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压疮及难免压疮申报表

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压疮表单 2

压疮表单 2

压疮（难免压疮）申报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：入院时间：年月日
备注：1．难免压疮和发生压疮患者填此单，病人出院/死亡/转科后当日内将此表填写完成，交护理部。

2．难免压疮申报条件：Braden评分≤12分+必备条件+其他条件2项或2项以上。

压疮级别：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
曲靖市第一人民医院
跌倒/坠床风险评估及预防措施单
科室：床号：姓名：性别：年龄：
入院诊断：住院号：入院时间：年月日
备注：评估分值≥4分为高危性跌倒/坠床患者，每周重新评估一次。

分值＜4分停止评估。

医院压疮危险因素评估及难免压疮申报表

医院压疮危险因素评估及难免压疮申报表
压疮危险因素评估表及难免压疮申报表（2）
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断：申报人：
危险因素评估
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
（）完全受限
（）非常受限
（）轻度受限
（）未受限
潮湿பைடு நூலகம்
（）持续潮湿
（）潮湿
（）有时潮湿
（）很少潮湿
活动力
（）限制卧床
（）可以坐椅子
（）偶尔行走
（）经常行走
移动力
（）完全无法移动
备注：填写时一式两份，一份交护理部，一份科室保存
（）严重受限
（）轻度受限
（）未受限
营养
（）非常差
（）可能不足
（）足够
（）非常好
摩擦力和剪切力
（）有问题
（）可潜在问题
（）无明显问题
（）无问题
评分标准:最高23分，最低6分，轻度危险15-18分，中度危险13-14分，高度危险10-12分，9分以下为极度危险
得分：评估者：上报时间：责任护士签名：护士长签名：
申报理由：符合难免压疮申报的必备条件( ),符合可选择条件（ ）
皮肤情况有无告知家属：家属签字：
申报日期：护士长签名：
上级主管部门意见：符合难免压疮申报的必备条件(是□ 否□),符合可选择条件中的第条,请务必做好护理。
主管部门签名： 日期：
压疮转归情况：发生压疮(是□ 否□)
压疮发生时间,部位,大小,程度
1 必备条件强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)
造成强迫体位的原因：①昏迷(是□ 否□)②肝功能衰竭(是□ 否□)③心力衰竭(是□ 否□)④呼吸衰竭(是□ 否□)⑤偏瘫(是□ 否□)⑥高位截瘫(是□ 否□)⑦骨盆骨折(是□ 否□)⑧生命体征不稳定(是□ 否□)其他：

难免压疮申报表

难免压疮申报表
同意申报不可避免压疮的部位是：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
护理部签名▁▁▁▁▁▁年▁▁月▁▁日
备注：此表填写时一式一份，护理部同意申报不可避免压疮后，病人已渡过高危期，此表交护理部存档。
1.请在以下所列条件前的序号上打“√”
1.1必备条件强迫体位需要严格限制翻身（是否）
造成强迫体位的原因：
1）昏迷2）肝功能衰竭3）心力衰竭
4）呼吸衰竭5）脑疝6）高位截瘫
7）骨盆骨折8）生命体征部稳定
9）其他：
1.2可选条件：
1）高龄（≥70岁）2）清蛋白﹤30g/L3）极度消瘦
4）高度水）癌症晚期恶病质
8）瘦弱伴有糖尿病或尿毒症
9）其他：
2.申报不可避免压疮的部位是：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
3.预防措施（请在以下所列措施前的序号上打“√”）
1）气垫床2）水垫3）皮肤检查4）骨突处按摩5）骨突处减压6）换药
4.护理部审核意见
符合难免压疮申报的①必备条件是第▁▁条；②可选择条件是第▁▁条；
表1难免压疮申报表
科室▁▁▁▁床号▁▁▁▁病人姓名▁▁▁▁▁性别▁▁▁▁年龄▁▁▁
住院号▁▁▁▁▁诊断▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
是否已发生压疮□是□否
申报人▁▁▁▁护士长▁▁▁▁▁科护士长▁▁▁▁▁▁▁年▁▁月▁▁日
申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心理衰竭、昏迷等）、脑疝、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不平稳等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、清蛋白﹤30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中2项或2项以上者）

