自然分娩套餐知情同意书

选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。

措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。

5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

产科分娩前患者知情同意书姓名：年龄：住院号：入院日期：诊断：拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况：㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症：1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。

2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切除，或介入栓塞血管止血治疗。

3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。

4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果：脑瘫、痴呆、颠痫等。

5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖宫产术也可致子宫内膜异位症。

6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。

7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。

8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。

9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。

子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。

10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。

子宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。

11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。

12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。

13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。

西峡县人民医院
自然分娩同意书
病区：病室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：
住址：
诊断：
术中术后可能出现的意外情况及并发症：
1.羊水栓塞、DIC危及生命。

2.胎盘早剥，需急诊剖宫取胎。

3.子宫收缩过强，致先兆子宫破裂、子宫破裂可能，必要时手术切除子宫。

4.子宫收缩乏力，致出血过多，需输血，甚至切除子宫可能。

5.胎盘粘连植入，需清宫甚至切除子宫可能。

6.药物过敏。

7.分娩困难需采用其他方法甚至剖宫产可能。

8.产道裂伤，需缝合。

9.心脑血管意外。

10.生殖系统感染、宫腔粘连、继发不孕。

术后注意事项：
1.禁房事及盆浴一月
2.如有不适，请随诊
3.一月后复诊
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。

请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面。

如同意手术，请签字。

患者或家属签字：
医师签字：
年月日。

自然分娩知情同意书产妇姓名_________ 年龄_________民族_________身份证号_________________病区__________床号_________ 住院日期_________住院号_______入院诊断______________________________________________________________________情况介绍：产妇宫内妊娠_____周、妊__产__、_________位，估计胎儿情况_________________________，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况__________________________根据您的产检情况，比较适合选择阴道分娩。

阴道分娩通常是安全的，但由于产力、产道、胎儿复杂关系、产妇精神因素及其他个体差异或现代医学科学技术条件所限或其他不可预知的因素，产程变化不可预测，在分娩过程及产后有可能发生异常情况。

现告知如下，包括但不限于：1. 引产失败：因医疗需要在自然临产前终止妊娠者采取的各种引产措施（如催产素点滴引产、普贝生引产、水囊引产及人工破膜引产）可能无效，需改为剖宫产分娩。

2. 胎儿窘迫：在待产、引产的过程中或临产以后，可能因宫缩过强、胎盘早剥、羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下等，出现胎盘缺氧的情况，个别情况下可能发生胎死宫内、死产或新生儿窒息，甚至新生儿死亡。

3. 阴道难产：导致难产的因素很多，较难预测，如宫缩乏力、产道相对梗阻、胎方位异常、相对头盆不称等。

有些难产情况经过人工干预可以顺利经阴道分娩，包括催产素加强宫缩、手转抬头、人工破膜、吸引器或产钳阴道助产，若难产因素难以纠正，仍可能需要剖宫产分娩。

4. 产后出血：导致产妇产程中或产后出血的因素很多，包括产后宫缩乏力、胎盘或胎膜残留或植入、宫颈炎症、宫颈肿瘤、宫颈裂伤或会阴撕裂、血肿、凝血功能异常等，某些因素在产前往往不能预测，一旦发生，医生会根据产妇的情况做出处理，如行手取胎盘术、清宫术、缝合裂伤、阴道填塞、宫腔填塞等，若发生失血性休克，为挽救生命，可能需要输血。

签名日期：年月日签名日期：年月日
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***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。
如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。
2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。
3Hale Waihona Puke 陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。
4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。
5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。
感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名:值班人员签名：

美姑县妇幼保健院妇产科
分娩知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生 年 月 日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字： 年 月 日
病人本人签 ： 年 月 日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。

成都和平医院顺产知情同意书孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号骨盆正常胎儿正常产力正常 ,临床诊断, 亲爱的孕妇及家属，欢迎您及您的亲属在我院住院分娩。

