分娩镇痛知情同意书

盛年不重来，一日难再晨。

及时宜自勉，岁月不待人。

分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则(一)分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。

(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。

当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。

(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛。

二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。

评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

(一)病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。

(二)体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。

(二)经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。

四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝。

(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。

五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器；5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯；9.抢救车，包括抢救物品及药品。

(二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

***卫生院
无痛分娩知情同意书
姓名：年龄：床位：住院号：
诊断：
一、分娩镇痛的优点：
1．解除分娩疼痛，使产妇在没有痛苦的情况下顺利完成分娩。

2．电子镇痛泵微量控制用药安全性高，对母儿无影响。

3．可消除分娩疼痛引起的酸碱平衡紊乱，降低机体的应激反应。

4．能够减轻产妇的恐惧心理、保持正常产力、消除分娩疲劳。

5．可缩短产程，降低会阴侧切和剖宫产率。

二、产科风险高，孕产妇及胎儿在自然分娩过程均有可能发生突然的变化，由于存在疾病的影响及目前医学水平的局限性，可能发生不良结局。

目前孕妇在自然分娩产程过程中，具备无痛分娩的条件，为充分尊重和维护孕妇知情权和达到安全分娩的目的，现就无痛分娩过程中的安全问题，告知如下：
1、在无痛分娩过程中，会有医护人员进行管理和监测，请您配合。

如果有疑问，请及时与医务人员沟通。

2、无痛分娩一般为持续性硬膜外麻醉，麻醉均有可能发生麻醉意外及并发症，相关风险会有麻醉科医师告知孕妇，详见麻醉知情同意书。

3、无痛分娩过程中，根据产程及产后需要，仍可能会实行以下操作：人工破膜、催产素加强宫、宫颈封闭、宫颈内口探查、胎盘人工剥离、宫腔探查、产后清宫、宫颈裂伤缝合、宫腔填塞等。

若病情需要，助产时将会行会阴切开术。

4、无痛分娩过程中，如果出现了危及母婴安全的状况，如发生继发宫缩乏力，相对头盆不称、产时大出血，羊水栓塞，先兆子宫破裂或子宫破裂、脐带脱垂、胎儿窘迫等，仍有可能需要改变分娩方式，以剖腹产或产钳助产等方式终止妊娠。

产妇及家属意见：本人对以上沟通内容已充分知晓，要求无痛分娩。

产妇及家属签字：谈话者签字：
年月日时分
1。

犍为县妇幼保健院犍为县妇女儿童医院分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁床号: 住院号：术前诊断：拟行镇痛方式：我院分娩镇痛采用目前国际上技术最成熟，应用最为广泛椎管内神经阻滞术镇痛。

《产科麻醉临床指南（2008年）》中明确指出椎管内神经阻滞术分娩镇痛对母婴安全，是一项安全有效的分娩镇痛措施。

但受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的相关意外和并发症。

现将分娩镇痛存在的(但不限于)风险及事项进行告知如下：一、施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则。

故无论在技术及用药方面，本院都经由合格专业的麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响胎儿。

二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。

但有时还是可能发生一些副作用：如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的头痛、背痛、感染、抽搐、药物特异过敏或其它偶发之病变等，我们会加以预防或作适当的处理，产妇不用过于担心。

三、行椎管内神经阻滞穿刺可能发生的并发症:硬膜外血肿，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

四、待产妇在施行分娩镇痛后若要进食，应经医护人员同意后方可进食。

正常分娩过程中少数产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产需要作紧急剖宫产时，空腹对产妇尤为重要。

此时经由已放置妥当的导管注入较高浓度的麻药，便可达成麻醉及手术或作术后止痛。

五、目前我县医保暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。

麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。

我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。

并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。

产妇或家属签名签名日期年月日医生陈述：我已经告知产妇及家属将要施行的镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。

分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则(一)分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。

(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。

当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。

(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛。

二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。

评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

(一)病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。

(二)体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。

(二)经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。

四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝。

(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。

五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器；5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯；9.抢救车，包括抢救物品及药品。

(二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则(一)分娩镇痛遵循自愿、安全得原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目得。

(二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛与腰—硬联合镇痛）。

当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测与管理，以防危险情况发生。

(三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛.二、分娩镇痛前产妇得评估分娩镇痛前对产妇系统得评估就是保证镇痛安全及顺利实施得基础。

评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

(一)病史：产妇得现病史，既往史,麻醉手术史,药物过敏史,就是否服用抗凝药物，合并症,并存症等。

(二)体格检查：基本生命体征，全身情况,就是否存在困难气道,脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证.(三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能;存在合并症或异常情况者，进行相应得特殊实验室检查.三、分娩镇痛适应证(一)产妇自愿。