难免压疮申报表

难免压疮申报表
签名日期
压疮转归情况：发生压疮(是□否□),如选择“是”，请描述压疮发生时间,部位,大小,程度
发生时间：发生部位：
压疮面积：压条件：必备条件+其他条件2项或2项以上
此表填写完成后，必须及时交护理部。
骨盆骨折(是□否□)生命体征不稳定(是□否□)其他：
②Braden评分：分。
2.其他条件
□高龄(≥70岁) (是□否□)
□血清蛋白<30g/L (是□否□)
□极度消瘦(是□否□)
□高度水肿(是□否□)
□大小便失禁(是□否□)
□合作性(是□否□)
□其他：
当前护理措施：
□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□其它:
道真县中医院
难免压疮申报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：申报人：
主要病情：
目前皮肤情况：
难免压疮申报理由：
1.必备条件
①强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)
造成强迫体位的原因：
呼吸衰竭(是□否□)心力衰竭(是□否□)肝功能衰竭(是□否□)
肾功能衰竭(是□否□)偏瘫(是□否□)高位截瘫(是□否□)
□保持床单平整干燥/无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。
□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□定时翻身Q2H，避免局部受压。
□加强全身营养。
□严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□其他:
皮肤情况有无告知家属：
申报日期：护士长签名：
上级主管部门意见：符合难免性压疮申报的条件（是□否□）

难免压疮上报表2013.12.01

难免压疮上报表2013.12.01
局部损伤情况：（请打√选择）①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死
①部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
②部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
③部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
④部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑤部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑥部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑦部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑧部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
护理部审核、指导意见：难免压疮申报条件（□是□否）
签名：日期：
难免（继发）压疮情况：□未发生□发生发生时间：
局部损伤情况：（请打√选择）①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死
①部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
②部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
③部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
④部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑤部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑥部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
难免压疮评估上报表
科室：
床号
姓名
性别：
年龄：
住院号：
入院日
申报日期：
申报理由：
1.基本条件
□昏迷□肝功能衰竭□心力衰竭□偏瘫□呼吸衰竭□高位截瘫

医院难免压疮申报表

医院难免压疮申报表
护理部签名：日期：
转归情况：
1发生压疮（□是□否）
压疮发生时间部位大小分期
2病人病情好转，予停止难免压疮。③出院 ④死亡 ⑤转科
责任护士或护士长：日期：
压疮管理小组签名：日期：
备注：此表一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
医院难免压疮申报表
科室床号患者姓名性别年龄住院号
诊断上报人护士长上报日期
申报理由：在Braden评分12分以下，且在必备条件+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
Braden评分：分
1、必备条件：A强迫体位□B需要严格限制翻身□
必备条件申报原因：①肝功能衰竭□；②心力衰竭□；③呼吸衰竭□；④昏迷□；⑤偏瘫□；⑥高位截瘫□；⑦骨盆骨折□；⑧生命体征不稳定□；⑨其他_______________________
2、附加条件：①□；④高度水
肿□；⑤大小便失禁□；⑥其他_______________________
申报理由：符合难免压疮申报的必备条件（ ） 符合附加条件（ ）
申报时间：护士长签名：
预防措施：□翻身床□加强营养□保持床单元及皮肤清洁干燥
□q2h翻身□铺气垫床□骨突处使用水垫或其他减压设备
□建立翻身卡□留置尿管□使用水胶体敷料保护局部皮肤
□认真交接班□压疮贴□知识宣教
其他护理措施：
压疮管理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件（是 否），符合必备条件中的第（ ）条；符合附加条件（是否），符合附加条件中的第（ ）条请务必做好护理。
压疮管理小组签名：日期：
护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是□否）

难免性压疮申报表

难免性压疮申报表
一、一般资料
病区
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
评分
二、难免压疮认定
1、主要病情：
2、目前皮肤情况：
3、认定条件：请打勾
（1）必备条件强迫体位是□ 否□被动体位 是□否□
需要严格限制翻身 是□否□
造成强迫、被动体位的原因：
1昏迷（是□否□）②肝功能衰竭（是□否□）③心力衰竭(是□否□)
④呼吸衰竭（是□否□）⑤偏瘫（是□否□）⑥高位截瘫（是□否□）
难免性压疮申报表
六、防压疮领导小组意见：
符合难免护理，认真执行护理计划。
组长签名：组员签名：时间：
七、护理部审核意见：
护理部签名：时间：
八、护理部跟踪检查记录：
时间
内容
签名
备注：1、难免性压疮申报条件：必备条件＋附加条件2项或2项以上。
2、此表填写一式两份，一份科室保留，一份上报护理部。
2.翻身Q2H，避免局部受压。□
3.保持皮肤清洁与干燥。□
4.保持床单元平整、清洁、干燥。□
5.注意全身营养。□
6.严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□
7.其他：
四：皮肤情况有否告知患者或家属是□否□签名：
五：申报理由：
符合难免压疮申报的必备条件：。
符合可选择条件：。
申报护士签名：护士长签名：申报日期：
⑦骨盆骨折（是□否□）⑧生命体征不稳定(是□否□)⑨其他：
（2）附加条件
①高龄（≧70岁）（是□ 否□）②血清白蛋白﹤30g/L（是□ 否□）③极度消瘦（是□ 否□） ④高度水肿（是□ 否□）⑤大小便失禁（是□ 否□） ⑥其它：
三：护理措施

