分娩知情同意书

岁床 屏边县人民医院分娩镇痛麻醉知情同意书 姓名 :年龄 :住院号:科室 :2、对运动神经阻滞轻，一般不影响产妇下地活动，少部分情况下肢肌力暂时性减退。

日时间 : 20 二、分娩镇痛中可能发生的不良反应：
三、椎管内麻醉可能引起的并发症：
助娩或中转剖宫产。

四、无痛分娩和普通分娩一样，分娩方式根据病情可能需要产钳助娩、胎吸
骤停、严重脏器功能损害，甚至危及产妇及胎儿生命。

3、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。

1、对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应，可能引起休克、呼吸心跳3、消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。

床号 :产1、减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应。

一、分娩镇痛优点：
诊断 :
镇痛方法:孕 硬膜外 腰硬联合 静脉
孕周临产五、分娩镇痛属于自愿、自费的项目，收费标准按物价局审核规定执行。

内感染、腰疼、头疼，甚至呼吸心跳停止等。

感觉或运动障碍等。

2、体位变化后可导致仰卧综合征。

4、可根据产程进展的需要，为产钳助产及剖宫产手术提供麻醉。

2、穿刺引起硬膜外血肿压迫神经或脊髓可能引起神经或脊髓损伤，出现下肢1、穿刺可能引起神经、脊髓等组织结构损伤，可出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管 或委托人签字：
与患者关系：实施分娩镇痛。

麻醉医生签字：
时年分
月是否同意分娩镇痛:患者本人签字:
(是 / 否)明白上述情况，同意分娩镇痛并愿意承担可能引起的风险和并发症，自愿要求分月时间: 20年日时。

***卫生院
无痛分娩知情同意书
姓名：年龄：床位：住院号：
诊断：
一、分娩镇痛的优点：
1．解除分娩疼痛，使产妇在没有痛苦的情况下顺利完成分娩。

2．电子镇痛泵微量控制用药安全性高，对母儿无影响。

3．可消除分娩疼痛引起的酸碱平衡紊乱，降低机体的应激反应。

4．能够减轻产妇的恐惧心理、保持正常产力、消除分娩疲劳。

5．可缩短产程，降低会阴侧切和剖宫产率。

二、产科风险高，孕产妇及胎儿在自然分娩过程均有可能发生突然的变化，由于存在疾病的影响及目前医学水平的局限性，可能发生不良结局。

目前孕妇在自然分娩产程过程中，具备无痛分娩的条件，为充分尊重和维护孕妇知情权和达到安全分娩的目的，现就无痛分娩过程中的安全问题，告知如下：
1、在无痛分娩过程中，会有医护人员进行管理和监测，请您配合。

如果有疑问，请及时与医务人员沟通。

2、无痛分娩一般为持续性硬膜外麻醉，麻醉均有可能发生麻醉意外及并发症，相关风险会有麻醉科医师告知孕妇，详见麻醉知情同意书。

3、无痛分娩过程中，根据产程及产后需要，仍可能会实行以下操作：人工破膜、催产素加强宫、宫颈封闭、宫颈内口探查、胎盘人工剥离、宫腔探查、产后清宫、宫颈裂伤缝合、宫腔填塞等。

若病情需要，助产时将会行会阴切开术。

4、无痛分娩过程中，如果出现了危及母婴安全的状况，如发生继发宫缩乏力，相对头盆不称、产时大出血，羊水栓塞，先兆子宫破裂或子宫破裂、脐带脱垂、胎儿窘迫等，仍有可能需要改变分娩方式，以剖腹产或产钳助产等方式终止妊娠。

产妇及家属意见：本人对以上沟通内容已充分知晓，要求无痛分娩。

产妇及家属签字：谈话者签字：
年月日时分
1。

产科分娩前患者知情同意书姓名：年龄：住院号：入院日期：诊断：拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况：㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症：1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。

2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切除，或介入栓塞血管止血治疗。

3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。

4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果：脑瘫、痴呆、颠痫等。

5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖宫产术也可致子宫内膜异位症。

6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。

7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。

8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。

9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。

子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。

10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。

子宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。

11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。

12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。

13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。

*****医院分娩风险知情同意书产妇姓名年龄科室住院号/ 门诊号身份证号一、诊断和处臵方案本人因等入该医院待产。

入院后, 经治医师对我的相关情况进行了详细询问, 对我的身体进行了相应的检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

