妊娠期女性X线检查知情同意书

子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在X线透视下动态观看子宫及输卵管的形态。

可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔状况，对轻度输卵管堵塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请认真阅读知情同意书。

1.造影时间：排解妊娠的非月经期即可。

2.造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。

3.术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会消失呕吐、下腹痛，故需家属伴随。

4.个别患者消失过敏反应和人工流产综合征，需特别处置。

5.术后禁房事、禁盆浴2周。

6.术后阴道出血少于经量、短于7天，伴稍微下腹痛，无需处理。

7.如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。

8.本检查对轻度输卵管堵塞有肯定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排解宫外孕。

您如对上述状况已经知晓，并能对此过程中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：****医生(签字)：********年**月**日****年**月**日子宫输卵管碘油造影患者知情同意书(第二篇)合同范文标题：子宫输卵管碘油造影患者知情同意书摘要：本文件是一份子宫输卵管碘油造影患者知情同意书（以下简称“本同意书”）。

该同意书旨在确保患者详细了解进行子宫输卵管碘油造影的相关信息以及可能存在的风险，并自愿签署同意书，作为其接受该过程的法律依据。

一、患者信息患者姓名：患者年龄：患者性别：患者身份证号码：二、子宫输卵管碘油造影概述子宫输卵管碘油造影是一种诊断性医疗程序，用于评估女性患者的生殖系统状况。

该过程涉及通过在子宫输卵管注入特定的碘油造影剂，并通过X射线成像等方法来检查患者的子宫输卵管情况。

知情同意书应包含的要素1 试验名称，试验为研究性质，试验目的，参加试验的大致人数。

2 试验内容简介，以及随机分到各组的概率，试验期限。

3 受试者的责任：应遵循的试验步骤（须明确告知所有侵入性操作，试验步骤应简明易懂，必要时采用流程图的形式）。

4与试验相关的不便、预期风险、不适和不良反应（风险告知应充分而具体，尤其是存在影响胚胎、胎儿或哺乳婴儿的风险时）。

如发生与试验相关的损害时，受试者可以获得的治疗和相应的补偿。

5 预期的受益：当受试者没有直接受益时，应告知受试者（注意：免费的试验药物、检查不属于受益，受益一般包括2个方面：对受试者个人疾病的诊断、治疗作用；预期的社会效益）。

6 受试者可获得的备选治疗，以及备选治疗重要的潜在风险和受益。

7试验相关的费用：应告知试验过程中哪些费用是由受试者承担，哪些费用由申办方承担，是否有补偿/交通费及具体的数额和支付方式。

8受试者隐私的保护：说明如何对受试者信息进行**，对可以接触受试者个人资料（包括医疗记录、生物学标本）人员的规定，说明必要时，试验项目申办者、伦理委员会、政府管理部门按规定可以查阅参加试验的受试者的资料。

除法规允许外，受试者参加临床试验的相关记录应**，不得公开。

如果发布试验结果，受试者的身份信息仍应**。

9说明参加试验是自愿的，可以拒绝参加或有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响。

10当存在有关试验和受试者权力的问题，以及发生试验相关伤害时，有联系人及联系方式（包括研究者的**、联系方式，**市人民医院伦理委员会的联系方式：01）。

11受试者可能被终止试验的情况和或理由。

12如有新的影响受试者继续参加试验的信息时，仍应及时告知受试者或其法定代理人。

13试验结束后的安排（如有）。

14 研究资金谁提供？对申办方的介绍。

知情同意书的撰写要求总体要求：1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；语句短小精炼，避免长句。

妊娠期女性 X 线检查知情同意书患者姓名 __________□女出生日期 _____年___月___日病历号 ___________特殊检查（治疗）名称：妊娠期女性X线检查鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。

目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。

经治医师签名： _______________日期______年____月____日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。