(二)经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。

四、分娩镇痛禁忌证(一)产妇拒绝.(二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况．五、分娩镇痛前准备(一)设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等;4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器;5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵;7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯;9.抢救车，包括抢救物品及药品。

(二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等），阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等),配置药品得生理盐水,急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等),消毒液,抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

分娩镇痛知情同意书1.引言1.1 概述概述分娩镇痛是一项重要的医疗服务，旨在减轻分娩过程中的疼痛，提供更加安全和舒适的分娩体验。

随着科技的不断进步和医疗水平的提高，分娩镇痛技术也越来越成熟和可靠。

然而，为了确保患者的权益和安全，分娩镇痛必须在患者充分知情同意的基础上进行。

患者在接受分娩镇痛之前，应该明确了解该过程的风险、益处、可能的并发症以及可能的替代治疗选项。

只有在获得足够信息的情况下，患者才能作出明智的决策，并明确表示同意接受分娩镇痛服务。

本文的目的是探讨分娩镇痛知情同意的必要性，并呼吁加强对分娩镇痛知情同意的宣传与实施。

通过增加患者对分娩镇痛的了解和意识，可以提高分娩镇痛的接受率，并减少因为缺乏足够信息而导致的潜在风险和争议。

在接下来的章节中，我们将详细讨论分娩镇痛的重要性以及分娩镇痛知情同意的必要性。

通过对这些问题的探讨，我们希望引起人们对分娩镇痛知情同意的重视，并呼吁相关部门和医疗机构加强宣传和实施，以保障患者权益和提升医疗服务质量。

1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下内容：文章结构部分旨在介绍整篇文章的组织结构，帮助读者更好地理解文章的内容和逻辑。

首先，文章将在引言部分引出分娩镇痛知情同意书的重要性和必要性，并明确文章的目的。

接着，在正文部分，我们将分为两个小节来探讨分娩镇痛的重要性和分娩镇痛知情同意的必要性。

在2.1小节中，将详细介绍分娩镇痛的重要性。

我们将讨论分娩镇痛对产妇的疼痛缓解和生产过程的影响，以及其对母婴健康的重要性。

通过相关统计数据和研究结果，强调分娩镇痛在现代妇产医学中的不可或缺性。

在2.2小节中，将探讨分娩镇痛知情同意的必要性。

我们将详细介绍知情同意书的定义和作用，并分析分娩镇痛手术相关的风险和潜在的副作用。

同时，探讨医患双方在知情同意过程中应承担的责任和义务。

通过提供相关的法律法规和伦理准则，加强读者对分娩镇痛知情同意的重要性的认识。

最后，在结论部分，我们将总结分娩镇痛知情同意的重要性和必要性，并指出当前的问题和挑战。

分娩镇痛知情同意书
临床诊断
无痛分娩是减轻产妇子宫收缩痛，不影响胎儿的一种行之有效的镇痛方式，是一种对人体有创性、有一定风险及难度的治疗方法。

鉴于当今科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知的无法预见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症或某些难以防范和处理的意外情况：即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的义务的情况下，仍有可能发生如下医疗风险：
1.麻醉意外（麻醉药中毒、过敏性休克等）。

2.镇痛治疗药物可能引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应，下床活动
需有人搀扶。

3.麻醉穿刺点感染，腰背痛等。

4.腰麻，硬膜外麻醉可能引起术后头痛、神经损伤、硬膜外血肿、脓肿及下肢感觉或运动障碍等。

5.与普通分娩一样，分娩方式可随病情变化而变更为剖腹产、产钳或胎吸助产等选择。

6.其他。

医务人员将采取需要的预防和救治措施以公道的控制医疗风险，但因为现有医疗程度所限，仍有可能出现不能预见、不
能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能出现导致患者不同程度的人身损害的不良后果。

医患双方的共识：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部
门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

患方已充分了解了该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风
险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已获得了经治医师
的详细解答。

经自主选择赞成已拟定的治疗计划。

本同意经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方。

Xx医院麻醉科分娩镇痛技术操作规范为规范分娩镇痛技术的临床应用，保证医疗质量与医疗安全，制定本规范，作为医疗机构及其医师开展分娩镇痛诊疗技术的操作要求。

本规范所称的分娩镇痛技术，是指椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛和蛛网膜下腔—硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。

一、椎管内分娩镇痛实施前产妇的评估椎管内分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。

评估内容主要包括病史（现病史、既往史、麻醉手术史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用等）、体格检查，以及相关实验室检查（包括血常规和血小板计数、凝血功能检查等）。

