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2018版：中国放射性直肠炎诊治专家共识（全文）放疗是治疗盆腔恶性肿瘤的最有效手段之一，有35% ~ 61%的盆腔恶性肿瘤患者接受过盆腔放疗[1]。
根据Chen等[2]的报道，中国仅2015年1年的恶性盆腔肿瘤新发病例数超过50万。
尽管放疗显著延长了患者的生存时间，但其对正常组织所产生的物理性损伤作用，会导致盆腹腔脏器的损伤，其中以直肠损伤最为常见且顽固。
放射性直肠炎（radiation proctitis，RP）是指因盆腔恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等患者接受放疗后引起的直肠放射性损伤。
根据起病时间及病程变化情况，可分为急性放射性直肠炎（acute radiation proctitis，ARP）和慢性放射性直肠炎（chronic radiation proctitis，CRP），通常以3个月为急慢性分界。
超过75%的接受盆腔放疗的患者会发生ARP，5% ~ 20%的患者会发展为CRP[3]。
实际上，CRP的发病率极有可能被低估，因为不是每位出现症状的患者都会及时就诊。
Gami等[3]报道，81%的盆腔放疗患者可出现消化道症状，但仅有55%的患者向专业医生求诊。
CRP患者症状迁延反复，易出现晚期严重并发症，如消化道大出血、穿孔、梗阻、肠瘘等，临床诊治难度大，患者生活质量受到严重影响。
约90%的CRP患者可有永久性的排粪习惯改变，50%的患者表示其生活质量受到各种消化道症状的影响[3]。
此外，CRP的患者尚可同时出现放射性小肠炎、放射性膀胱炎、放射性盆腔炎或原发肿瘤复发转移等情况，这给患者诊治方案的制定带来更大的困难与挑战。
目前，国内尚缺乏统一规范的RP诊治指南或共识，致使各医疗机构诊治水平参差不齐。
国际上2018年发布的"ASCRS慢性放射性直肠炎诊治指南"是迄今为止第一份RP诊治指南[4]。
但由于东西方存在人种差异以及疾病谱等的不同，我国亟需制定符合中国实际情况的RP诊治共识。
放射性直肠炎治法与用药灌肠中药方中药保留灌肠治疗放射性直肠炎放射性直肠炎是指盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤经放射治疗后引起的直肠炎症性病变，因直肠移动度较差，腹、盆腔恶性肿瘤经放射治疗后可导致直肠黏膜损伤，形成闭塞性血管内膜炎而引起直肠黏膜糜烂、溃疡或出血，严重者可诱发直肠狭窄或瘘管形成。
随着放射治疗在腹、盆腔恶性肿瘤治疗中的广泛应用，该病的发病率亦呈逐年增高的趋势。
本病是肛肠科临床中较常见的肠道疑难病症之一，因其病情反复、病性顽固，迁延难愈，严重影响着患者的生活质量，亦为其带来一定的心理负担。
药物保留灌肠采用经肛门局部给药的方式，使药液直达病所，直接作用于受损肠黏膜表面，以其针对性强、起效迅速等优点，可达到改善直肠局部黏膜组织的血液循环、增强肠上皮细胞的再生更新能力、促进肠黏膜修复与溃疡愈合的目的。
然而西药灌肠主要以改善临床症状，如止血、止痛、抗炎为法，多以抗生素及激素类药物为主，尚存在疗效不确切、病情易反复及不良反应明显等劣势。
中医中药在辨证施治的同时可达到标本同治、攻补兼施的目的，在治疗本病方面优势显著。
1 病因病机直肠肠壁组织经放射线照射后可引起肠道屏障功能障碍，抑制肠黏膜细胞更新，促进血管内皮细胞坏死脱落，使血管通透性增加，引起肠壁微血管内血栓形成，肠黏膜充血、水肿及炎细胞浸润，诱发闭塞性动静脉内膜炎，导致肠壁缺血、黏膜糜烂、溃疡形成。
肠镜下表现为肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，严重者可出现肠壁间质纤维化、肠腔狭窄或瘘道形成。
临床上患者多以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、骶尾部疼痛等为主要表现。
中医学虽无放射性直肠炎的病名，但结合其临床表现应归属于“下痢” “泄泻” “便血” “肠癖”等范畴。
中医学认为放射线属“火热毒邪” ，长期经放射线照射，可致热毒蕴结肠腑，邪毒滞留积聚，火热毒邪灼伤大肠气血，热伤肠络，邪入血分，导致大肠传导失司，脾失健运，湿邪不化，湿热交结，下迫大肠，热迫血行，络损血溢，肉腐成脓而出现腹泻、黏液脓血便等症; 热迫大肠，气机壅滞，腑气不通则腹痛、里急后重。