是否同意检查（治疗），签字为证。

患者（患者委托代理人、患者家属）签名____________________________________________身份证编号关系：患者之 ____ 电话： ___________________住址 ____________________________________________________________________________日期 ________年_____月_____日妊娠期女性 X 线检查说明一、有关本项检查的相关法规：颁布单位：国家技术监督局标准编号： GB 16349-1996妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选）1.主题内容与适用本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动2.引用标准GB 4792 放射卫生防护标准GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准3.总则为了保障育龄妇女、孕妇及其后代的健康和安全，必须使受检者的照射剂量降低到合理的最低水平，避免不必要的照射。

经阴道超声检查告知书
经阴道超声是一种腔内超声，是使用特殊阴道探头放置在阴道内进行超声检查的一种方法。

经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，已成为已婚妇女盆腔超声检查的常规方法。

检查方法是使用特殊阴道探头套上薄膜，由检查者将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。

这种方法不需要憋尿。

由于阴道探头频率高，扫查途径更接近盆腔器官，故能够更清晰地显示子宫、卵巢及盆腔内肿块的细微结构，以利于获得更为丰富和准确的超声图像信息，从而提高超声诊断盆腔疾病的正确率。

经阴道超声也有其局限性，经阴道探头聚焦区在10cm以内，远区显示欠清，如果妊娠3个月以上、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。

经阴道超声有多种禁忌症，有下列情况之一者不适宜做阴道超声。

1、处女、未婚女性
2、处女膜闭锁，阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者
3、传染病者，如阴道炎、性病
4、其他的宫颈疾病、阴道疾病及一些外阴疾病者
5、月经期、阴道不规则出血
为防止生殖器损伤、感染、交叉传染和引起出血等不良后果，如果病员有不适宜做经阴道超声的情况，应及时提醒医生，避免做阴道超声。

特检科2011.6.10。

放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。

2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。

3、女性妊娠期间不能做放射检查。

4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。

5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。

6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。

7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。

患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。

患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。

医生签字：。

知情同意书XXXXX研究知情同意书方案名称：XXX研究方案编号：XXX方案版本号：V1.0，XXXX年XX月XX日知情同意书版本号：V1.0，XXXX年XX月XX日主要研究者：XXX申办单位：XXX公司研究机构：XXXX医院研究机构地址：XXXXX知情同意书·知情告知页受试者筛选编号：S□□□请仔细阅读下列内容，并确保您在最后一页签名之前充分理解本同意书！尊敬的先生/女士：我们诚挚邀请您参加由XXX公司发起的一项XXX研究。

本临床研究将在XXXX医院I期临床研究中心开展，在您决定是否愿意参加这项研究之前，请仔细阅读以下内容，它会帮助您了解为何要进行这项研究，该研究涉及哪些方面内容，同时描述了如果您决定参加试验可能会获得的益处、风险和不适，还描述了您具有自愿参加以及随时退出试验的权利。

如果您在阅读过程中有任何不理解的地方或者是希望了解更多相关的信息，请随时联系研究医生或其他研究人员。

研究医生将会就试验或本知情同意文件回答您提出的任何问题。

您参加本项临床研究完全是自愿的。

研究医生会向您详细介绍本次试验的内容，并和您一起解读本试验知情同意书。

如果您经过充分考虑，同意参加本试验，请与研究者一起在知情同意书上签字，该知情同意书一式两份，您与研究者各执一份。

一、研究背景和研究目的我们邀请您参加的该项临床研究，已获国家食品药品监督管理局的临床批件，批件号为XXX。

本研究的目的是XXX。

其中受试制剂为XXX，规格XXX，XXX公司生产。

参比制剂为XXX（商品名：XXX），规格：XXX，XXX公司生产。

试验药物研究背景：XXX二、哪些人可以参加本项研究本研究的入选标准：满足下列所有标准的受试者将入组本研究。

1.2.3.........本研究的排除标准（满足1项排除标准即排除）：符合下列任意一条标准的受试者将不能入组本研究。

123……..三、研究计划与实施步骤研究医生会向您详细介绍本次试验设计及研究流程，具体如下：本研究为一项随机、开放、空腹单次给药、两制剂、两序列、两周期交叉研究，研究计划入组XX例受试者。