我及我的同事将尽一名产科工作者这所能，全心全意为您服务。

根据女士目前全身、骨盆、胎儿及精神状况，经我科各级医师检查评估，认为她此次妊娠可经阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。

阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。

阴道分娩的成功率一般在90%以上，因此您应该有充分的信心，争取阴道分娩成功。

阴道分娩是一个生理过程，产道、产力、胎儿等因素自然形成，目前尚无精确手段对上述因素进行准确评估；分娩的动因仍是生命科学未解之迷，目前人类尚不能对分娩过程进行有效干预。

由于孕妇产科因素复杂，产程变化不可预测，分娩过程中及产后随时可有异常情况发生：1、不能正常临产；2、原发与继发宫缩乏力；3、子宫收缩过强；4、子宫（破裂部分或完全）；5、头盆不称与相对头盆不称；6、胎先露异常、胎方位异常；7、脐带脱垂与陷性脱垂；8、胎盘早剥（部分/完全）；9、子宫出血；10、胎儿窘迫；11、胎死宫内或死产；12、新生儿窒息；13、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴、直肠、肛门裂伤）；14、肩难产；15、胎儿产伤（头皮血肿/水肿、头面部/体部皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血）；16、因难产或胎儿或母体因素可能需要使用会阴切开、胎头吸引、产钳等手段助产。

甚至剖腹产；17、新生儿吸入综合征、肺炎、黄疸、感染、畸形待；18、羊水栓塞，抢救无效死亡；19、弥漫性血管内凝血；20、心脑血管系统意外；21、产后大出血，必要时切除子宫；22、产褥期感染、伤口不愈合或裂开；23、药物过敏，输血/输液反应；24、其他：我及我的同事将恪尽职守，极力避免和及早发现上述意外情况，并将全力救治，以圆母子平安之宿愿。

正面深圳万丰医院2011年分娩套餐自然分娩套餐知情同意书尊敬的______________女士：您好！感谢您对我院的信任！为满足不同产妇的需求，现推出特惠套餐，您可以根据需要作出下列选择：套餐名称基本服务项目增值项目房间标准自然分娩套餐一初产：2580元经产：2280元◆正常自然分娩◆产前常规检查◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆标准3人房3天◆产后访视房间图片自然分娩套餐二初产：3280元经产：2880元◆正常自然分娩◆产前常规检查◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆乳房催乳术或乳房护理2次◆正常新生儿护理◆爱力减痛分娩；◆产后康复理疗2次◆标准双人房3天◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆产后访视房间图片自然分娩套餐三初产：4180元经产：3780元◆全程助产◆产前常规检查◆正常自然分娩◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆分娩镇痛◆产后康复理疗3次◆乳房催乳术或乳房护理3次◆标准双人房3天◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆产后访视房间图片自然分娩VIP套餐一初产：5660元经产：5260元◆全程助产◆产前常规检查◆特需护理；◆副主任医师查房◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆产后康复理疗4次◆分娩镇痛◆乳房催乳术或乳房护理4次◆VIP标准房3天◆正餐3餐/日◆辅助餐2餐/日◆水果1次/日◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆成人纸尿裤◆生活助理服务◆水晶脚印、手印、上门理胎发（三选一）◆产后访视房间图片自然分娩VIP套餐二初产：6660元经产：6260元◆亲情陪产◆产前常规检查◆特需护理◆正常自然分娩◆正常新生儿护理◆常规B类用药◆分娩镇痛+导乐分娩◆副主任医师查房◆产后康复理疗5次◆乳房催乳术或乳房护理5次◆VIP标准房3天◆正餐3餐/天◆辅助餐3餐/日◆水果2次/日◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆精致婴儿包被◆成人纸尿裤◆生活助理服务◆水晶脚印、手印、上门理胎发（三选一）◆产后访视房间图片以上内容已经清楚，同意选择______________号套餐。