存在合并症或其他异常情况者，应当进行相应的特殊实验室检查。

二、椎管内分娩镇痛适应证和禁忌证（一）椎管内分娩镇痛的适应证。

1.产妇自愿应用。

2.经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。

（二）椎管内分娩镇痛的禁忌证。

1.产妇不同意，拒绝签署知情同意者。

2.存在椎管内阻滞禁忌证者，如凝血功能异常、穿刺部位感染或损伤、低血容量或低血压、颅内压增高、脊柱病变或严重脊柱畸形，神经系统疾病或神经病变等。

3.对局部麻醉药及阿片类药物过敏者。

4.产妇无法配合进行穿刺的情况。

三、椎管内分娩镇痛的知情同意椎管内分娩镇痛的实施应该由产妇本人自愿同意，由产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施。

椎管内分娩镇痛知情同意书应当详细描述其预期的效果、优势，对产程和胎儿的可能影响，潜在的并发症及不良反应，以及可能的替代手段，由实施操作的麻醉医师向产妇进行详细说明后签署。

四、椎管内分娩镇痛开始的时机产程开始后，产妇有要求，经评估无禁忌证后，在产程的任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。

五、椎管内分娩镇痛实施流程椎管内分娩镇痛的实施可参考下列流程：1.产程开始后，产妇提出要求。

2.产科医师/助产士/产房护士、麻醉科医师进行评估。

3.拟定镇痛方式。

4.签署知情同意。

5.准备相关物品，建立生命体征监测及胎心监测。

分娩镇痛技术操作规范为规范分娩镇痛技术的临床应用,保证医疗质量与医疗安全,制定本规范,作为医疗机构及其医师开展分娩镇痛诊疗技术的操作要求。

本规范所称的分娩镇痛技术,是指椎管内分娩镇痛技术,主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛和蛛网膜下腔一硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。

一、椎管内分娩镇痛实施前产妇的评估椎管内分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。

评估内容主要包括病史（现病史、既往史、麻醉手术史、药物过镦史、合并症、特殊药物应用等）、体格检查以及相关实验室检查（包括血常规和血小板计数、凝血功能检查等）。

存在合并症或其它异常情况者,应当进行相应的特殊实验室检查。

二、椎管内分娩镇痛适应证和禁忌证（一）椎管内分娩镇痛的适应证1 .产妇自愿应用2 .经产科医师评估,可阴道分娩或经阴道试产者。

（二）椎管内分娩镇痛的禁忌证1 .产妇不同意,拒绝签署知情同意者。

2 .存在椎管内阻滞禁忌证者,如凝血功能异常、穿剌部位感染或损伤、低血容量或低血压、颅内压增高、脊柱病变或产重脊柱畸形,神经系统疾病或神经病变等。

3 .对局部麻醉药及阿片类药物过敏者4 .产妇无法配合进行穿刺的情况三、椎管内分娩镇痛的知情同意椎管内分娩镇痛的实施应该由产妇本人自愿同意,由产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施。

椎管内分娩镇痛知情同意书应当详细描述其预期的效果、优势,对产程和胎儿的可能影响,潜在的并发症及不良反应以及可能的替代手段,由实施操作的麻醉医师向产妇进行详细说明后签署。

四、椎管内分娩镇痛开始的时机产程开始后,产妇有要求,经评估无禁忌证后,在产程的任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。

五、椎管内分娩镇痛实施流程椎管内分娩镇痛的实施可参考下列流程:1 .产程开始后,产妇提出要求。

2 .产科医师/助产士/产房护士、麻醉科医师进行评估。

3 .拟定镇痛方式4 .签署知情同意5 .准备相关物品,建立生命体征监测及胎心监测。

无痛分娩知情同意书
分娩镇痛知情同意书
病人姓名年龄床号住院号
术前诊断
麻醉选择：椎管内麻醉□其它
由于分娩镇痛需要施行麻醉，但任何麻醉均有风险，在切实做好麻醉前准备，除按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外，仍有可能发生下列麻醉意外及并发症：
1产妇因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克，心跳呼吸骤停、严重多脏器功能损害。

2返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。

3.因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。

4.严重输血、输液反应。

5.椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管折断在体内，全脊麻意外；脑脊液漏和头痛、腰背痛；体位性低血压；麻醉阻滞平面过高。

6.拟行镇痛方法失败，为保证母子安全，则放弃分娩镇痛术。

7.如果中途改行剖宫产术，不需要另打麻醉。

8.无痛分娩并不是完全不痛。

9.其他难以预料的并发症与意外。

椎管阻滞分娩镇痛不影响剖宫产率，不增加器械助产率和新生儿窒息率，分娩过程中发生的剖腹产原因多以产妇及胎儿的因素为主，期间发生的新生儿窒息原因也多与分娩方式及产科病理因素有关。

