤的护理中，营养供给也非常重要。

我们需要针对病人的特殊情况，制定合适的饮食计划，确保其摄取足够的营养成分。

此外，我们还需要关注病人的饮食习惯、口腔健康等方面，确保其能够正常进食，并避免发生营养不良等情况。

总之，重型颅脑损伤的护理是一个综合性的工作，需要我们全面、深入地关注病人的各方面问题，并进行必要的控制和处理。

瞳孔改变
伤后可出现一侧或双侧瞳孔散 大或不等大，对光反射减弱或
消失。
肢体瘫痪
伤后可出现一侧或双侧肢体瘫 痪，严重时可导致长期卧床不
起。
02
颅脑损伤病人的护理评估
意识状态评估
意识状态评估
定期评估
观察病人的反应、意识状态和认知能 力，判断是否清醒、嗜睡、昏睡或昏 迷。
定期评估病人的意识状态，记录变化 情况，以便及时发现病情恶化或好转。
情感状态
观察病人情感变化，判断 是否存在焦虑、抑郁等情 绪障碍。
03
颅脑损伤病人的基础护理
病情观察
意识状态
观察病人是否清醒、是否有昏 迷现象，以及昏迷程度。
瞳孔变化
观察病人瞳孔大小、对光反射 等变化，判断是否有颅内压增 高或脑疝等情况。
生命体征
监测病人心率、血压、呼吸等 指标，及时发现和处理异常情 况。
肢体功能评估
01
02
03
运动功能
检查病人肢体运动功能， 判断是否存在偏瘫、截瘫 或肌肉萎缩。
感觉功能
评估病人痛觉、触觉、温 度觉等感觉功能是否正常。
协调与平衡
观察病人协调性和平衡能 力，判断是否存在共济失 调或步态不稳。
认知与情感状态评估
记忆力
测试病人记忆力，了解是 否存在记忆障碍。
注意力
评估病人注意力集中能力， 判断是否存在注意力缺陷。
饮食护理
给予高蛋白、高热量、高维生 素、易消化的食物，增强病人 免疫力，预防肺部感染。
褥疮的预防与护理
总结词
褥疮是长期卧床病人 常见的并发症，预防 与护理同样重要。
定期翻身
每2小时为病人翻身 一次，减轻局部受压， 预防褥疮发生。

重型颅 脑 损伤 昏迷 病 人 护 理体 会
冯晓 宁 关键 词 ： 脑损 伤 ； 颅 昏迷 ； 理 护 中图分 类号 ： ４ ３ 文 献标识 码 ： Ｒ７． ６ Ｂ
文 章 编 号 ：０ ６ ０ ７ （Ｏ １ １ — ６ — ２ １０ — ９ ９ ２ １ ）７ ０１８ ０
杨芝 灵
王
用 的西 药 有 两 大类 ： 类 是 抑 制尿 酸 生 成 药物 ， 一 如别 嘌呤 醇 ， 另 ［ 】 爱琴 ， 文娟 ． 发性 痛 风 诱 因分 析 及 护 理 对 策 【． 【丁 １ 管 原 Ｊ 临床 护 １ 类是 促 进 尿 酸 排 泄 药 ， 丙 磺舒 、 溴 马 隆等 ， 时还 要适 时 理 杂志 ， ０ ２ １ １ ：６ １ ． 如 苯 同 ２０ ，（ ） １—７
状， 甚至诱 发转移性痛风 。必要 时可食用糖皮质激素治疗 ， 但 ５ 小 结
长 期服 用 易致 血 压 升高 、 尿 病等 ， 状缓 解 后应 减量 。 糖 症
总之 ， 过 对 痛风 病人 进行 科 学合 理 的 护理 ， 之真 正 深 刻 通 使 间 歇期 治 疗用 药 的 目的 是 维持 血 尿 酸在 正 常范 围 ，预 防 痛 了解 ． 识 ． 健 康 饮食 相关 知识 ， 在 实践 生 活 中 积极 应 用 并 认 掌握 并 风 的急 性 发作 。 将 有助 于 预 防和 减少 痛风 石 、 风性 肾病 及 其 不 断 体 高饮 食 控 制能 力 ， 这 痛 减少 或 避免 痛 风发 作 ， 享受 正常 人 的 生 它 重要 脏 器并 发症 的发 生 。避 免使 用抑 制尿 酸排 泄 的药 物 ， ： 活 。 如 速 尿 、 氢 克尿 噻 、 尿 酸 、 司 匹林 、 生 素 Ｃ Ｂ等 ［ 目前 常 参 考 文献 双 利 阿 维 、 ２ １ 。