经治医师告诉我 ,目前对我考虑如下诊断。

现在, 医师已经将目前常规的分娩方式向我作了介绍 , 结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受手术分娩方案即。

二、分娩的风险(1)待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施,但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因的胎动消失、胎心变化,继而胎儿死亡。

(2)根据情况需要,按照产科操作常规,实施各种治疗及使用引产药物后,极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应, 抢救无效会危及母、婴生命, 甚至导致死亡。

(3)各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧, 导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎, 新生儿颅内出血, 甚至新生儿死亡。

(4)产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症; 严重者可能不得不切除子宫。

(5)分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程, 在此过程中有可能出现意外导致难产。

(6)其他情况。

三、阴道分娩并发症(1) 产妇软产道血肿、会阴切口感染, 生殖道瘘。

(2) 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。

(3) 新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。

(4) 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的概率高于自然分娩的方式。

(5) 臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难, 新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对于胎儿头位者要高。

四、拟施手术方案可能发生的风险在我明确表示接受该手术方案之前 , 医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经知悉并理解,我知道手术分娩是一种成熟的分娩方式, 但也是一种创伤性的手段,术中和术后可能发生的并发症和意外情况包括但不限于 :(1) 麻醉并发症, 严重者可致休克, 危及生命 ( 另附麻醉知情同意书 ) 。

***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。

家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。

如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合
适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。

2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。

患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。

3、陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。

4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。

5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。

感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名: 值班人员签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日
THANKS
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欢迎您的下载，资料仅供参考。

成都和平医院顺产知情同意书孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号骨盆正常胎儿正常产力正常 ,临床诊断, 亲爱的孕妇及家属，欢迎您及您的亲属在我院住院分娩。

我及我的同事将尽一名产科工作者这所能，全心全意为您服务。

根据女士目前全身、骨盆、胎儿及精神状况，经我科各级医师检查评估，认为她此次妊娠可经阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。

阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。

阴道分娩的成功率一般在90%以上，因此您应该有充分的信心，争取阴道分娩成功。

阴道分娩是一个生理过程，产道、产力、胎儿等因素自然形成，目前尚无精确手段对上述因素进行准确评估；分娩的动因仍是生命科学未解之迷，目前人类尚不能对分娩过程进行有效干预。

由于孕妇产科因素复杂，产程变化不可预测，分娩过程中及产后随时可有异常情况发生：1、不能正常临产；2、原发与继发宫缩乏力；3、子宫收缩过强；4、子宫（破裂部分或完全）；5、头盆不称与相对头盆不称；6、胎先露异常、胎方位异常；7、脐带脱垂与陷性脱垂；8、胎盘早剥（部分/完全）；9、子宫出血；10、胎儿窘迫；11、胎死宫内或死产；12、新生儿窒息；13、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴、直肠、肛门裂伤）；14、肩难产；15、胎儿产伤（头皮血肿/水肿、头面部/体部皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血）；16、因难产或胎儿或母体因素可能需要使用会阴切开、胎头吸引、产钳等手段助产。

甚至剖腹产；17、新生儿吸入综合征、肺炎、黄疸、感染、畸形待；18、羊水栓塞，抢救无效死亡；19、弥漫性血管内凝血；20、心脑血管系统意外；21、产后大出血，必要时切除子宫；22、产褥期感染、伤口不愈合或裂开；23、药物过敏，输血/输液反应；24、其他：我及我的同事将恪尽职守，极力避免和及早发现上述意外情况，并将全力救治，以圆母子平安之宿愿。

甘肃中医学院附属医院剖宫产术前产妇知情同意书患者姓名：住院号：＿＿＿＿＿床号：＿＿＿产妇或家属您好：您我院分娩，我们表示欢迎。

在您住院期间，如果对我们的服务、医疗有不满意之处，请及时提出宝贵意见。

产妇＿＿＿＿，经检查患有下述疾病(打√)：妊娠高血压综合症(轻、中、重)，妊娠合并症，如心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、原发性高血压，过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、羊水过多，羊水过少、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、死胎、臀位、横位、脐带异常(过长、过短、脐绕颈、身、打结)、异常妊娠史、骨盆异常、头盆不称等，其它（），现已怀孕＿＿＿周。

