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选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。
措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。
5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。
产科分娩前患者知情同意书姓名：年龄：住院号：入院日期：诊断：拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况：㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症：1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。
2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切除，或介入栓塞血管止血治疗。
3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。
4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果：脑瘫、痴呆、颠痫等。
5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖宫产术也可致子宫内膜异位症。
6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。
7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。
8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。
9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。
子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。
10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。
子宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。
11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。
12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。
13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。
西峡县人民医院
自然分娩同意书
病区：病室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：
住址：
诊断：
术中术后可能出现的意外情况及并发症：
1.羊水栓塞、DIC危及生命。
2.胎盘早剥，需急诊剖宫取胎。
3.子宫收缩过强，致先兆子宫破裂、子宫破裂可能，必要时手术切除子宫。
4.子宫收缩乏力，致出血过多，需输血，甚至切除子宫可能。
5.胎盘粘连植入，需清宫甚至切除子宫可能。
6.药物过敏。
7.分娩困难需采用其他方法甚至剖宫产可能。
8.产道裂伤，需缝合。
9.心脑血管意外。
10.生殖系统感染、宫腔粘连、继发不孕。
术后注意事项：
1.禁房事及盆浴一月
2.如有不适，请随诊
3.一月后复诊
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。
请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面。
如同意手术，请签字。
患者或家属签字：
医师签字：
年月日。
自然分娩知情同意书产妇姓名_________ 年龄_________民族_________身份证号_________________病区__________床号_________ 住院日期_________住院号_______入院诊断______________________________________________________________________情况介绍：产妇宫内妊娠_____周、妊__产__、_________位，估计胎儿情况_________________________，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况__________________________根据您的产检情况，比较适合选择阴道分娩。
阴道分娩通常是安全的，但由于产力、产道、胎儿复杂关系、产妇精神因素及其他个体差异或现代医学科学技术条件所限或其他不可预知的因素，产程变化不可预测，在分娩过程及产后有可能发生异常情况。
现告知如下，包括但不限于：1. 引产失败：因医疗需要在自然临产前终止妊娠者采取的各种引产措施（如催产素点滴引产、普贝生引产、水囊引产及人工破膜引产）可能无效，需改为剖宫产分娩。
2. 胎儿窘迫：在待产、引产的过程中或临产以后，可能因宫缩过强、胎盘早剥、羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下等，出现胎盘缺氧的情况，个别情况下可能发生胎死宫内、死产或新生儿窒息，甚至新生儿死亡。
3. 阴道难产：导致难产的因素很多，较难预测，如宫缩乏力、产道相对梗阻、胎方位异常、相对头盆不称等。
有些难产情况经过人工干预可以顺利经阴道分娩，包括催产素加强宫缩、手转抬头、人工破膜、吸引器或产钳阴道助产，若难产因素难以纠正，仍可能需要剖宫产分娩。
4. 产后出血：导致产妇产程中或产后出血的因素很多，包括产后宫缩乏力、胎盘或胎膜残留或植入、宫颈炎症、宫颈肿瘤、宫颈裂伤或会阴撕裂、血肿、凝血功能异常等，某些因素在产前往往不能预测，一旦发生，医生会根据产妇的情况做出处理，如行手取胎盘术、清宫术、缝合裂伤、阴道填塞、宫腔填塞等，若发生失血性休克，为挽救生命，可能需要输血。
成都和平医院顺产知情同意书孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号骨盆正常胎儿正常产力正常 ,临床诊断, 亲爱的孕妇及家属，欢迎您及您的亲属在我院住院分娩。
我及我的同事将尽一名产科工作者这所能，全心全意为您服务。
根据女士目前全身、骨盆、胎儿及精神状况，经我科各级医师检查评估，认为她此次妊娠可经阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。
阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。
阴道分娩的成功率一般在90%以上，因此您应该有充分的信心，争取阴道分娩成功。
阴道分娩是一个生理过程，产道、产力、胎儿等因素自然形成，目前尚无精确手段对上述因素进行准确评估；分娩的动因仍是生命科学未解之迷，目前人类尚不能对分娩过程进行有效干预。
