分娩镇痛知情同意书

麻醉镇痛知情同意方案XXX麻醉镇痛知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！根据您目前的病情及手术情况，我们特向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行咨询和答复，以帮助您了解相关知识，作出选择，术后镇痛通常是安全的，虽然已经采取力所能及的预防措施，但由于个人差异也有可能出现意外和并发症。

您是否需要文化援助□不需要□需要（□盲文、□手语、□翻译等）姓名:科室：住院号：疾病介绍：您因患有，拟行术，根据现有诊疗规范，您可以选择进行术后镇痛。

术后镇痛的作用、目的及益处：1．镇痛治疗的目的：在保障患者安全的前提下，通过镇痛减少相关并发症，促进患者早日康复，提高病人的生存质量。

2．围术期镇痛可通过静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）三种途径给药，住院用于术后急性疼痛、分娩疼痛、癌痛及慢性疼痛的质量。

3.自控镇痛（PCA）的优点：麻醉医生根据每位患者的手术方式、个人情况及个体差异选择药品。

同时设定镇痛给药负荷量和背景量：自动持续输注，再配合患者感到疼痛时自控给药的复合形式，使患者体内的镇痛药物恰好达到镇痛作用而不或少出现并发症，基本上解决了患者对镇痛药物需求的个体化。

已获得最佳疗效。

即患者在可清醒的状态下保持无痛或仅有轻微可耐受的疼痛。

性别:年龄:床号:4.有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快患者的康复，降低并发症的发生率。

5.有利于维持循环呼吸功能的稳定。

6.有益于患者充分共同治疗，同时有益于患者咳嗽、排痰及肠爬动，促进患者早日康复，减少住院天数。

患者有权选择适合自己的术后镇痛方式，但根据患者的病情和手术创伤情况，麻醉医师建议患者选择以下术后镇痛办法，在病情变化或术式改变时而不需要与家属再次沟通允许改变镇痛方式。

□静脉镇痛；□硬膜外；□皮下镇痛；术后镇痛可能会出现的问题、并发症及注意事项如下，但不限于以下：1.PCA治疗机故障：如按钮失灵、导管折弯脱落、注药泵不测破裂等导致PCA泵故障或报废。

盛年不重来，一日难再晨。

及时宜自勉，岁月不待人。

分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则(一)分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。

(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。

当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。

(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛。

二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。

评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

(一)病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。

(二)体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。

(二)经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。

四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝。

(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。

五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器；5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯；9.抢救车，包括抢救物品及药品。

(二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

成都和平医院顺产知情同意书孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号骨盆正常胎儿正常产力正常 ,临床诊断, 亲爱的孕妇及家属，欢迎您及您的亲属在我院住院分娩。

我及我的同事将尽一名产科工作者这所能，全心全意为您服务。

根据女士目前全身、骨盆、胎儿及精神状况，经我科各级医师检查评估，认为她此次妊娠可经阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。

阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。

阴道分娩的成功率一般在90%以上，因此您应该有充分的信心，争取阴道分娩成功。

阴道分娩是一个生理过程，产道、产力、胎儿等因素自然形成，目前尚无精确手段对上述因素进行准确评估；分娩的动因仍是生命科学未解之迷，目前人类尚不能对分娩过程进行有效干预。

由于孕妇产科因素复杂，产程变化不可预测，分娩过程中及产后随时可有异常情况发生：1、不能正常临产；2、原发与继发宫缩乏力；3、子宫收缩过强；4、子宫（破裂部分或完全）；5、头盆不称与相对头盆不称；6、胎先露异常、胎方位异常；7、脐带脱垂与陷性脱垂；8、胎盘早剥（部分/完全）；9、子宫出血；10、胎儿窘迫；11、胎死宫内或死产；12、新生儿窒息；13、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴、直肠、肛门裂伤）；14、肩难产；15、胎儿产伤（头皮血肿/水肿、头面部/体部皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血）；16、因难产或胎儿或母体因素可能需要使用会阴切开、胎头吸引、产钳等手段助产。