启东市农村孕产妇住院分娩知情同意书
________________ 孕妇及其家属：
欢迎您来到启东市南阳镇社区卫生服务中心迎接即将诞生的小宝宝。

为保障广大农村孕产妇和新生儿生命安全，省政府决定对户籍在农村的孕产妇住院分娩实行补助政策。

凡本市范围内户籍乡村人口的孕产妇均可以享受住院分娩补助。

我院严格执行省卫生厅、财政厅、物价局、劳动和社会保障厅《关于加强农村孕产妇住院分娩工作的意见》（苏卫社妇【2009】6号）确定的农村孕产妇住院分娩基本服务项目限价收费标准。

鉴于存在个体差异，在住院分娩过程中，根据医疗需要，医院有可能提供省规定基本服务项目之外的其他项目，超出基本服务项目外的费用有孕妇及其家属负担。

孕妇签名: 家属签名: 与孕妇关系:
负责谈话医师签名:。

汕头妇产医院 分娩套餐
自然分娩套餐知情同意书
尊敬的 女士：您好！感谢您对我院的信任！我院曾推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎。

为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（居民医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎，符合阴道顺产条件，相关产前检查无顺产禁忌指征。

您选择的分娩套餐是：
如产情需要超出本套餐以外诊疗服务均需另收相应费用（部分项目如下）： 产妇（或代理人）： 医生签名： 1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。

2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。

3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。

5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。

6、产妇可选择无痛分娩所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

7、初产妇另收400元。

产妇分娩方式知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：医方告知：根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩l．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。

2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。

由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。

由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。

1．医疗意外（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。

（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。

（3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

（4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。

严重者可能不得不切除子宫。

（5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。

（6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。

（7）其他情况，如：。

2．阴道分娩并发症（1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。

（2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。

（3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。

（4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。

（5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。

（6）其他情况，如：。

妇科手术知情同意书山西铝厂职工医院妇科手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院宫颈活组织检查术知情同意书门诊号:住院号:山西铝厂职工医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院剖宫产知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院阴道分娩知情同意书门诊号:住院号:山西铝厂职工医院放置宫内节育器手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院宫腔镜手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院取出宫内节育器手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院药物流产知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院中期妊娠引产手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院腹腔镜手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院胎膜早破知情同意书患者姓名性别女年龄病区床号住院号诊断导致胎膜早破的常见病因:1、阴道炎引起的上行感染2、胎先露部高浮、头盆不称、臀部。

3、双胎或羊水过多。

4、微量元素缺乏胎膜张力下降。

5、宫颈孕妇签名: 家属签名: 与患者关系:医师签名: 日期:年月日时山西铝厂职工医院妊娠期高血压病知情同意书患者姓名性别女年龄病区床号住院号术前诊断妊娠期高血压病对母亲和胎儿的影响:1、脑水肿、子痫抽搐，脑血栓、脑出血、脑疝、昏迷、死亡。

2、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。

3、低蛋白血症、腹水、胸水、肺水肿、心包积液。

4、肝功能异常、肝破裂。

5、心肌缺血坏死、心衰。

6、DIC、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板降低).7、子痫后酸中毒。

8、羊水栓塞。

9、视网膜剥脱，失明。

10、胎盘灌注过少，胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫孕妇签名: 家属签名: 与患者关系:医师签名: 日期:年月日时山西铝厂职工医院无指证剖宫产申请书患者姓名性别年龄病区床号住院号诊断阴道分娩是一种自然分娩状态，它具有如下优点:1、母体面临的风险较小;2、产后母体恢复较快;。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛
2.麻醉方式：
依据病情及麻醉科会诊意见
3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：
可选择的治疗方法：
①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
北京大学人民医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
（1）进一步检查
内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

普定县中医医院产科分娩知情同意书姓名身份证号码年龄住院号亲爱的孕妇(及家属)，您就要分娩了，您和您的亲属有必要知道分娩过程中可能出现的种种情况、分娩风险及可能的手术操作，为此我们在此向您们作一次特别告知。