【关键词】放射性直肠炎治疗综述放射性直肠炎是指直肠或骨盆内脏器进行放射线治疗时或在放疗后引起的直肠炎，肠黏膜可发生糜烂、溃疡或出血。
急性期多在放疗后1～2周，可见腹泻、里急后重、便血等症状；晚期多在放疗的6个月至数年，可出现便血，甚至合并直肠宫颈瘘或直肠阴道瘘，给患者生活造成很大痛苦与不便。
1 发病机制及中医病机放射性直肠炎的发病机制主要为放射线导致肠上皮细胞增生受抑制、肠黏膜下小动脉受损，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，而产生肠壁缺血和黏膜糜烂、溃疡，肠道内的细菌侵入使肠壁组织病损进展，最后导致纤维化、肠管狭窄和黏膜面扭曲等。
中医学认为放射线的电离辐射是一种热性物质，放射性直肠炎急性期，热邪伤及肠道，肠道蕴热，结合肠道内湿，湿热蕴结于下，肠道传化失常，而发生腹泻、腹痛；湿热滞于肠，气血壅滞，脂膜血络受伤则便血；湿性黏滞，湿热互结，则出现黏液便或泻而不爽。
舌红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内盛之象。
放射性直肠炎患者多处在癌症中后期，体质大多较为虚弱，所以往往表现为虚实相间、寒热交结和瘀滞错杂之象。
2 预防放射性直肠炎因放射线照射引起，故为减少放射性直肠炎的发病率，在进行治疗时应注意：全盆腔照射时，应避免射野过大，出现严重腹泻需调整放疗计划，单纯盆腔外照射应将直肠剂量控制在5 gy以内［1］；腔内治疗时，通过调整腔内治疗分割次数、单次剂量、增加治疗次数及改善后装施源器放置技术等以减少放射性直肠炎发病率［2, 3］；一旦出现放射性直肠炎表现，应立即停止放疗。
硫糖铝可激发内膜血管生成，减少微血管损伤。
有报道显示，将硫糖铝作为灌肠剂直接作用于直肠黏膜可预防急性直肠损伤［4］。
但一项前瞻性、随机、安慰剂对照的试验显示，硫糖铝不能预防急性放射性直肠炎，甚至可能会加重病情，导致腹泻；同时meta分析也提示，预防性应用硫糖铝不能使急性放射性直肠炎的症状得到改善［5］。
前列腺癌患者使用一种放置于直肠内的充气球囊可增加作用于前列腺局部的射线剂量，并减少由此导致的放射性直肠炎的可能性［6］。
慢性放射性肠炎的手术治疗随着肿瘤综合治疗水平的提高，肿瘤病人的生存期得以延长，慢性放射性肠炎（CRE）这种在放疗结束后出现的远期并发症的发生率也逐渐升高，在该病的终末期，病人往往因肠道梗阻、穿孔、肠瘘以及内科治疗不能控制的出血而被迫接受手术治疗。
由于病变肠管与周围组织（肠管、盆底）粘连致密，给手术操作带来很大困难，此外放疗带来的损伤往往造成组织愈合能力欠佳，术后吻合口瘘高发，使得肠吻合口位置的选择成为手术成功一大关键，放疗的损伤有时会累及多处肠管，形成多处狭窄，手术切除这些病变肠管，可能造成术后短肠综合征，甚至出现肠衰竭。
因此妥善的围手术期准备、合理的手术方案是该病手术治疗成功的关键。
1.CRE围手术期准备CRE病人前期经受肿瘤病变及放化疗的双重打击再加上慢性肠道损伤，病人往往合并营养不良、机体内环境紊乱、全身免疫力低下等并发症，故在计划手术前应纠正营养不良、感染和电解质紊乱，CRE的围术期营养支持应以迅速改善营养状况为目的，而不仅是满足于营养状况的维持，应尽可能利用患者的肠道，力争将肠内营养作为营养支持的主要途径，以减少肠外营养的并发症，迅速改善患者的营养状况，降低费用1。
慢性放射性肠炎的病变范围可能多处发生，多见于末端回肠、乙状结肠两处，术前应行小肠造影、电子结肠镜、结肠气钡双重造影、腹部CT等检查明确病人的放射损伤范围，为手术方案的制定提供依据，同时可排除肿瘤复发。
2.CRE手术方案慢性放射性肠炎的外科治疗有肠切除吻合、肠道转流以及肠造口多类，肠切除吻合能有效避免盲襻形成，提高患者术后生活质量，提高患者术后5年生存率2，但同时也有术后并发症多，手术死亡率高的缺陷。
各种术式有其优缺点，手术方案的选择必须依据患者全身条件、肠管损伤情况以及术者的经验而决定。
（1）CRE 并发肠梗阻的外科治疗，由于末端回肠及乙状结肠的解剖位置相对固定，肠管的游离活动度小，因此容易受到长时间照射，故CRE并发肠道梗阻以末端回肠及乙状结肠病变继发狭窄梗阻多见，外科手术前明确梗阻位置、有无多处梗阻是手术治疗成功的关键。