甚至剖腹产；17、新生儿吸入综合征、肺炎、黄疸、感染、畸形待；18、羊水栓塞，抢救无效死亡；19、弥漫性血管内凝血；20、心脑血管系统意外；21、产后大出血，必要时切除子宫；22、产褥期感染、伤口不愈合或裂开；23、药物过敏，输血/输液反应；24、其他：我及我的同事将恪尽职守，极力避免和及早发现上述意外情况，并将全力救治，以圆母子平安之宿愿。

分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则(一)分娩镇痛遵循自愿、安全得原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目得。

(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛与腰—硬联合镇痛）。

当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测与管理，以防危险情况发生。

(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛.二、分娩镇痛前产妇得评估分娩镇痛前对产妇系统得评估就是保证镇痛安全及顺利实施得基础。

评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

(一)病史：产妇得现病史，既往史,麻醉手术史,药物过敏史,就是否服用抗凝药物，合并症,并存症等。

(二)体格检查：基本生命体征，全身情况,就是否存在困难气道,脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证.(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能;存在合并症或异常情况者，进行相应得特殊实验室检查.三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。

(二)经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。

四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝.(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况．五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等;4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器;5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵;7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯;9.抢救车，包括抢救物品及药品。

(二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等），阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等),配置药品得生理盐水,急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等),消毒液,抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

分娩镇痛知情同意书1.引言1.1 概述概述分娩镇痛是一项重要的医疗服务，旨在减轻分娩过程中的疼痛，提供更加安全和舒适的分娩体验。

随着科技的不断进步和医疗水平的提高，分娩镇痛技术也越来越成熟和可靠。

然而，为了确保患者的权益和安全，分娩镇痛必须在患者充分知情同意的基础上进行。

患者在接受分娩镇痛之前，应该明确了解该过程的风险、益处、可能的并发症以及可能的替代治疗选项。

只有在获得足够信息的情况下，患者才能作出明智的决策，并明确表示同意接受分娩镇痛服务。

本文的目的是探讨分娩镇痛知情同意的必要性，并呼吁加强对分娩镇痛知情同意的宣传与实施。

通过增加患者对分娩镇痛的了解和意识，可以提高分娩镇痛的接受率，并减少因为缺乏足够信息而导致的潜在风险和争议。

在接下来的章节中，我们将详细讨论分娩镇痛的重要性以及分娩镇痛知情同意的必要性。

通过对这些问题的探讨，我们希望引起人们对分娩镇痛知情同意的重视，并呼吁相关部门和医疗机构加强宣传和实施，以保障患者权益和提升医疗服务质量。

1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下内容：文章结构部分旨在介绍整篇文章的组织结构，帮助读者更好地理解文章的内容和逻辑。

首先，文章将在引言部分引出分娩镇痛知情同意书的重要性和必要性，并明确文章的目的。

接着，在正文部分，我们将分为两个小节来探讨分娩镇痛的重要性和分娩镇痛知情同意的必要性。

在2.1小节中，将详细介绍分娩镇痛的重要性。

我们将讨论分娩镇痛对产妇的疼痛缓解和生产过程的影响，以及其对母婴健康的重要性。

通过相关统计数据和研究结果，强调分娩镇痛在现代妇产医学中的不可或缺性。

在2.2小节中，将探讨分娩镇痛知情同意的必要性。

我们将详细介绍知情同意书的定义和作用，并分析分娩镇痛手术相关的风险和潜在的副作用。

同时，探讨医患双方在知情同意过程中应承担的责任和义务。

通过提供相关的法律法规和伦理准则，加强读者对分娩镇痛知情同意的重要性的认识。

最后，在结论部分，我们将总结分娩镇痛知情同意的重要性和必要性，并指出当前的问题和挑战。

分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则(一)分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。

(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。

当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。

(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛。

二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。

评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

(一)病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。

(二)体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。

(二)经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。

四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝。

(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。

五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器；5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯；9.抢救车，包括抢救物品及药品。

(二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

Xx医院麻醉科分娩镇痛技术操作规范为规范分娩镇痛技术的临床应用，保证医疗质量与医疗安全，制定本规范，作为医疗机构及其医师开展分娩镇痛诊疗技术的操作要求。

本规范所称的分娩镇痛技术，是指椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛和蛛网膜下腔—硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。