1、如出现临床异常情况(如胎心异常、或产后产程进展不佳等等)，为了解羊水情况或加速产程，根据医疗要求需要作人工破膜术。

2、需要引产或产程进展缓慢需要加速产程时，需施行催产素静脉滴注术。

3、为了解宫颈、阴道及骨盆等产道情况，或在产程进展不佳时，需做阴道检查术。

4、阴道分娩时，为防止阴道及会阴撕裂，需行会阴切开缝合术。

5、阴道分娩时，若出现胎儿宫内缺氧的临床表现，或第二产程延长，或某些产科合并症和并发症，为缩短长二产程，需行产钳助产术。

6、当出现严重产科合并症和并发症、或监护提示有胎儿宫内缺氧、或分娩过程中出现异常(如：胎儿宫内缺氧、产程停滞、头盆不称等)，需行剖宫产术。

7、分娩过程中，若胎盘不能自然娩出，需行人工剥离胎盘术。

8、分娩过程中，若娩出的胎盘胎膜不完整，产时或产后怀疑胎盘组织残留，需行宫腔探查术及刮宫术。

9、分娩时出现产道撕裂，包括宫颈撕裂、阴道撕裂及会阴道撕裂、需行修补术。

10、分娩过程中，因子宫收缩不良、胎盘因素、产道因素及凝血功能障碍，可能出现产后出血。

11、阴道分娩过程中，由于产道挤压或胎儿本身因素，可能出现新生儿窒息或头皮血肿。

12、产后可能出现产褥感染(宫腔感染、尿路感染、乳腺炎等)、伤口感染、产后忧郁症等。

此外，我们还将上述操作可能出现的危险性(并发症)告知如下：（1)、人工破膜术：危险性：脐带脱垂、胎儿宫内急性缺氧窒息、宫颈损伤、胎儿头皮损伤、产前及产褥感染、羊水栓塞。

(2)、催产素静脉滴注术：危险性：子宫强直性收缩，胎儿宫内缺氧，羊水栓塞。

(3)、阴道检查术：产前感染、产褥感染。

(4)、会阴切开缝合术：危险性：切口出血、阴道血肿、周围组织损伤、感染后切口裂开、窦道形成、疤痕形成及阴道口挛缩。

尊敬的医护人员：我，[孕妇姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现因怀孕已进入分娩阶段，特此授权以下人员协助我决定生产方式，并在我无法表达意愿时，按照以下授权内容执行。

一、授权人信息1. 授权人姓名：[授权人姓名]2. 授权人身份证号码：[授权人身份证号码]3. 授权人联系电话：[联系电话]二、授权内容1. 授权人有权在我无法表达意愿时，代表我做出以下决定：（1）选择自然分娩或剖宫产：根据我的身体状况、胎儿状况以及医疗条件，授权人有权决定采用自然分娩或剖宫产方式。

（2）选择无痛分娩：如条件允许，授权人有权决定是否采用无痛分娩方式。

（3）选择分娩地点：根据医疗条件和个人意愿，授权人有权决定在我所在地的医院或指定医院进行分娩。

（4）选择产后护理方式：授权人有权决定产后护理方式，如月子中心、家庭护理等。

2. 授权人应在我无法表达意愿时，优先考虑以下原则：（1）保障母婴安全：在确保母婴安全的前提下，授权人应尊重我的意愿，选择最合适的分娩方式。

（2）尊重医疗伦理：授权人在做出决定时，应遵循医疗伦理原则，尊重患者的知情权和选择权。

（3）关注个人意愿：在保障母婴安全的前提下，授权人应尽量尊重我的个人意愿。

三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至分娩结束止。

四、授权撤销在授权期限内，我或授权人有权随时撤销本授权书。

撤销后，授权人不再具有代表我做出决定的权力。

五、其他事项1. 本授权书一式两份，孕妇和授权人各执一份。

2. 本授权书自签署之日起生效，如有未尽事宜，可另行协商补充。

孕妇签名：________________日期：____年__月__日授权人签名：________________日期：____年__月__日注：本授权书仅供参考，具体授权内容以实际执行为准。