我科麻醉医师将以良好的医德医术为产妇施行麻醉，力争麻醉风险降到最低限度。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。

经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行分娩镇痛：患者本人签字：
或代理人签字：与产妇关系：
麻醉医师签字：。

分娩镇痛知情同意书
科床病案号: 日期：年月日时
姓名: 性别: 年龄: 岁
镇痛方式: 口椎管内镇痛口静脉镇痛
诊断:
椎管内镇痛是将局麻药和镇痛药通过导管连续注入到硬膜外腔阻滞脊髓感觉神经对疼痛的传导、达到镇痛目的的一种镇痛方式，是目前国内外镇痛效果最确切、技术最成熟的慎痛方法，镇痛及产程中产妇神志清楚，但椎管内镇痛可能发生的不良反应和并发症如下:
1.药物过敏:皮肤瘙痒，局麻药毒性反应，高敏反应，导致麻醉意外。

2.心血管意外: 心律失常，急性心肌梗死，心力衰竭，心搏骤停，脑栓塞，脑出血，脑水肿。

3. 呼吸系统意外:恶心、呕吐、反流、误吸、气道梗阻、呼吸抑制、呼吸衰
4.体位改变后导致仰卧低血压综合征。

5.硬膜外穿刺可能引起:腰背痛、头痛、尿潴留、感染、神经根及脊髓损伤、硬膜外血肿、导管折断、广泛阻滞、产后下肢局部有麻木感、截瘫及穿刺失败等。

6.硬膜外麻醉可能出现全脊麻，导致孕妇紧急剖宫产。

7. 因孕妇本人或其他综合因素致产程延长，宫缩乏力、依产科具体情况行产钳助产、胎头吸引助产或剖宫产术。

8. 不符合行椎管内镇痛者，应用静脉镇痛可能导致产妇困倦、嗜睡、新生儿抑制等。

9.由于产妇痛阈不同，部分产妇疼痛感觉减轻不明显。

10.分娩镇痛须使用自费耗材，患者需承担费用。

如果您理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛请签字。

产妇签字:
家属签字:
与产妇关系:
麻醉医师:。

北海市人民医院导乐镇痛分娩知情同意书
广西医科大学第九附属医院
姓名床号住院号
导乐镇痛分娩简介
1.导乐镇痛分娩使用非药物、无创伤的导乐镇痛仪，阻断来自子宫底、子宫体和产道的痛感神经传导通路，降低产时疼痛感，有效缓解产妇紧张、恐惧、疼痛综合症。

2.导乐镇痛分娩可持续地给予产妇心理和精神上的支持，帮助其顺利完成分娩过程。

3. 适用范围：孕28－42周，宫口开大4cm。

4. 禁忌症：1）装有心脏起搏器者2）局部皮肤破损者3）对生物电刺激敏感不耐受者。

导乐镇痛分娩知情选择
1.可明显减轻分娩疼痛，不是无痛分娩，存在个体差异效果不理想的可能性。

2.能缓分娩疼痛，不能决定分娩方式，分娩方式以保障产妇和胎儿的安全为原则。

3.全程收费855元，导乐过程中因产程变化需中转剖宫产者，只收部分仪器使用费500
元。

4.产妇/家属理解知情同意书之内容，自愿选择进行导乐分娩。

产妇/家属（签字）年月日
医师（签字）年月日。

麻醉科分娩镇痛记录单
日期姓名年龄 __ _ 床号____ 住院号体重公斤身高厘米。

一、麻醉前诊断： ASA分级：Ⅰ□、Ⅱ□、Ⅲ□、Ⅳ□镇痛方法:硬膜外□，腰/硬联合□。

宫口： cm 疼痛程度（VAS）：分。

二、操作记录：
1.穿刺间隙：；硬膜外试验量: 、负荷量: ；腰麻用药:
2.镇痛平面：
3.硬膜外电子镇痛泵药物：
持续泵注速度：ml/h、 PCA ml/次锁定时间min
4.镇痛操作开始各项内容记录表
三、镇痛总结：镇痛开始至胎儿娩出时间分；停镇痛泵时间：时分；总镇痛时间分
罗哌卡因总量 mg；芬太尼□或舒芬太尼□总量 mg
四、自然分娩失败转剖宫产是□否□
附：VAS评分： 0为无痛； 1为轻微疼痛； 2为中等度疼痛； 3为剧烈疼痛。

Bromage分级： 0为完全无阻滞；1为髋关节不能动、膝、踝关节能动；2为仅踝关节能动；3为髋、膝、踝三关节均不能动。

麻醉医师：
分娩镇痛知情同意书。