一、椎管内分娩镇痛实施前产妇的评估椎管内分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。

评估内容主要包括病史（现病史、既往史、麻醉手术史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用等）、体格检查，以及相关实验室检查（包括血常规和血小板计数、凝血功能检查等）。

存在合并症或其他异常情况者，应当进行相应的特殊实验室检查。

二、椎管内分娩镇痛适应证和禁忌证（一）椎管内分娩镇痛的适应证。

1.产妇自愿应用。

2.经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。

（二）椎管内分娩镇痛的禁忌证。

1.产妇不同意，拒绝签署知情同意者。

2.存在椎管内阻滞禁忌证者，如凝血功能异常、穿刺部位感染或损伤、低血容量或低血压、颅内压增高、脊柱病变或严重脊柱畸形，神经系统疾病或神经病变等。

3.对局部麻醉药及阿片类药物过敏者。

4.产妇无法配合进行穿刺的情况。

三、椎管内分娩镇痛的知情同意椎管内分娩镇痛的实施应该由产妇本人自愿同意，由产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施。

椎管内分娩镇痛知情同意书应当详细描述其预期的效果、优势，对产程和胎儿的可能影响，潜在的并发症及不良反应，以及可能的替代手段，由实施操作的麻醉医师向产妇进行详细说明后签署。

四、椎管内分娩镇痛开始的时机产程开始后，产妇有要求，经评估无禁忌证后，在产程的任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。

五、椎管内分娩镇痛实施流程椎管内分娩镇痛的实施可参考下列流程：1.产程开始后，产妇提出要求。

2.产科医师/助产士/产房护士、麻醉科医师进行评估。

3.拟定镇痛方式。

4.签署知情同意。

5.准备相关物品，建立生命体征监测及胎心监测。

分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁科室：床号:住院号：术前诊断：镇痛方式：□硬膜外阻滞□腰硬联合阻滞□静脉麻醉一、我院分娩镇痛采用目前国际上最成熟的分娩镇痛技术，能够有效保障母婴安全，具有以下优点：1.减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应，减少因心理因素引起的难产，帮助产妇顺利完成产程。

2.消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。

3.可根据产程进展的需要，灵活提供产程需要的产钳助产及剖宫产手术。

二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛对产妇及胎儿是相当安全的，但受医学科学技术条件限制，目前尚难以完全避免相关意外和并发症。

现将分娩镇痛相关事项和存在的(但不限于)风险进行告知如下：（一）行椎管内麻醉分娩镇痛技术，可能发生的并发症:1.低血压、恶心、呕吐、寒颤、抽搐、麻醉药物中毒、过敏、高敏或其它偶发之病变等。