分娩套餐协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（产妇）：_________________________鉴于甲方为依法设立并具有相应资质的医疗机构，乙方为即将分娩的产妇，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方接受分娩服务达成如下协议：## 第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供以下分娩服务套餐：- 产前检查及咨询- 分娩时的医疗护理- 产后恢复指导1.2 甲方应保证所提供的服务符合国家相关医疗标准和规范。

## 第二条服务费用2.1 乙方应支付给甲方的分娩服务费用总计为人民币（大写）：____________________。

2.2 费用支付方式为：______________________（一次性支付/分期支付）。

2.3 如遇特殊情况需增加服务项目，甲方应提前通知乙方，并经乙方同意后，按实际发生的费用进行结算。

## 第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权根据乙方的健康状况调整服务内容。

3.2 甲方应保证所提供的服务人员具备相应的专业资质。

3.3 甲方应保证乙方的隐私权，未经乙方同意，不得泄露乙方的个人信息。

## 第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权了解甲方提供的服务内容、标准及费用。

4.2 乙方应按时支付服务费用。

4.3 乙方应如实向甲方提供个人健康状况，以便甲方提供适宜的服务。

## 第五条违约责任5.1 如甲方未按约定提供服务，应承担相应的违约责任。

5.2 如乙方未按时支付服务费用，应按逾期金额的______%支付违约金。

## 第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。

6.2 协商不成时，可提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

## 第七条其他7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________授权代表签字：_____________________日期：____年____月____日乙方签字：_____________________日期：____年____月____日。

自愿分娩协议书背景根据《婚姻法》等相关法律法规的规定，分娩是每位女性妇科生理特性之一，也是夫妻之间家庭幸福的重要组成部分。

为了保障女性的身体健康和个人权益，本协议旨在确立自愿分娩的决定和相关安排，明确各方的责任和义务。

协议内容本协议包括以下事项：1. 自愿分娩确认：- 我们，甲方（准父亲）和乙方（准母亲），自愿并同意进行分娩，并已充分了解分娩过程的风险和可能的后果。

- 本协议不得用于强迫或违背任何一方意愿的分娩。

2. 分娩方式：- 甲方和乙方将尽最大努力按照医生建议选择合适的分娩方式，包括自然分娩、无痛分娩等。

- 如产生紧急情况，需采取手术分娩等其他方式，将以保障乙方的身体健康为首要考虑。

3. 分娩时机：- 当乙方的身体和胎儿状态达到医疗分娩标准时，分娩将进行。

- 如存在分娩延迟的情况，将根据医生的建议进行必要的催产等处理。

4. 医疗服务：- 甲方和乙方将在专业医生的指导下进行分娩，并服从医生的安排和操作。

- 如产生不可预见或不可控制的风险或并发症情况，甲方和乙方将积极配合医生的应急处理。

5. 助产人员和陪护人员：- 乙方可以选择助产人员陪同分娩过程，并交由医生指导进行操作。

- 甲方可作为陪护人员陪同在乙方分娩过程中提供帮助和支持。

6. 隐私和保密：- 分娩过程和相关医疗信息将保持隐私和机密性。

7. 分娩合作机构：- 甲方和乙方将选择合适的医院、诊所或其他合法经营的机构进行分娩。

- 如需要转院等首要调整，将以保障乙方的身体健康为首要考虑。

协议效力本协议自双方签字之日起生效，并将持续有效直至分娩完成。

如对本协议的任何条款或安排有争议，双方将通过友好协商解决。

甲方：（签字）乙方：（签字）日期：日期：。