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科室姓名性别年龄Braden 压疮评分表评估计分标准评分内容评分1 分2 分3 分4 分1、感知能力完满受限全局部受限轻度受限无损害2、润湿程度连续润湿经常润湿有时润湿罕有润湿3、活动能力卧床坐椅子有时步行经常步行4、搬动能力完满受限特别受限略微受限不受限5、营养摄取能力特别差可能缺乏充足非富6、摩擦力和剪切力存在问题潜藏问题不存在问题一、压疮评分分级1. 轻度危险：〔15— 16 分〕2. 中度危险：〔 13—14 分〕3. 高度危险：〔≤ 12 分〕二、压疮评分内容详尽描述1.感知能力：①完满受限：由于意识水平下降或用沉着药后或体表全局部痛觉能力受限所致对难过刺激无反响。
②全局部受限：对难过有反响，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能够用语言表达不酣畅或痛觉能力受损＞1/2 体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反响，但不能够总是用语言表达不酣畅，或有 1-2 个肢体感觉难过或不酣畅的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反响，无感觉受损。
2. 润湿程度①连续润湿：每次搬动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸润。
②特别润湿：皮肤频频受潮，床单最少每班更换一次。
③有时润湿：皮肤有时润湿，要求额外更换床单大体每日一次。
④ 罕有润湿：皮肤平常是干的，床单按老例时间更换。
3. 活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能够步行活动，不能够耐受自己的体重或必定借助椅子或轮椅活动。
③有时步行：白天有时步行但距离特别短，需借助协助设施或独立行走，全局部时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日最少 2 次，室内步行最少每 2 小时一次。
4.搬动能力：① 完满受限：在没有人帮助的情况下，病人完满不能够改变身体或四肢的地址。
② 特别受限：有时能略微改变身体或四肢的地址，但不能够经常改变或独立地改变体位。
③ 略微受限：尽管可是略微改变身体或四肢地址，但可经常搬动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院日期：6. 评估日期：二、压疮风险评估1. 压疮风险评估工具：根据医疗机构的规定，选择合适的压疮风险评估工具进行评估，常用的有Braden评分、Norton评分等。
2. 压疮风险评估结果：记录患者的压疮风险评估结果，普通以数字或者等级表示，如低风险、中风险、高风险等。
三、压疮观察记录1. 压疮部位：记录患者浮现压疮的具体部位，如骶部、踝部、耳后等。
2. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的分期，常用的有I期、II 期、III期、IV期。
3. 压疮面积：使用适当的工具测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过估算进行记录。
4. 压疮边缘特征：描述压疮边缘的特征，如红肿、渗液、坏死等。
5. 压疮底部特征：描述压疮底部的特征，如肉芽组织、坏死组织等。
6. 压疮疼痛评估：记录患者压疮相关的疼痛程度，可使用疼痛评分工具进行评估。
7. 压疮渗液：描述压疮渗液的性质、颜色、量等。
8. 压疮感染：记录压疮是否存在感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物改变等。
9. 压疮处理：记录对压疮的处理措施，如清创、敷料更换、药物治疗等。
四、压疮预防措施1. 翻身计划：记录患者的翻身计划，包括翻身频率、翻身方式等。
2. 保持皮肤清洁：记录患者的皮肤清洁措施，如每日清洗、保湿等。
3. 使用合适的床垫：记录患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。
4. 保持皮肤干燥：记录患者的皮肤干燥措施，如使用吸湿垫、时常更换湿床单等。
5. 营养支持：记录患者的营养支持情况，如口服、静脉注射等。
6. 压疮教育：记录对患者及家属进行的压疮预防教育内容和效果评估。
五、护理措施评估1. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮护理措施，如按摩、换位、应用敷料等。
2. 护理效果评估：根据患者的压疮观察记录和疼痛评估结果，评估护理措施的效果，并记录在此处。
N o r t o n压疮风险评估量表
使用说明：≤14分属于Nordon压疮评分表的危险人群;随着分值降低危险性
相对增加..
