新生儿病历

入院记录姓名 xxx 住址民勤县苏武乡王和村二社性别女入院时间 2013/02/03/03:00年龄 0天记录时间 2013/02/03/11:00民族汉病史叙述者患儿父亲籍贯甘肃民勤可靠程度可靠主诉全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。

现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。

羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。

妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。

患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。

既往史：同现病史。

个人史：同现病史。

家族史：其父母健康，非近亲婚配。

否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。

其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代谢病及家族病病史。

体格检查T：不升P：108次/分R：38次/分W：3000g 身长：50cm 头围32cm。

发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.8×1.8cm，平坦，张力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。

鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。

口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。

心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。

现病史：患儿为男性，现年龄1天。

产程为顺产，孕期未见异常。

新生儿出生时体重为2.5千克。

产后喂养情况良好，大便规律。

父母皆无相关遗传病史。

既往史：孕期并无特殊疾病史。

家族史：家族中无相关遗传病史。

个人史：无特殊情况。

体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。

体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。

皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。

头部及颈部：无异常。

眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。

耳：外形正常，对声音有听觉反应。

鼻：通气良好，无明显异常。

口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。

颈部：无肿物，甲状腺无异常。

其他系统未见明显异常。

初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。

2.给予均衡营养，增加体重。

3.定期复查体重，观察发育情况。

诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。

家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。

病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。

并发症及处理：无并发症。

出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。

2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。

3.合理饮食，均衡营养。

随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。

医生签名：。

入院记录床号_________ 住院号________姓名出生地性别入院日期年龄记录日期民族家庭住址联系方式病史陈述者与患儿关系病史可靠程度主诉：现病史: 患儿系G1P1孕周顺产于我院妇产科，出生时体重g，羊水清亮，胎盘无异常，脐带绕颈一周，生后Apgar评分：1分钟评10分，5分钟评10分，生后天出现皮肤黄染，给予口服茵栀黄，效差，黄疸渐加重，今晨行经皮测胆仪17/17，给予化验血常规WBC：×10^9/L ，L：%，N：%，RBC：×10^12/L，Hgb：g/L，MCV fL，MCH pg，MCHC g/L，PLT：×10^/L，肝功：ALT U/L，AST：U/L，总胆红素umol/L，间接胆红素umol/L，间接胆红素umol/L。

患儿无发热、易激惹、惊厥；无恶心、呕吐；无呼吸暂停、发绀；配方奶与母乳混合喂养，吞咽协调，二便正常，大便黄软。

故今日以"新生儿高未结合胆红素血症"收住。

个人史/喂养史及孕母史第胎，第产，胎龄周，出生体重g，胎位loa,出生地:我院妇产科。

分娩方式：剖宫产。

羊水：量少，性质清亮。

胎盘：脐带：长度50cm。

APgar评分：生后1分钟10分，生后5分钟10分。

分娩用药：Vk15mg肌注。

早产可能原因：无。

胎粪排出时间：生后24小时内，第一次排尿时间：生后24小时内。

开奶时间：生后2小时，量：5ml。

母乳或和人工喂养：何时发现黄疸：卡介苗初种：已接种。

乙肝疫苗：已接种。

母亲有无妊娠合并症：母亲孕期有无疾病及用药史：母亲既往不良生产史：无。

家族史：父亲：侯新卫，年龄35岁，职业：职工，健康状况：健康。

母亲：高霞，年龄31岁；职业：职工；健康状况：健康。

父母近亲婚配：否，遗传性疾病史：无。

其他成员：否认。

体格检查神志清，反应可，哭声洪亮，发育正常，营养良好。

足月儿外貌，颜面、躯干皮肤中度黄染，弹性可，无水肿，无出血点，无皮疹，毛细血管充盈时间小于1秒。

垣曲县人民医院病历续页姓名：闫娜之女住院号：49021新生儿病程记录2013-05-08 11:00闫娜之女，胎龄39+5周，于2013-05-08 09:00行剖宫产娩出，外观无畸形，哭声响亮，四肢活动好。

Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，脐带已消毒，断端无出血，体预防颅内出血，并预防接种，嘱母亲给重3300g，入母婴同室，予母乳喂养，肌注维生素K1于新生儿侧卧位，以免呕吐引起窒息。

观察。

医师：文娟2013-05-09 09:10新生儿出生后第一天，吸吮、反射好，大小便正常，无异常哭闹不适。

今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。

指示产妇予新生儿母乳喂养，注意观察新生儿一般情况。

医师：文娟2013-05-10 09:10新生儿出生后第二天，吸吮、反射好，大小便正常。

今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。

继续母乳喂养，观察新生儿一般情况及皮肤黏膜颜色变化。

医师：文娟2013-05-11 09:05新生儿出生后第三天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。

今早体温36.8℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

继续母乳喂养，观察。

医师：文娟2013-05-12 08:40新生儿出生后第四天，一般情况好，纯母乳喂养，大小便正常。

查体：今早体温36.6℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

继续母乳喂养，观察。

医师：文娟2013-05-13 08:45出生后第五天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。

生命体征正常，皮肤黏膜垣曲县人民医院病历续页姓名：闫娜之女住院号：49021稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。

病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。

个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。

家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。

初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。

治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。

注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。

出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。

医生签名，日期，年月日。

以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。

住院病历姓名：xx月之子家长姓名：xx性别：男家长工作单位：务农年龄：1天15小时供史者：xx（患儿父亲）出生地：xxxx家庭住址：xx老子xx青牛巷222#民族：汉族入院日期：2012年10月26日04:30联系电话：记录日期：2012年10月26日05:32主诉：气促，xx36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。

当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。

病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。

既往xx：母孕期各次产前检查均正常。

无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。

个人xx+4出生xx：G2P2，胎龄38周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。

出生时体重2.55kg。

Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。

羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。

喂养xx：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。

生后1小时排出胎粪。

预防接种xx：xx、乙肝疫苗已接种。

家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。

母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。

母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。

母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。

家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

新生儿肺炎诊断及鉴别诊断：主诉：呛奶，吐沫2天现病历：患儿于入院前2天（即生后18天)即出现呛奶吐沫，无青紫、呻吟样呼吸困难等，不伴发热外院予吸氧治疗，无明显好转，即转来我院，于门诊查血常规白细胞2。

0×1012/L,中性61％，淋巴39%，血色素207g/L，网织0.67％,血型“O",胸片示“胸片:两肺内带可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。

新生儿吸肺、湿肺”,故以“新生儿肺炎"收入院。

发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶,生后2小时排尿、排胎便，量正常。

（一)、新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧,由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛细血管吸收,羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎.该患儿母亲因试产失败后性剖宫产，患儿可疑有缺氧史，且生后不久即出现呼吸系统症状，如呼吸促，入院后查体有呼吸促，双肺可闻及中小水泡音及结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影，“新生儿吸入性肺炎"诊断成立。

结合羊水清亮，故考虑为羊水吸入性。

待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。

（二)、新生儿湿肺该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压，或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。

主要是由于肺液吸收延迟所致。

生后2~5小时出现呼吸增快，口周青。

肺部体征可见呼吸音低，或粗湿罗音.胸片示“叶间胸膜影”等，症状1～2天消失.该患儿为剖宫产儿,生后不久即出现呼吸系统表现，及结合胸片示右肺可见水平叶间裂，“新生儿湿肺”诊断成立。

鉴别诊断：1、新生儿肺炎(宫内或产时感染性）：该患儿有呼吸系统表现,血常规示白细胞偏高,且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破的病史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性）。

但患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其它器官受累的表现(如小头畸形,黄疸肝脾肿大等)，故目前暂不考虑,待入院后观察病情，查血CRP，TORCH等协助除外。