・ ３ ・ １ ４
ＣＨ Ｉ ＮＥＳ Ｅ ＧＥＮＥ ＲＡＬ ＰＲＡＣ ＣＥ ＮＵＲＳ ＮＧ ａ ｕ ｒ ， ０ ２ Ｖｏ ． ０ Ｎｏ １ ＴＩ Ｉ Ｊ ｎ ａ ｙ ２ １ １ １ Ｂ
．
５ ８例重 型颅 脑 损 伤 病 人 的舒 适 护 理
张 凤霞
关 键 词 ： 脑 损 伤 ； 科 重 症 监 护 室 ； 适 护 理 颅 外 舒
２２３ 瘫痪护理 ．．
多采取健侧 卧位 ， 换体位 时 ， 作舒缓 ， 变 动 保
持 患肢 功 能 位 ， 腿 之 间 置 软 枕 。 昏迷 病 人 或 未 恢 复 自主 运 动 两
功 能前 ， 日做 关 节 运 动 及 肌 肉 按 摩 ， 摩 骨 突 处 皮 肤 ， 察 肢 每 按 观 体 受 压 部 位 的 皮 肤 颜 色 ， 止 肢 体 挛 缩 畸 形 ， 极 预 防 压 疮 。对 防 积
口腔 护 理 外 ， 饲 用 物 每 天 更 换 消 毒 。 鼻 ２ １ １３ 清 洁 与 舒 适 ．．． 清 洁 与 舒 适 包 括 口腔 、 发 、 肤 、 晚 头 皮 晨
大 小便 失 禁 者 做 好 会 阴 皮 肤 护 理 ， 意 保 持 床 单 清 洁 、 燥 ， 注 干 留 置 尿管 者按 专 项 护 理 。
做 好 高 热病 人 的 皮 肤 、 口腔 等 基 础 护 理 。
２１１ １ 卧位 ． ． ．
重 型 颅 脑 损 伤 均伴 有 不 同程 度 的 意 识 障碍 、 肢
体 瘫 痪 ， 理 人 员 应 建 立 翻 身 记 录 卡 ， 助 病 人 更 换 卧 位 ， 隔 护 协 每
１ ｈ ２ｈ翻 身 、 背 １次 ， 摩 身 体 受 压 部 位 ， 进 局 部 血 液 循 ～ 叩 按 促 环 。抬 高 床 头 １ 。 Ｏ ， 动 翻 身 时 步 调 协 调 一 致 ， 作 轻 柔 ， ５ ～３ 。 搬 动 确 保 病 人 皮 肤 不 受 到 拉 力 、 切 力 的损 害 。 剪 ２ １ １ ２ 饮 食 重 型 颅 脑 损 伤 急 性 期 进 食 易 呕 吐 ， 后 ７ ．．． 伤 ２ｈ

重度颅脑损伤病人肢体康复护理要点及注意事项重度颅脑损伤后患者常出现各项合并症，常见的有肢体瘫痪、感觉障碍、认知障碍、植物状态等。

随着医学技术的不断提升，该疾病目前经过抢救后可以有效保证患者生命安全，但抢救成功后的患者常会遗留肢体功能障碍，最终对患者的生存质量产生直接影响。

对此，需要采取对应的康复护理措施进行改善。

现对相关内容进行如下介绍：1 急性期性期康复护理保持呼吸道的通畅，昏迷患者头偏向一侧，微抬下颌，双唇微开，确保呼吸道通畅及时清除患者的口、鼻等部位的分泌物；气管切开患者应每日行气管切开护理2次；及时评估患者做好气道湿化、雾化吸入；吸痰护理 ,避免因为分泌物影响患者呼吸而导致并发症。