身体状态：指最近的身体健康状态例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况
4良好：身体状况稳定;看起来很健康;营养状态良好..
3尚可：一般身体状况稳定;看起来健康状况尚可..
2虚弱/差：身体状况不稳定;看起来还算健康..
1非常差：身体状况很危急;呈现病态..
精神状态：指意识状况和定向感..
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚;对周围事物敏感..
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚;反应迟钝、被动..
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚;沟通对话不恰当..
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡..
活动力：指个体可行动的程度..
4活动自如：能独立走动..
3需协助行走：无人协助则无法走动..
2轮椅活动：只能以轮椅代步..
1因病情或医嘱限制而卧床不起..
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力..
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如..
3稍微受限制：可移动、控制四肢..但需人稍微协助才能翻身..
2大部分受限制：无人协助无法翻身;肢体轻瘫、肌肉萎缩..
1移动障碍：无移动能力;不能翻身..
失禁：个体控制大/小便的能力..
4无：大小便控制自如;或留置尿管;但大便失禁..
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管.. 2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形..
1大小便失禁：无法控制大小便;且在24h内有7~10次失禁发生..。
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
Braden压疮预测量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden量表评估人护士长签名评估日期年月日Braden动态评分表科室：姓名性别年龄床号院号Braden Q儿童压疮危险评估量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden-Q量表评估人护士长签名评估日期年月日长治市第二人民医院患者压疮风险知情告知书卧床病人翻身记录科室名称：建卡日期：注：患者后续评估情况记在备注栏内。
科压疮病人床头交接记录表说明：1.压疮部位及使用敷料直接填写序号于格内；创面情况与之前相比好转或无改变打√，有改变(创面变差或恶化）打×，并按部位分行填写改变情况；2.交接对象：压疮及评估为压疮高危患者。
发现一次未交接或交接不到位按“护理质控标准”，扣除相应考核分。
压疮防范措施落实情况查检表 2019年10月修订督查者：月份备注：1、压疮高危患者的风险评估率（100%）=高危病人评估份数/高危病人总数*100%2、压疮防范措施的落实执行率=防范措施落实到位点数/总查检点数*100%临床科室推荐查检频次：每周最少记录3次，检查基数为所有高危病人防范减压敷料及器具代码：①有边泡沫敷料②无边泡沫敷料③减压贴④护理膜⑤润赛恩⑥液体敷料⑦梯形垫⑧减压垫压疮报告单科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重压疮来源：□院外（家庭医院养老院其他：）□科外（注明科室）□科内发生入院时间：年月日高危患者：是□否□Braden评分: 分压疮发生（发现）时间：年月日发现者：压疮确认者（需2人以上）签名患者目前主要病情：报告日期年月日报告人：护士长签名：备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于护理部。
2、科室上报护理部后，由护理部专职人员通知压疮管理小组成员于24小时内查看病人。
3、压疮分4期加两个阶段：（1）1期压疮（淤血红润期）（2）2期压疮（炎性浸润期）（3）3期压疮（浅度溃疡期）（4）4期压疮（坏死溃疡期）（5）深部组织损伤期（6）不可分期4、压疮部位示意图压疮观察记录表（住院发生、院外带来）说明：一、压疮分期标准：1期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；2期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；3期：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织。
医院跌倒/坠床咼风险患者评估、护理记录单XXXXXXXX医院压疮高风险患者评估、护理记录单注：1评估表总分20分，评估值：14分轻度危险；12分高度危险；< 8分极度危险；分值12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分W 14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“ V ,填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。
□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期护士长签字：日期：护理部审核签字：日期:备注：1、评分仝5分，提示为跌倒、坠床高危患者，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“V 填写此表单报护理部。
2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。
3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。
Xxx医院院外带入、院内发生压疮报告单Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单备注：1、评分仝5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“V填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。
2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。
4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。
5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24以内。
6、住院天数的计算：每5天计1分、1—5天：计0分；6 —10天：计1分；11 —15天：计2分；16 —20天：计3 分；以此类推XXX医院压疮高风险患者评估标准说明。