使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；本文档为word格式，您可以放心修改使用。

希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用知情同意书模板第一部分受试者须知我们将要开展一项（研究题目），您的情况可能符合该项研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍该研究的目的、步骤、获益、风险、不便或不适等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究人员向您说明和讨论知情同意书时,您可以随时提问并让研究人员向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的医生讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究,请告知研究人员。

本项研究的项目负责人是（姓名,单位），本项研究的申办方/资助方是（单位)。

备注:若为多中心研究,请同时列出组长单位项目负责人和本中心的项目负责人。

请说明研究申办方/资助方，或研究资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。

若研究为企业资助,请说明申办方的名称。

为什么进行这项研究?简要描述本项研究的目的和背景。

备注:1．对于本研究使用的(包括对照)药物或医疗器械,请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的,哪些是研究性的,并对“研究性”进行说明,例如，“研究性”指本研究的药物、器械仍处于研究阶段,其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。

对研究用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“研究药物”、“研究步骤”、“研究过程”等。

2. 研究背景描述应尽量使用通俗易懂的语言。

哪些人将被邀请参加这项研究?简要描述本项研究受试人群的特点。

备注:以简明易懂的语言概括性描述受试者的纳入和排除标准，避免照搬方案。

多少人将参与这项研究？本研究计划招募名受试者。

备注：如果是多中心临床研究,请注明研究机构的数目,同时说明本研究中心计划招募的受试者人数。

孕产有方孕产妇输血要做哪些检查黄丹 （北京大兴区人民医院，北京 102600）在孕产期，某些情况下可能需要进行输血操作。

为了确保输血的安全性，输血前需要对孕产妇进行一系列的检查。

产科输血的原则输血前，尽可能将输血治疗的重要性、风险以及可供选择的替代方法提前告知孕产妇及家属，并由家属签署知情同意书。

如因紧急情况无法事先签署输血知情同意书，则要在输血过程中详细记录，并保留相关文件材料备查。

如果孕产妇及家属拒绝输血，就要详细记录到患者病历中，尽快组织相关科室专家研究替代治疗方案。

输血或者妊娠都有可能会刺激机体发生免疫反应，产生新的针对红细胞表面抗原的抗体，所以孕产妇体内检查出不规则血型抗体的概率高于其他人群。

这些抗体很有可能会导致胎儿或者新生儿溶血病的出现，也会使得筛选适合母体输注的相容相合血液成分变得更加困难。

有关指南明确指出，对所有的孕产妇，都应该在第一次产前检查以及28孕周时进行血型鉴定和抗体筛查试验。

一旦检查出体内存在红细胞抗体，要进一步鉴定抗体类型和滴度，并评估发生胎儿或者新生儿溶血病的风险。

同时，需请相关专家进行会诊，以决定是否需要进行预防性治疗。

为了有效检测孕产妇体内实际免疫状态，进行血型鉴定以及抗体筛查试验的血样在采样后3 d内有效。

如果孕产妇没有明显的红细胞抗体，但是有进行紧急输血的可能性，可放宽采样期限，即每周采集血样进行血型鉴定及抗体筛查，以有效监测是否有新的红细胞抗体生成，同时确保紧急情况下可及时配血和输血。

孕产妇输血要做哪些检查血型鉴定血型鉴定是决定输血成败的重要因素。

无论输注全血还是各种血液成分，必须将患者和输血者的血型进行配对。

在产前检查过程中，医生会检查孕妇的血型，包括ABO血型鉴定和RhD血型鉴定。

病毒筛查病毒筛查是为了防止患者感染疾病。

在输血前，医生会对患者进行一系列的病毒筛查，如乙肝五项、丙型肝炎抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒抗体等。

HCG血检为了确定是否怀孕，通常医生会建议做血HCG早孕检查。

到医院体检或看病就诊，常常需要做X光检查。

为了使患者在检查中受到最小的射线影响，同时又保证我们的检查结果更加准确有效，在此为您归纳放射科常见的X线、CT、磁共振(MR)检查中的注意事项。

在这三大项中，有辐射的检查是X线及CT检查，且辐射剂量CT 检查大于X线检查，无辐射的是MR检查。

X线检查的注意事项：①注意不要在短时间内反反复复的通过X线技术进行检查：X线对于人类机体的损伤是逐渐累积的，比如：在几天内多次反复做X线检查，损伤程度会不断累积，会给患者机体造成严重损伤。