难免压疮及压疮申报表

共青新市医院压疮发生及难免压疮申报表□难免压疮申报□压疮申报：□院内□院外（来源：）
院外压疮来源：①家庭②养老院③其他医院④其他
一、压疮分期：
1、Ⅰ期压疮：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。

深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。

发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。

2、Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。

表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。

3、Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。

4、Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。

通常有潜行和窦道。

5、不可分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有充分去除腐痂或痂皮，才能正确的评估深度和分期。

二、压疮发生部位：。

难免申报表

3、发生难免压疮后的病人，皮肤的记录采用《自治区人民医院压疮观察记录表》。
4、此表在会诊后，由伤口小组留存。
10、其他
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
二、申报难免压疮可选择条件评估
是否
是否
1、高龄（≥70岁）
2、白蛋白＜30g／L
3、极度消瘦
4、高度水肿
5、大小便失禁
6、其他
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
三、预防措施
有无
有无
四、压疮情况：（发生时间、部位、面积、程度）
新疆自治区人民医院难免压疮申报表
姓名——科室——床号——住院号——
性别——年龄——婚姻——民族——入院日期——护理级别——
入院诊断——
评估内容
评估者
认定者
一、申报难免压疮基本条件评估
是否
是否
1、强迫体位需要严格限制翻身
2、昏迷
3、肝功能衰竭
4、心力盆骨折
9、生命体征不稳定
评估者签名：
日期：
护士长签名：
五、上级部门审核意见
科护士意见：
难免压疮申报条件
日期
伤口小组签名：
难免压疮申报条件
日期
备注：1、高危病人发生压疮时，病区护士长即可在24小时内填写此单，并电话通知科护士长、伤口小组组长或造口治疗师负责难免压疮的会诊及定性。
2、在具备基本条件2项或2项以上者，选择条件1—2项者方可定性难免压疮。

难免压疮报告表

恶液质、肿瘤、糖尿病、心衰等。
当前护理措施：
①正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等②定时翻身，避免局部持续受压
③保持皮肤的清洁;④操作时动作轻柔，避免推、拉、拖病人，保持床单位平整干燥/无渣屑
⑤营养支持（高糖、高蛋白、高维生素C、锌）;⑥严格执行交接班制度，必要时每天做好评估及记录⑦其它：
难免压疮报告追踪表
病区：
床号：
性别：
年龄：
姓名：
住院号：
诊断：
责任护士：
发现日期：
报告日期：
主要病情：
目前皮肤情况：
难免压疮申报条件：
1、必备条件：①Braden评分：≤12分②强迫体位/被动卧位（□呼衰□心衰□循环衰竭□肾功能衰竭□意识障碍
□偏瘫□截瘫□四肢瘫痪□疼痛□其他：如骨盆骨折等）
2、其他条件：①高龄（≥70岁）；②清蛋白＜30g/L；③极度消瘦；④高度水肿；⑤大小便失禁；⑥依从性差⑦其他：
年月日
注：难免压疮申报条件：必备条件加其他条件2项或者2项以上
压疮发生危险因素评估—压疮预测量表（Braden评分）
感觉
潮湿
活动方式
移动能力
营养
磨擦力/剪力
1、完全受限
2、大部分受限
3、轻度受限
4、没有改变
1、持续浸湿
2、常常潮湿
3、偶尔浸湿
4、罕见浸湿
1、卧床
2、轮椅
3、偶尔行走
4、经常行走
1、不能移动
责任护士：
年月日
护士长：
年月日
护理告知:根据压疮发生危险因评估，患者评估分值为分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减轻压疮的发生和发展，希望得到患者和家属的配合和理解。
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感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力/剪力
1完全受限2非常受限3轻度受限4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
?□生命体征不稳定□其他：
附加条件：？□高度水肿□大小便失禁□高龄或》70岁□感觉障碍□营养缺乏□极度消廋
□?其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注：15-18分轻度危险至少评估1次倜；13-14分中度危险应至少每3d评估一 次；10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；？€12分者填报高 危预警
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：口局部气圈口?使用气垫床□压疮贴 □其它：
□2、建立翻身卡，翻身Q2H避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高V30°。
□3、保持皮肤清洁与干燥。？
□4、注意全身营养。
□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、换药（ 次/天）□辅助药物：
□7、 其他：
?填报人：护士长：
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件（是口 否口）请务必落实当前护理措施做好护
理
□压疮情况符合（是口 否口）请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名： 日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人：
会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
压疮及难免压疮申报表
□难免压疮申报 □压疮申报
科室
姓名
性别
年龄 床号 住院号
入院日期
□科内发生
□Байду номын сангаас免发生
主□院外带来
主?
临床诊断
申报目的 □备案 □会诊
压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下必备条件中的1项并存附加条件2项或2项以
上）：
必备条件强迫体位严格限制翻身：□昏迷□心力衰竭？□呼吸衰竭□偏瘫□骨盆骨折？