1.1良肢位摆放指导1.重度颅脑损伤后患者需要长期卧床，因为损伤引起了大脑皮质高级中枢出现功能紊乱，所以会表现为姿势异常。

异常的卧位会导致患者运动功能障碍程度加重。

所以需要协助患者取合理的卧床姿势。

平卧时在两侧肩部和上臂下方垫软垫，保证充分前伸肩关节、肘关节和腕关节。

两侧臂和大腿下方垫软垫，以免出现髋关节外旋。

足跟垫软垫，保持双足中立位。

每隔2h为患者更换一次体位;健侧卧位：健侧在下，患侧在上，头部垫枕，上肢伸展位不超过90°，患侧肩胛骨向前外伸，前臂旋前，掌心向下，患侧下肢屈曲位、踝关节放长枕上; 患侧卧位：患侧在下，健侧在上，头部垫枕，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，肘伸展，掌心向上，下肢屈曲位，健腿屈髋屈膝向前放长枕上，健侧上肢放在胸前的枕上或躯干上(本卧位不适用脊髓损伤患者)1.2肢体按摩以促进血液循环和淋巴回流，每次训练前先按摩，以刺激功能活动、按摩时由轻到重，范围从小到大，先慢后快。

如患者存在深静脉血栓，禁止开展上述操作。

1.3关节活动度训练在患者病情恢复稳定后再进行训练。

早期以被动活动为主。

从大关节到小关节，循序渐进进行训练。

如患者伴发感觉障碍，注意不要过度牵拉，以免引起关节脱位或损伤周围软组织。

纠纷，合理安排工作、学习和生活。

注意劳逸结合，保证休息和睡眠，避免劳累；适当体育锻炼可缓冲疲劳，看书、听音乐可陶冶情操，修身养性，保持良好的心态接受治疗。

有些消化性溃疡患者可能长期有精神紧张、焦虑等不良情绪，当患者存在这些不良情绪时，患者胃肠黏膜黏液分泌减少，局部前列腺素合成减少，导致黏膜屏障破坏。

所以对此类患者进行心理护理是必要的，通过和患者交流谈心，了解患者的心理不良情绪产生原因，对其进行心理支持，通过放松等方法舒缓患者不良情绪，鼓励其树立战胜疾病信心。

２．４　药物护理　消化性溃疡治愈后，中断维持治疗量药物是溃疡复发的重要因素。

告诉患者消化性溃疡治疗是需要正规、综合治疗的；向患者讲解长期服药的必要性；耐心向患者讲解药物的具体作用、具体用药方法、用药中注意事项和不良反应等。

消化性溃疡的复发具有明显的季节性，告诫患者要注意季节气候的变化。

对于那些有定时复发倾向的患者可在复发前进行预防性治疗，并向患者介绍消化性溃疡的常识及保健知识，做到自我保护，预防复发。

２．５　饮食护理　护士向患者讲解规则饮食以及戒酒、戒烟对预防溃疡复发的重要性。

帮助患者建立良好的生活方式，安排患者按时作息，让患者养成良好的饮食习惯，饮食要有规律，定时定量，根据患者的具体情况安排食谱，向其解释饮食习惯对消化性溃疡愈合或者复发的重要性。

告诫患者细嚼慢咽，在餐后休息１ｈ左右；切忌食用过热、过凉、辛辣、油炸等不易消化和刺激性食物；易食用适量蛋白质、低脂、低糖易消化食物，有利于溃疡周围肉芽组织增生，有利于溃疡愈合；蛋白质和脂肪摄入的量要适当控制，因为蛋白质比糖和脂肪更能刺激胃的分泌功能，故不宜摄入过多可少时多餐，中和胃酸，有利于溃疡面愈合［２］。

有复发倾向或在消化性溃疡的好发季节应多食中性和碱性食物，禁饮咖啡、浓茶等刺激性饮料。

戒烟戒酒，向吸烟、酗酒患者讲解戒烟戒酒对治疗消化性溃疡的重要意义，因为烟中尼古丁和酒中乙醇都能刺激胃酸分泌，不利于溃疡愈合。

4、拔管后24—48小时应密切观察呼吸情况
长期带管者何时更换气管套管？
长期带管使创面发生溃疡出血、肉
芽组织增生，甚至疤痕，造成拔管困难。
重型颅脑损伤病人的监护
教学目的和要求
1、了解颅脑损伤的概述、发病机理
2、熟悉重型颅脑损伤临床表现、诊断 和治疗原则 、掌握临床监测与护理
一、概述
颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损 伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的
损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于
伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高， 居第一位。
（1）中枢性体温升高：常见于脑干及体温调节中 枢受损，以物理降温为主 （2）周围性体温升高：感染引起，药物及物理降 温
2、脉搏：评估脉搏的脉率，节律，强弱，区 分异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而 到中期慢而有力，晚期则快而弱 3、呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度， 形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。 当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期 出现潮式或叹息样呼吸。
（五）特殊监测
1、 CT检查：
动态CT检查有助 于早期发现迟发 性血肿，观察血 肿的变化，有助 于及时制定诊治 方案，判断疗效。
2、颅内压监测：
（１）监测的目的
１）了解颅内压的变化 ２）作为手术指征的参考 ３）判断预后 （２）监测的方法
六、昏迷病人的护理：
（一）确保呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物。
（五）脑脊液漏：颅底骨折所致
（六）外伤癫痫： 1、早期：伤后1个月以内 2、晚期：伤后1个月以上
（七）急性神经源性肺水肿：发生率5%—10%， 呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音； 血气分析显示PaO2 降低和PaCO2升高