有的临床学者认为普通胸透几天内的曝光时间需要在12分钟以下，胃肠检查的持续时间不应该超出10分钟。

虽然目前有较多的医院配备的透视机上都会配备影像增强系统，可以明显减少曝光量，但仍然需要对检查次数进行控制，特别是短时间内，更要控制X线检查的总次数。

②婴幼儿禁用X线进行检查：婴幼儿等年龄较小的患儿对于X线十分敏感，应该尽可能地避免通过X线进行检查，也要避免和患病家长一起进入X线室进行检查。

③孕妇禁用X线检查：胎儿对于X线十分敏感，特别是对于妊娠早期以及妊娠中期的胎儿来说，被X线照射以后，有一定的概率引发畸形。

孕妇的X线检查应该限制在妊娠后期，如果必须要测量骨盆或者拍摄胎儿照片的时候，曝光次数需要低于3次，防止过度影响胎儿。

④X线检查过程中需要尽可能的将非检查区域进行遮挡，尤其是对于婴幼儿以及孕妇人群来说，只需暴露被检查部位，其他部位均需要由铅皮进行遮挡。

⑤已婚未孕的女性人群在月经前半个月尽可能的不通过X线进行检查，尤其是腹部X线检查，因为在月经前半个月属于排卵期，如果夫妻在此期间发生性生活，卵细胞受精率较高，受精卵对于X 线具有较高的敏感性，故对此类女性人群来说，最应该在月经后10-14内做腹部X线检查。

⑥患者的亲友禁止滞留在X线检查室中：患者在做透视、造影检查时，患者家属不可以随意进入检查室进行陪伴，如果患者需要他人搀扶，可以由工作人员穿戴防护服帮助患者，避免工作人员受到X线不必要的照射。

MRIRC磁共振安全筛查表年月日研究申请protocal#：第1部分：一般信息第2部分：危险物品检查清单以下物品可能会干扰MR成像，某些物品实际上会危及您的安全。

请说明您是否携带了这些物品：请在以下身体部位图中，标记您身体内或身体上的任何金属的位置。

□是□否心脏起博器□是□否脑部是否可能有金属（如脑动脉瘤夹）□是□否眼睛里是否可能有金属或者是否因曾在金属环境中工作过而需要洗眼？□是□否是否有植入医学装置：□是□否人造心脏瓣膜□是□否电子耳蜗、金属耳管或其他耳植入物□是□否神经刺激器□是□否骨刺激器□是□否植入泵，如胰岛素或其他灌流泵□是□否自动除颤器□是□否内部节奏电线□是□否电极或导线□是□否过去六周是否做过牙科植入物（基台，牙冠）□是□否过去六周是否做过骨、肌腱、脊柱或关节手术□是□否血管是否存有任何类型的支架、夹子或做过手术：□是□否动脉瘤血管夹，颈动脉血管钳□是□否主动脉夹□是□否冠脉支架□是□否过滤器（如下腔静脉过滤器）□是□否线圈（用于动脉阻塞）□是□否人工心脏瓣膜□是□否体内是否还有其他金属：□是□否脊髓杆等其他金属杆、盘、螺丝等□是□否人工关节□是□否是否用棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨□是□否手术用钩或金属缝线□是□否金属网状植入物□是□否任何类型的假体（假眼、假肢、义乳等）□是□否不可进行磁共振扫描的固定金属假牙或部分假牙□是□否分流装置□是□否刺入身体的首饰□是□否炮弹碎片、鹿弹或子弹等□是□否染发、纹身、纹眉、眼线或永久性化妆品□是□否永久眼衬□是□否任何金属碎片或外来物□是□否其他金属物品（请列出，并把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查日当日带来）以上任何一项选“是”的人员，不得进入磁体间进行扫描。