（少见）2.即使使用规定剂量麻醉药物，仍可能出现呼吸抑制、麻醉平面过高等，虽经积极抢救，仍导致不良后果。

（少见）3.严格执行麻醉操作常规，按照《药典》使用麻醉药物后，因个体差异，可能出现镇痛效果不佳、单侧麻醉、甚至麻醉失败需改行其他麻醉方式。

（少见）4.严格执行麻醉操作常规，仍然可能发生：腰背痛、硬膜外血肿、穿刺部位或椎管内感染、脊神经或脊髓损伤、甚至截瘫致残等不良后果。

（罕见）（二）行静脉麻醉分娩镇痛技术，可能发生的并发症：头晕、恶心、呕吐，呼吸遗忘甚至呼吸暂停，必要时需行气管插管抢救。

（少见）三、分娩过程中发生紧急情况行紧急剖宫产,麻醉医师有权做出医疗处理决定,麻醉方式通常选择全身麻醉,可能发生返流误吸,并导致吸入性肺炎或窒息等严重并发症。

四、目前医疗保险暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。

麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。

我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。

并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。

术后镇痛治疗方式知情同意书
本文档为患者在接受手术后镇痛治疗时所需签署的知情同意书。

请患者仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意遵守这些治疗方式后，在下方签署。

一、背景信息
您已经接受了手术治疗，并在手术后需要进行镇痛治疗。

镇痛
治疗旨在减轻术后疼痛并提供更好的康复环境。

二、治疗方式
1. 医生或护士将根据您的具体情况为您选择最适合的镇痛治疗
方式。

2. 常见的镇痛治疗方式包括但不限于：口服药物、静脉输液、
贴敷止痛贴等。

3. 镇痛治疗会根据您的疼痛程度进行调整，以达到适合您的疼
痛缓解效果。

三、治疗风险和副作用
1. 镇痛药物可能引起头晕、乏力、恶心等不适感。

2. 镇痛药物使用不当或过量可能导致呼吸抑制、过敏反应等严重副作用。

3. 镇痛治疗过程中，如果出现副作用或其他不适，请及时向医生或护士报告，以便调整治疗方案。

四、同意声明
我已经仔细阅读了以上的治疗方式和相关风险，对这些治疗方式有清楚的了解，并同意接受上述治疗方式对我的镇痛治疗。

我理解镇痛治疗并不能完全消除疼痛，但我愿意在与医生或护士共同讨论后，接受他们认为最适合我的治疗方式。

________________
（患者签字）
日期：________________
________________
（医生签字）
日期：________________。

莒县人民医院
分娩镇痛知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
镇痛前诊断合并症ASA评级I II 镇痛方法硬膜外+PCA 日期
一、分娩镇痛的优点：
1．解除分娩疼痛，使产妇在没有痛苦的情况下顺利完成分娩。

2．电子镇痛泵微量控制用药安全性高，对母儿无影响。

3．可消除分娩疼痛引起的酸碱平衡紊乱，降低机体的应激反应。

4．能够减轻产妇的恐惧心理、保持正常产力、消除分娩疲劳。

5．可缩短产程，降低会阴侧切和剖宫产率。

二、分娩镇痛中可能发生的不良反应：
1．对镇痛药物过敏（或高敏）反应。

2．神经、血管损伤，穿破硬膜。

3．其它。

麻醉医师签名：
上述情况已知，同意分娩镇痛。

患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
上级医师意见：
签字：。

分娩镇痛知情同意书
科床病案号: 日期：年月日时
姓名: 性别: 年龄: 岁
镇痛方式: 口椎管内镇痛口静脉镇痛
诊断:
椎管内镇痛是将局麻药和镇痛药通过导管连续注入到硬膜外腔阻滞脊髓感觉神经对疼痛的传导、达到镇痛目的的一种镇痛方式，是目前国内外镇痛效果最确切、技术最成熟的慎痛方法，镇痛及产程中产妇神志清楚，但椎管内镇痛可能发生的不良反应和并发症如下:
1.药物过敏:皮肤瘙痒，局麻药毒性反应，高敏反应，导致麻醉意外。

2.心血管意外: 心律失常，急性心肌梗死，心力衰竭，心搏骤停，脑栓塞，脑出血，脑水肿。

3. 呼吸系统意外:恶心、呕吐、反流、误吸、气道梗阻、呼吸抑制、呼吸衰
4.体位改变后导致仰卧低血压综合征。

5.硬膜外穿刺可能引起:腰背痛、头痛、尿潴留、感染、神经根及脊髓损伤、硬膜外血肿、导管折断、广泛阻滞、产后下肢局部有麻木感、截瘫及穿刺失败等。

6.硬膜外麻醉可能出现全脊麻，导致孕妇紧急剖宫产。

7. 因孕妇本人或其他综合因素致产程延长，宫缩乏力、依产科具体情况行产钳助产、胎头吸引助产或剖宫产术。

8. 不符合行椎管内镇痛者，应用静脉镇痛可能导致产妇困倦、嗜睡、新生儿抑制等。

9.由于产妇痛阈不同，部分产妇疼痛感觉减轻不明显。

10.分娩镇痛须使用自费耗材，患者需承担费用。

如果您理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛请签字。

产妇签字:
家属签字:
与产妇关系:
麻醉医师:。

北海市人民医院导乐镇痛分娩知情同意书
广西医科大学第九附属医院
姓名床号住院号
导乐镇痛分娩简介
1.导乐镇痛分娩使用非药物、无创伤的导乐镇痛仪，阻断来自子宫底、子宫体和产道的痛感神经传导通路，降低产时疼痛感，有效缓解产妇紧张、恐惧、疼痛综合症。