病人进行观察。其 中重性损 伤所致 昏迷 ２ ４例 ， 患者均男性 ，
年龄 ３ ５ ， ２～ ６岁 车祸致 昏迷 ５～１ ｄ住 院时间 ３ ４， ０—６ ｄ 经治 ６， 疗均痊愈出院。
能量供能 ， 导致分 解代谢 增加 使体 重减轻 ， 而引 起机体 免 从 疫功能 降低 ， 由于机体 自身贮 存 的可用糖 元有 限 ， 病人 处 使 于负氮平衡状态 ， 长期 的 自身消耗将 会加重 原发病 和造 成感
迫眼上切迹 ， 观察对 疼痛 的反应 ， 意有无 角膜 反射 和咳嗽 注
压增高 ， 其致残率和死亡率都很高。加之重 型颅脑损伤 病人 护理工作难度大 ， 护理 中每一 个环 节又 与病人 紧密相 连 ， 有 时病人 已经 手术 数 日仍 可 出现病 情 突然 变化 ， 如能 及 时发 现 ， 合分析判断 ， 综 将获得治疗机会 ； 同时对 病人实施全 面护 理， 预防和治疗 并发症 ， 在保全生命 的基 础上 ， 争取脑功 能得
以利 给药 。
细菌易繁殖而引起 口腔溃疡 ， 故应进行 口腔护理 ， ２次／ 。由 ｄ 于脑损 伤病人眼睛不 能正常 闭合 ， 使角 膜暴 露干燥 ， 引起 易 角膜溃疡可致失明 ， 以白天用 盐水纱 布遮 盖双 眼 ， 间用 所 夜 金霉素眼膏盖上纱布 ， 生理盐水 冲洗 ２次／ 。防止意外伤 。 ｄ
第 ６卷第 ４期 ２０ ０ ８年 １ ０月
延安大 学学报 （ 医学科学版 ） Ｊｕｎｌ ｆ ａ ａ ｎ ｅｓｙ（ ｅ ｃ） ｏｒａ ｏ ｎｎＵ ｉ ｒ ｔ Ｍ ｄＳｉ Ｙ ｖ ｉ
Ｖｏ１６ Ｎｏ ４ ． ． Ｏｃ． ０ ８ ｔ２ ｏ
重 型 颅 脑 损 伤 病 人 的 护理
６ 心理 护理
患 者苏醒后 ， 会对周 围（ 、 人 环境 等 ） 的一切感 到 陌生与 恐惧 ， 从而产生忧郁 、 失望 心理 ， 护士应及 时主动地 站在病人 身旁对 他们 表示 同情 和支持 ， 使心理 上得到安慰 。热情 周到 的服务 ， 给予精神上 的寄托 ， 心细致 地解 释发病 原 因和治 耐 疗所取得 的效果 ， 以熟练 精湛 的操作 技能 ， 并 赢得 患者 的信 赖， 增强 了康复的希望和治疗的信心 ， 而积极配合治疗 。 从 总之 ， 重型颅脑损伤病人 ， 由于 脑组织 的损 伤严重 ， 再加

2017/7/13
ICU护理查房
23
护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。 3、心理、社会支持情况
临床药物应用
乌拉地尔 降压药 阿曲库铵 肌松剂

2017/7/13
ICU护理查房
9
观察要点



1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。

2017/7/13 ICU护理查房 7
临床药物应用
复方甘草酸苷 保护肝功能 奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失 尼莫地平 扩张脑血管 七叶皂苷钠 消肿改善血循环 脱氧核苷酸 细胞增生促进 单唾液酸四己糖神经节苷脂 甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿 痰热清 清热化痰解毒