说明有以下情况的患者，需慎行MR检查，仅在患者或家属签字同意检查后方可进行：1.从事可能导致铁磁材料、金属碎片意外进入体内的职业或活动；2.新生儿、婴幼儿、昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心跳骤停者、严重外伤、幽闭症患者及不配合的患者。

阿克苏地区第一人民医院新技术新项目临床准入申请书技术名称：乳腺钼靶X线检查的临床应用申请科室：放射科技术负责人：党振平申请时间： 2008.12.31 审批部门：阿克苏地区第一人民医院伦理委员会制填表说明一、本院凡申请新技术新项目临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室的意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申报单位应如实填写，不够可另附页。

一、技术的基本情况二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性三、技术临床应用效果评价四、申请开展该项技术的科室的承诺五、申请科室意见六、需提供的资料一、需提供的资料1、知情同意书二、需提供的其它相关资料2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件4、出院病人随访制度和设计随访表新技术新项目专业人员资质一览表新技术新项目设备情况一览表200 年科室开展新技术、新项目登记一览表乳腺钼靶X线检查知情同意书我院2005年8月引进西门子MAMOMAT 3000 NOVA乳腺X线摄影机，可行乳腺疾病的检查。

乳腺钼靶X线摄影是符合国家规定的一种无创性、无危险性的检查。

因其较低的X线剂量，清晰的软组织影像图像，在乳腺疾病的各种检查方法中具有一定的优越性。

此项检查技术已在国内外广泛使用。

由于乳腺X线摄影是我院开展的新技术新项目，有少量的X线辐射，因此检查前需办理签字认可手续，请患者及家属予以协助，谢谢合作。

同意接受检查请签字：患者签名：患者家属签名：联系电话：阿克苏地区第一人民医院影像中心：放射科 2005年8月1日。

知情同意书知情同意书•知情告知页尊敬的先生/女士：经医生检查您已被确诊为XXX，我们诚挚邀请您参加由XXX有限公司发起XXX。

一、研究背景疾病介绍XXX是严重威胁XXXXX。

国内外的治疗情况XXX研究药物的介绍XX类药物是广泛应用于XXX，属于化学药品XX类。

二、临床研究项目介绍本研究为XX试验。

本研究由XX有限公司发起，计划完成试验的XX患者不少于XX例，计划最多入组XX例，预计在全国XX家中心开展，XX医院作为组长单位。

主要目的是观察XX患者中的安全性。

三、哪些人适合参加研究满足全部入选标准方可入选：（1）受试者充分了解试验目的、性质、方法以及可能发生的不良反应，自愿参加研究，并在研究程序开始前签署知情同意书；（2）XX符合下列条件之一的受试者将不得入选试验：（1）对XX有过敏史者；（2）XXX；（3）研究者判断不适宜参加本项临床研究的受试者。

四、临床研究的流程1、签署知情同意书；2、进行临床研究的入组筛选；3、如您满足XXX试验流程包含的具体内容如下：筛选期研究医生将与您一起阅读这份知情同意书。

试验期经研究者判断您可以入选本研究后，我们会分配给您一个受试者随机编号XXXXXX。

五、受试者的责任和义务如果您选择参加本研究，请您如实地告诉研究医生有关自身病史和当前身体状况的真实情况，告诉研究医生自己是否曾参与其他研究，或目前正参与的其他研究。

在研究期间，您需要按时到医院访视、接受检查；您需要向医生报告在研究过程中您身体和精神方面的任何改变，无论这种改变是否与研究有关。

请您务必告知您的医生您目前正在使用以及在研究期间使用的任何其它药物，不得使用受限制的药物。

研究期间，请您不要使用任何其他抗肿瘤治疗的药物，如需其他治疗，请事先与您的医生联系，以获得正规医学指导。

如果您选择参加本研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。

此外，在您参加试验之前，试验期间，您需要注意以下事项：在开始药物治疗前XXX。

六、可能的受益您将可能从本项研究中受益，此种受益包括您的病情可能获得改善，同时您的参与也将为评价该药物的安全性和有效性做出贡献，使更多的患者获得更好的治疗，在此，我们向您表示感谢。