上述疾病在分娩前后可能给产妇带来一定的危险性，我们有义务向您告知，您也有权知情：母亲可能发生的情况(打√) ：胎儿、新生儿可能发生的情况打(√)：1．子痫抽搐1．胎儿宫内缺氧、宫内窘迫2．脑溢血、脑疝2．胎儿宫内感染3. 心力衰竭3．胎儿宫内死产4．胎盘早期剥离4．新生儿窒息抢救5．肾功能不全5．新生儿疾病6．出血性休克死亡6．臀位后出头困难导致产伤7．早产7．脐带先露、脐带脱垂-8．感染8．新生儿因以上疾病抢救无效死亡9．子宫破裂9．胎儿畸型10．羊水栓塞DIC导致死亡10．其它11．其它产妇或家属已经对上述情况知情并表示理解。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为能使母儿平安，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，不再另行通知，请产妇和家属给予理解配合与支持。

在情况紧急时需剖宫产结束分娩，剖宫产可能出现：1．麻醉意外、过敏、休克、心跳呼吸骤停；2．大出血、休克、羊水栓塞；3．周围脏器损伤；4．胎窘，新生儿窒息抢救无效；5．术后感染等。

一旦上述情况发生，我们将全力抢救。

剖宫产对母儿均有利，但不能保证绝对安全，若同意剖宫产术，请签字为证。

（请在病历中附授权委托书。

）产妇或家属签字：谈话医师：年月日。

分娩镇痛知情同意书1.引言1.1 概述概述分娩镇痛是一项重要的医疗服务，旨在减轻分娩过程中的疼痛，提供更加安全和舒适的分娩体验。

随着科技的不断进步和医疗水平的提高，分娩镇痛技术也越来越成熟和可靠。

然而，为了确保患者的权益和安全，分娩镇痛必须在患者充分知情同意的基础上进行。

患者在接受分娩镇痛之前，应该明确了解该过程的风险、益处、可能的并发症以及可能的替代治疗选项。

只有在获得足够信息的情况下，患者才能作出明智的决策，并明确表示同意接受分娩镇痛服务。

本文的目的是探讨分娩镇痛知情同意的必要性，并呼吁加强对分娩镇痛知情同意的宣传与实施。

通过增加患者对分娩镇痛的了解和意识，可以提高分娩镇痛的接受率，并减少因为缺乏足够信息而导致的潜在风险和争议。

在接下来的章节中，我们将详细讨论分娩镇痛的重要性以及分娩镇痛知情同意的必要性。

通过对这些问题的探讨，我们希望引起人们对分娩镇痛知情同意的重视，并呼吁相关部门和医疗机构加强宣传和实施，以保障患者权益和提升医疗服务质量。

1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下内容：文章结构部分旨在介绍整篇文章的组织结构，帮助读者更好地理解文章的内容和逻辑。

首先，文章将在引言部分引出分娩镇痛知情同意书的重要性和必要性，并明确文章的目的。

接着，在正文部分，我们将分为两个小节来探讨分娩镇痛的重要性和分娩镇痛知情同意的必要性。

在2.1小节中，将详细介绍分娩镇痛的重要性。

我们将讨论分娩镇痛对产妇的疼痛缓解和生产过程的影响，以及其对母婴健康的重要性。

通过相关统计数据和研究结果，强调分娩镇痛在现代妇产医学中的不可或缺性。

在2.2小节中，将探讨分娩镇痛知情同意的必要性。

我们将详细介绍知情同意书的定义和作用，并分析分娩镇痛手术相关的风险和潜在的副作用。

同时，探讨医患双方在知情同意过程中应承担的责任和义务。

通过提供相关的法律法规和伦理准则，加强读者对分娩镇痛知情同意的重要性的认识。

最后，在结论部分，我们将总结分娩镇痛知情同意的重要性和必要性，并指出当前的问题和挑战。