由于孕妇产科因素复杂，产程变化不可预测，分娩过程中及产后随时可有异常情况发生：1、不能正常临产；2、原发与继发宫缩乏力；3、子宫收缩过强；4、子宫（破裂部分或完全）；5、头盆不称与相对头盆不称；6、胎先露异常、胎方位异常；7、脐带脱垂与陷性脱垂；8、胎盘早剥（部分/完全）；9、子宫出血；10、胎儿窘迫；11、胎死宫内或死产；12、新生儿窒息；13、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴、直肠、肛门裂伤）；14、肩难产；15、胎儿产伤（头皮血肿/水肿、头面部/体部皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血）；16、因难产或胎儿或母体因素可能需要使用会阴切开、胎头吸引、产钳等手段助产。
甚至剖腹产；17、新生儿吸入综合征、肺炎、黄疸、感染、畸形待；18、羊水栓塞，抢救无效死亡；19、弥漫性血管内凝血；20、心脑血管系统意外；21、产后大出血，必要时切除子宫；22、产褥期感染、伤口不愈合或裂开；23、药物过敏，输血/输液反应；24、其他：我及我的同事将恪尽职守，极力避免和及早发现上述意外情况，并将全力救治，以圆母子平安之宿愿。
正面深圳万丰医院2011年分娩套餐自然分娩套餐知情同意书尊敬的______________女士：您好！感谢您对我院的信任！为满足不同产妇的需求，现推出特惠套餐，您可以根据需要作出下列选择：套餐名称基本服务项目增值项目房间标准自然分娩套餐一初产：2580元经产：2280元◆正常自然分娩◆产前常规检查◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆标准3人房3天◆产后访视房间图片自然分娩套餐二初产：3280元经产：2880元◆正常自然分娩◆产前常规检查◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆乳房催乳术或乳房护理2次◆正常新生儿护理◆爱力减痛分娩；◆产后康复理疗2次◆标准双人房3天◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆产后访视房间图片自然分娩套餐三初产：4180元经产：3780元◆全程助产◆产前常规检查◆正常自然分娩◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆分娩镇痛◆产后康复理疗3次◆乳房催乳术或乳房护理3次◆标准双人房3天◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆产后访视房间图片自然分娩VIP套餐一初产：5660元经产：5260元◆全程助产◆产前常规检查◆特需护理；◆副主任医师查房◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆产后康复理疗4次◆分娩镇痛◆乳房催乳术或乳房护理4次◆VIP标准房3天◆正餐3餐/日◆辅助餐2餐/日◆水果1次/日◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆成人纸尿裤◆生活助理服务◆水晶脚印、手印、上门理胎发（三选一）◆产后访视房间图片自然分娩VIP套餐二初产：6660元经产：6260元◆亲情陪产◆产前常规检查◆特需护理◆正常自然分娩◆正常新生儿护理◆常规B类用药◆分娩镇痛+导乐分娩◆副主任医师查房◆产后康复理疗5次◆乳房催乳术或乳房护理5次◆VIP标准房3天◆正餐3餐/天◆辅助餐3餐/日◆水果2次/日◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆精致婴儿包被◆成人纸尿裤◆生活助理服务◆水晶脚印、手印、上门理胎发（三选一）◆产后访视房间图片以上内容已经清楚，同意选择______________号套餐。
启东市农村孕产妇住院分娩知情同意书
________________ 孕妇及其家属：
欢迎您来到启东市南阳镇社区卫生服务中心迎接即将诞生的小宝宝。
为保障广大农村孕产妇和新生儿生命安全，省政府决定对户籍在农村的孕产妇住院分娩实行补助政策。
凡本市范围内户籍乡村人口的孕产妇均可以享受住院分娩补助。
我院严格执行省卫生厅、财政厅、物价局、劳动和社会保障厅《关于加强农村孕产妇住院分娩工作的意见》（苏卫社妇【2009】6号）确定的农村孕产妇住院分娩基本服务项目限价收费标准。
鉴于存在个体差异，在住院分娩过程中，根据医疗需要，医院有可能提供省规定基本服务项目之外的其他项目，超出基本服务项目外的费用有孕妇及其家属负担。
孕妇签名: 家属签名: 与孕妇关系:
负责谈话医师签名:。
汕头妇产医院 分娩套餐
自然分娩套餐知情同意书
尊敬的 女士：您好！感谢您对我院的信任！我院曾推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎。
为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（居民医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎，符合阴道顺产条件，相关产前检查无顺产禁忌指征。
您选择的分娩套餐是：
如产情需要超出本套餐以外诊疗服务均需另收相应费用（部分项目如下）： 产妇（或代理人）： 医生签名： 1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。
2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。
3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。
4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。
5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。
6、产妇可选择无痛分娩所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。
7、初产妇另收400元。
阜阳市人民医院产科 分娩套餐
自然分娩套餐知情同意书
尊敬的 女士：您好！感谢您对我科的信任！我科推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎。
为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎，符合阴道顺产条件，相关产前检查无顺产禁忌指征。
您选择的分娩套餐是：
如产情需要超出本套餐以外诊疗服务均需另收相应费用（部分项目如下）： 产妇（或代理人）： 医生签名： 1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。
2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。
3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。
4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。
5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。
6、产妇可选择无痛分娩所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。
7、初产妇另收400元。