新生儿入院病历Last revision on 21 December 2020入院记录床号_________ 住院号________姓名出生地性别入院日期年龄记录日期民族家庭住址联系方式病史陈述者与患儿关系病史可靠程度主诉：现病史: 患儿系G1P1孕周顺产于我院妇产科，出生时体重g，羊水清亮，胎盘无异常，脐带绕颈一周，生后Apgar评分：1分钟评10分，5分钟评10分，生后天出现皮肤黄染，给予口服茵栀黄，效差，黄疸渐加重，今晨行经皮测胆仪17/17，给予化验血常规WBC：×10^9/L ，L：%，N：%，RBC：×10^12/L，Hgb：g/L，MCV fL，MCH pg，MCHC g/L，PLT：×10^/L，肝功：ALT U/L，AST：U/L，总胆红素umol/L，间接胆红素umol/L，间接胆红素umol/L。

患儿无发热、易激惹、惊厥；无恶心、呕吐；无呼吸暂停、发绀；配方奶与母乳混合喂养，吞咽协调，二便正常，大便黄软。

故今日以"新生儿高未结合胆红素血症"收住。

个人史/喂养史及孕母史第胎，第产，胎龄周，出生体重g，胎位loa,出生地:我院妇产科。

分娩方式：剖宫产。

羊水：量少，性质清亮。

胎盘：脐带：长度50cm。

APgar评分：生后1分钟10分，生后5分钟10分。

分娩用药：Vk15mg肌注。

早产可能原因：无。

胎粪排出时间：生后24小时内，第一次排尿时间：生后24小时内。

开奶时间：生后2小时，量：5ml。

母乳或和人工喂养：何时发现黄疸：卡介苗初种：已接种。

乙肝疫苗：已接种。

母亲有无妊娠合并症：母亲孕期有无疾病及用药史：母亲既往不良生产史：无。

家族史：父亲：侯新卫，年龄35岁，职业：职工，健康状况：健康。

母亲：高霞，年龄31岁；职业：职工；健康状况：健康。

父母近亲婚配：否，遗传性疾病史：无。

其他成员：否认。

体格检查神志清，反应可，哭声洪亮，发育正常，营养良好。

新生儿大病历模板范文一、基本信息新生儿姓名：XXX性别：女出生日期：XXXX年XX月XX日母亲姓名：XXX父亲姓名：XXX家庭住址：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX二、主诉新生儿出生后，出现呼吸急促、喂养困难、体重下降等症状，家长非常担忧，遂来医院就诊。

三、现病史新生儿出生后不久，即出现呼吸急促，伴有轻微的咳嗽和喘息。

喂养时吸吮无力，食量减少，体重在出生后一周内下降了10%。

无发热、呕吐、腹泻等伴随症状。

家长自行观察数日后未见明显改善，遂来医院就诊。

四、既往史母亲孕期健康，无高血压、糖尿病等慢性病史。

父亲身体健康，无遗传性疾病家族史。

新生儿为足月顺产，出生时无窒息、产伤等情况。

五、体格检查1.一般情况：新生儿神志清楚，精神尚可，营养状况一般，体重下降。

2.呼吸系统：呼吸急促，鼻翼扇动，肺部听诊可闻及哮鸣音。

3.心血管系统：心率正常，心音有力，无杂音。

4.消化系统：腹部平软，肝脾未触及肿大。

5.神经系统：肌张力正常，反射存在。

六、辅助检查1.X线检查：肺部X线片显示肺部纹理增多，提示肺部感染。

2.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例增高，提示病毒感染。

3.痰液检查：痰液培养结果示肺炎链球菌生长。

七、诊断根据新生儿的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为新生儿肺炎。

八、治疗计划1.抗感染治疗：给予青霉素类抗生素静脉滴注，疗程7-10天。

2.对症治疗：给予氧气吸入，缓解呼吸急促症状；加强喂养，保证营养摄入。

3.密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

4.家长教育：指导家长正确喂养、护理新生儿，预防感染。

九、随访计划1.出院后一周内电话随访，了解新生儿病情恢复情况。

2.出院后一个月门诊随访，复查血常规、胸片等检查项目。

3.根据随访结果，调整后续治疗方案和康复计划。

通过以上新生儿大病历的详细记录和分析，医生可以全面了解新生儿的病情，为制定个性化的治疗方案提供有力依据。

同时，家长也可以通过这份病历了解到新生儿的病情和治疗计划，更好地配合医生和医护人员的工作，共同为新生儿的健康成长努力。