2017/7/13 ICU护理查房 8
2017/7/13
ICU护理查房
2017/7/13
ICU护理查房
21
c、 瞳孔变化

中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有
眼球歪斜。

桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热
。

脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定

• 输血补液，维持内环境稳定，必要时予以肠内、 肠外营养支持
目前存在的护理问题
• 气体交换受损 • 潜在并发症:心率失常 • 营养失调：低于机体需要量 • 肺部感染的危险 • 颅内感染的危险 • 泌尿系感染的危险 • 皮肤完整性受损的危险 • 便秘 • 躯体移动障碍
气体交换受损---与颅脑损伤后昏迷有关
护理查房
一般情况
• 患者白华 女 45岁 • 2011-10-倒致头痛伴流血一小时”入院。入院 前一小时前患者骑自行车不慎摔倒，左侧头部着 地，由他人扶起，感头痛、头昏，左耳流血不止， 由120送至我院急诊，患者神志不清，呕吐数次， 为胃内容物，伴暗红色血迹，查头颅CT示右额颞 部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、左侧后颅窝 骨折伴气颅、左顶枕部帽状腱膜下血肿，急诊遂 以“右额颞部硬膜下血肿”收住入院。
转入前病情
• 入院时查体：血压199/104mmHg，神志不清，嗜 睡状态，左顶枕部可见头皮擦挫伤痕，可见 5cm×5cm大小的一个包快，局部肿胀，有波动 感。右眼肿胀、青紫，两侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm ,对光反射灵敏。左侧外耳道有流血流液， 左侧乳突区肿胀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿 性罗音。心界不大，心率57次/分，率齐，心音有 力。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁柔软，肝 脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病 理征未引出。
便秘---与肠蠕动减少有关
• 措施：1、行顺时针腹部按摩。
•
2、定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力
药
•
3、必要时遵医嘱予以开塞露200ml灌肠
躯体移动障碍---与重型颅脑损伤有关
• 措施：1、安置舒适的体位，患肢保持功能位。
•
2、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关

3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力， 呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若 血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜 下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周 后持续高热，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。
5.多器官功能不全
（1）呼吸功能不全：密切观察病人呼吸频率、深度、节律、声音、形态有无异常，动态监测病人的血气分析及 血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。积极控制肺部感染，合理使用抗生素，必要时使用呼吸机辅助呼 吸。
（2）急性肾衰竭 ：严密观察病人的尿量、颜色、记录24 h尿量，严密监测肾功能。重视可能导致肾功能衰竭 的各种因素，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，慎用甘露醇等肾脏排泄的高渗性脱水药及抗生素。
5.痫性发作：常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，注意观察发作部位、持续时间，并遵医嘱应用镇静药物， 防止受伤。
四、护理措施
用药护理： 1、控制脑水肿药物：20％甘露醇250ml，30分钟内滴完，保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外 渗引起的组织水肿、皮肤坏死。根据医嘱定期复查肾功能、电解质；甘油果糖250ml，需1～1.5h滴完。 静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。
四、护理措施
（六）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、 便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给 予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎 使颅内压进一步增高。
（七）维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血 管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清 醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。