2.导乐镇痛分娩可持续地给予产妇心理和精神上的支持，帮助其顺利完成分娩过程。

3. 适用范围：孕28－42周，宫口开大4cm。

4. 禁忌症：1）装有心脏起搏器者2）局部皮肤破损者3）对生物电刺激敏感不耐受者。

导乐镇痛分娩知情选择
1.可明显减轻分娩疼痛，不是无痛分娩，存在个体差异效果不理想的可能性。

2.能缓分娩疼痛，不能决定分娩方式，分娩方式以保障产妇和胎儿的安全为原则。

3.全程收费855元，导乐过程中因产程变化需中转剖宫产者，只收部分仪器使用费500
元。

4.产妇/家属理解知情同意书之内容，自愿选择进行导乐分娩。

产妇/家属（签字）年月日
医师（签字）年月日。

分娩镇痛知情同意书患者姓名年龄病区床号住院号临床诊断无痛分娩是减轻产妇子宫收缩痛，不影响胎儿的一种行之有效的镇痛方式，是一种对人体有创性、有一定风险及难度的治疗方法。

鉴于当今科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知的无法预见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症或某些难以防范和处理的意外情况：即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的义务的情况下，仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉意外（麻醉药中毒、过敏性休克等）。

2.镇痛治疗药物可能引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应，下床活动需有人搀扶。

3.麻醉穿刺点感染，腰背痛等。

4.腰麻，硬膜外麻醉可能引起术后头痛、神经损伤、硬膜外血肿、脓肿及下肢感觉或运动障碍等。

5.与普通分娩一样，分娩方式可随病情变化而变更为剖腹产、产钳或胎吸助产等选择。

6.其他。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能出现导致患者不同程度的人身损害的不良后果。

医患双方的共识：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

患方已充分了解了该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的详细解答。

经自主选择同意已拟定的治疗方案。

本同意经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行告知义务，患方已享有知情、选择、同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

患方签署意见签名与患者关系年月日麻醉医师签字年月日.。

附件1分娩镇痛技术操作规范为规范分娩镇痛技术的临床应用,保证医疗质量与医疗安全,制定本规范,作为医疗机构及其医师开展分娩镇痛诊疗技术的操作要求。

本规范所称的分娩镇痛技术,是指椎管内分娩镇痛技术,主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛和蛛网膜下腔一硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。

一、椎管内分娩镇痛实施前产妇的评估椎管内分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。

评估内容主要包括病史(现病史、既往史、麻醉手术史、药物过镦史、合并症、特殊药物应用等)、体格检查以及相关实验室检查(包括血常规和血小板计数、凝血功能检查等)。

存在合并症或其它异常情况者,应当进行相应的特殊实验室检查。

二、椎管内分娩镇痛适应证和禁忌证(一)椎管内分娩镇痛的适应证1.产妇自愿应用2.经产科医师评估,可阴道分娩或经阴道试产者。

(二)椎管内分娩镇痛的禁忌证1.产妇不同意,拒绝签署知情同意者。

2.存在椎管内阻滞禁忌证者,如凝血功能异常、穿剌部位感染或损伤、低血容量或低血压、颅内压增高、脊柱病变或产重脊柱畸形, 神经系统疾病或神经病变等。

3.对局部麻醉药及阿片类药物过敏者4.产妇无法配合进行穿刺的情况三、椎管内分娩镇痛的知情同意椎管内分娩镇痛的实施应该由产妇本人自愿同意,由产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施。

椎管内分娩镇痛知情同意书应当详细描述其预期的效果、优势,对产程和胎儿的可能影响,潜在的并发症及不良反应以及可能的替代手段,由实施操作的麻醉医师向产妇进行详细说明后签署。

四、椎管内分娩镇痛开始的时机产程开始后,产妇有要求,经评估无禁忌证后,在产程的任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。

五、椎管内分娩镇痛实施流程椎管内分娩镇痛的实施可参考下列流程:1.产程开始后,产妇提出要求。

2.产科医师/助产士/产房护士、麻醉科医师进行评估。

3.拟定镇痛方式4.签署知情同意5.准备相关物品,建立生命体征监测及胎心监测。

6.开放静脉通路7.实施椎管内镇痛操作8.对椎管内分娩镇痛进行管理9.分娩镇痛结束,观察2小时后返病房。