重度颅脑损伤病人的病情观察、并发症及护理重度颅脑损伤病人的病情观察、并发症及护理重度颅脑损伤病人是指受到严重头部外伤或脑部损伤导致神经系统损害的病人。

例如车祸、坠落、跌倒等导致头部受到重创的患者。

其病情观察、并发症及护理需要专业护士和医生的协同作战，以下是该病人群体的一些特点与需要注意的地方。

病情观察：病人的心率、呼吸频率、血压等生命体征需要每小时记录，并比较以及对其异常情况及时处理。

另外，病人的神经系统也需要及时评估，包括：意识状态、抽搐、大小瞳孔、肢体活动度、病理反射等。

需要注意的是，病情往往会因为头部转动、刺激和感染等问题而发生剧烈的变化，需要随时掌握。

常见并发症：1. 脑水肿：指因脑组织内的血管通透性增加而引发的大量脑部水分渗出，然后扩大颅内压。

病人出现抽搐，精神障碍、惊恐、意识不清等症状。

这时需要在医生的指导下进行药物治疗。

2. 呼吸衰竭：由于病人颅内压变大导致呼吸系统神经衰竭，导致呼吸水平下降。

如持续时间超过6小时，需要进行机械通气。

3. 心脉逐渐逐步减弱、病人呼吸逐渐加快。

护理：1. 务必确保病人的头部处于最佳姿势。

需要使用软性枕头以及外部固定，保证头不侵袭。

2. 帮助病人转换体位，避免受压、减少扭伤等。

3. 定期更换病人的深静脉置管以避免感染。

4. 病人的营养需要特别强调，需要碳水化合物、蛋白质和脂肪等元素来维持其身体机能。

5. 需要使用防血栓药物来让血液迅速流动，避免血栓的形成，维持病人血液稠度在正常范围内。

6. 极其聚集病人的家属，让他们经常和医生护士反馈病人的情况，协助病人尽快恢复。

总之，一位重度颅脑损伤的病人需要在多方面接受高质量的护理。

护士和医生需要商讨，确保病人重症征象得到一定程度的缓解。

病人家属也扮演着重要角色，在医疗过程中的金钥匙，需要齐心协力打败病魔。

10
病史汇报
初步诊断：极重型颅脑损伤，脑疝，左侧 大脑半球硬膜下血肿，左侧基底节区挫裂 伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面骨多发 骨折，气颅，头皮血肿，双肺挫伤可能， 脂肪肝。入院后立即完善相关检查急诊在 全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术， 于当日的23:15术毕回室。术中留置硬膜 下引流管，气管插管，尿管各一根。回室 后患者呼吸微弱立即以呼吸机辅佐呼吸。

（3）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明 可能体温调节中枢功能障碍。 （4）若体温先降后升，且持续高热1周，则提示可能发生颅内 感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。
29
心电监护
了解心功能状态，重型颅脑损伤患者 易出现窦性心律不齐、窦性心动过速、 房室传导阻滞或ST-T改变。若心电图 异常得到改善，则提示病情得到控制 或处于恢复阶段。
气体交换受损：与肺挫伤有关 1保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，遵医 嘱使用祛痰剂，抗生素等药物治疗，必要时进行 雾化吸入。 2严密监测呼吸机参数，有异常时及时通知医生进 行调节呼吸机参数。 3协助患者定时翻身拍背，促进痰液排出。 4密切观察，记录生命体征。观察患者有无气促， 呼吸困难，缺氧等症状；呼吸的频率、节律、和 幅度等。
35-50
0-550
13
护理诊断
1意识障碍：与脑损伤有关 2脑组织灌注异常：与颅内压增高，脑疝有关 3潜在并发症：术后血肿复发 4清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关 5气体交换受损：与肺挫伤有关 6营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠 功能紊乱有关 7体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关 8有皮肤完整性受损的危险 9有便秘的危险 10潜在并发症：肢体废用综合症

一例重型颅脑损伤患者护理病历一、【病人资料】1.患者黄患者，男性，30岁，首次入院。

2.现病史：因车祸至伤头部，导致意识不清，呕吐胃内血性容物，口鼻腔活动性出血，伴失血性休克。

无四肢抽搐、无大小便失禁、无惊厥发作等。

3.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核病史。

无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史。

否认有药物、食物过敏史。

4.体格检查4.2神志状态：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

4.3身体评估：右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折，右下肢肢体肿胀。

5.门诊资料CT：1.双侧眼眶外侧壁、上颌窦、蝶窦及额窦壁、鼻中隔及鼻骨、蝶骨多发性骨折、副鼻窦内积血、额叶脑挫裂伤。

2.双肺挫伤。

3.右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折。

6.实验室检查：血红蛋白：96g/L，纤维蛋白原：1.34g/L，抗凝血酶原III：60%。

二、【治疗要点】1.按外科常规特级护理告病危，绝对卧床休息、吸氧、心电监护、监测生命征、抗炎、脱水、降压、保护胃粘膜及营养脑细胞等对症撑持治疗，注意神志瞳孔变化情况。

2.建立气道通气，呼吸机辅助呼吸，改正缺氧状态。

3.予甘露醇脱水降颅内压，尖吻、卡络磺钠止血、输血、哌拉西林抗生素等对症支持治疗，维持血容量抗休克。

4.后鼻窦填塞止血，建立多条静脉通道，留置中心筋脉导管，导尿管，监测患者每小时尿量，密切窥察患者生命体征情况。

5.右下肢行牵引固定术，右侧髋关节切开复位内固定术。

6.进一步完善血生化、心电图、CT等相关检查。

1三、【护理评估】GCS评分6+T分，自理能力评分10分，颠仆风险评分35分，压疮风险评分13分。

四、【护理问题、护理措施及护理评价】1.梗塞的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射按捺、出血有关。

1.1护理步伐：1.1.1予行气管插管，建立人工气道；1.1.2头偏向一侧，加强吸痰，保持呼吸道通畅；1.1.3置患者于半卧位或抬高床头15-30℃；1.2护理评价：保持患者气道通畅。

颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，假设不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。

护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的根底上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。

无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。

有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。

待病情相对稳定后适当延长间隔时间。

观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。

意识状态•目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反响正常，各种生理反射存在, 能正确答复下列问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物冷淡，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较缓慢，对物理刺激有反响，唤醒后可以答复下列问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力局部降低，对外界刺激反响迟钝。

瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确答复下列问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。

•昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确答复下列问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反响迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反响，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌*力消失或极度增强。

格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷评分•国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。

它是从病人的睁眼、语言、运动三项反响情况给予记分，总分15分。

意识障碍的分类
嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒， 对答切题。
模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切 题。
浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反 应，可有发音，但不能言语。
意识障碍的分类
昏迷：认知能力明显障碍，对疼 痛刺激有肢体反应，无发音。 深昏迷：对外界认知能力完全障 碍，对任何刺激均无反应。
呼吸的反射性调节
肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射
8－41
正常呼吸及生理变化
正常呼吸 频率16～20 次/分，节律规则，呼吸运动均 匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼 吸为主
8－42
呼吸的生理变化
年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠
8－58
脉率的影响因素
年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻 度增加
性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物
8－59
异常脉搏的评估及护理
异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常
8－60
（一）脉率异常
心动过速(tachycardia，速脉)
（1）血压过高：一过性升高——应激 颅内高压
脑血管痉挛
血压过高可导致损伤部位局部过度充血或 出血
血压过低
见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭 当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量
将严重不足。
当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血 缺氧。
长期低血压，加重脑水肿。
（四）、呼吸
正常 变快 变慢 不规则
（二）节律异常
间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而 较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间 隙)

重型颅脑损伤的护理【关键词】重型颅脑损伤；护理脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，是由于脑组织在颅腔内的滑动与碰撞所引起的。

脑实质的挫伤是以点状出血为主，轻者可没有原发性意识障碍，重者可致深昏迷，严重者可引起死亡我科自2010年6月至2012年7月共抢救和护理68例重型颅脑损伤患者，取得了较满意的效果。

现报告如下。

1临床资料本组68例，男性35例，女性33例；年龄2岁-75岁。

其中车祸伤47例，高空坠落致伤15例，跌倒伤6例。

入院时格拉斯哥昏迷评分（gcs）3-8分26例；9-l2分28例；13-l5分14例；对冲伤48例，后枕着地20例，受伤后都有不同程度的昏迷。

2护理2.1严密观察病情变化要严密观察患者的意识，瞳孔，生命体征变化[1]。

对gcs评分在3-8分的患者，特别是评分为3分者，一定要专人护理，才能及时发现病情变化，因为如果出现脑疝形成，对手术来说已为时较晚。

所以要求护士要有高度的责任心和对病情要有预见性，15-30min观察一次意识瞳孔生命体征，并及时记录，发现异常及时报告医生，及时遵医嘱对症处理。

2.2保持呼吸道通畅呼吸通畅是重型颅脑损伤患者抢救的关键。

患者呕吐，口鼻腔分泌物，无法吸痰，舌根后坠等均是造成呼吸不通畅的原因，可加重脑水肿导致恶性循环。

因此保持呼吸道通畅是护理的关键，护士要及时清除口鼻腔的呕吐物、分泌物，解除舌根后坠。

对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开。

气管切开后应做好以下护理：①气管切开后24小时内主要观察是否会出现气管切口出血，可以通过对颈部周长进行观察，如果颈部肿大就可能有内出现的现象，要及时报告医生进行处理。

同时要观察有无皮下气肿，有皮下气肿时手触皮肤有捻雪感。

发现异常及时报告医生处理。

②保持气管套管通畅，采用一次性硅胶气管套管，每日更换气管切开敷料1-2次，敷料被痰液或血液渗湿时及时更换，防止切口感染，套管口用双层生理盐水纱布覆盖，以保持吸入的空气有一定的湿度，并防止灰尘及异物吸入。