资料分析及护理诊断共41页文档

急性肾小球肾炎
1、体液过多与肾小球滤过率下降有关
2、活动无耐力与水肿、血压升高有关
3、潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭
4、知识缺乏：患儿及家长缺乏本病的护理知识
肾病综合征
1、体液过多与低蛋白血症导致的水钠潴留有关
2、营养失调：低于机体需要量与大量蛋白自尿中丧失有关
3、有感染的危险与免疫力低下有关
婴幼儿腹泻
1、腹泻与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关
2、体液缺乏与腹泻、呕吐致体液丧失过多和摄入缺乏有关
3、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丧失过多和摄入缺乏有关
4、体温过高与肠道感染有关
5、有皮肤完整性受损的危险与大便刺激臀部皮肤有关
6、知识缺乏：家长缺乏喂养知识及相关的护理知识
肠套叠
1、疼痛与肠系膜受牵拉和肠管强烈收缩有关
2、知识缺乏：患儿家长缺乏有关疾病护理的相关知识
先天性巨结肠
1、便秘与远端肠段痉挛、低位性肠梗阻有关
2、营养失调：低于机体需要量与便秘、腹胀引起食欲减退有关
3、生长发育缓慢与腹胀、呕吐、便秘使患儿食欲减退，影响营养物质吸收有关
4、知识缺乏：家长缺乏疾病治疗及护理的相关知识
先天性胆道疾病
1、营养失调：低于机体需要量与肝功能受损有关
3、生长发育缓慢与锌缺乏影响核酸及蛋白质合成、生长激素分泌减低有关
4、知识缺乏：患儿家长缺乏营养知识及儿童喂养知识
碘缺乏
1、营养失调：低于机体需要量与碘摄入缺乏有关
2、生长发育缓慢与碘缺乏影响甲状腺合成有关
3、知识缺乏：患儿家长缺乏营养知识及儿童喂养知识
溃疡性口炎
1、口腔黏膜受损与口腔感染有关
2、体温过高与口腔炎症有关

精品课件
Hale Waihona Puke 三、护理诊断的陈诉
（一）三部分（PSE）陈述法 常用于现存的护理诊断，由P、S、E三部分组成。
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三、护理诊断的陈诉

（二）二部分（PE）陈述法 常用于潜在的护理诊断和可能的护理诊断，只有 护理诊断名称和相关因素，由P、E两部分组成。常用 “与……有关”进行陈诉。

（四）相关因素和危险因素 1.生理心理方面 2.社会环境方面 3.发展方面 4.疾病方面 5.与治疗有关
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三、护理诊断的陈诉

P（problem）——问题，即诊断的名称； E（etiology）——病因，即相关因素，多用“与 ……有关”来陈述； S (sings and symptoms)——即症状和体征，包括实 验室、器械检查结果。
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二、健康资料归类

（三）按NANDA分类法分类
1.健康促进。 2.营养。 3.排泄。 4.活动与休息。 5.感知与认知。 6.自我感知。
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二、健康资料归类

7.角色关系。 8.性。 9.应对与应激耐受性。 10.生活准则。 11.安全与防御。 12.舒适。 13成长与发展。
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三、健康资料的来源

❖ （一）主要来源 ❖ 健康资料的主要来源是患者本人。只要患者
本人意识清醒、精神稳定、又非婴幼儿就可以作 为收集资料的主要来源。
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三、健康资料的来源

❖ （二）次要来源 ❖ 患者的家庭成员或其他与之关系密切者、事
第九章 护理资料分析与诊 断
第一节 资料分析
毕节医学高等专科学校
精品课件
宋苗
学习目标
❖ 1.说出健康资料的类型与来源、护理诊断的概念 、护理诊断的组成及陈述方法。

健康资料与护理诊断
汇报人：
日期:
目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。

病史与家族史
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病 或急性疾病，以及治疗情况，有 助于评估当前健康状况和制定护 理计划。
家族史
了解患者家族成员的健康状况， 有助于评估遗传疾病的风险和制 定针对性的护理措施。
生活方式与习惯
饮食
了解患者的饮食习惯，包括饮食习惯 、饮食偏好和营养摄入情况，有助于 评估其营养状况和制定饮食护理计划 。
数据分析
对收集的数据进行统计分析，了解护理措施 的有效性和患者的改善情况。
评估方法
采用量表、问卷、观察等方法对护理效果进 行评估。
反馈与调整
根据评估结果，对护理计划进行调整和优化 ，确保护理效果的最大化。
04
健康教育与指导
疾病预防知识普及
总结词
通过教育活动，提高公众对疾病预防的认识和重视程度。
详细描述
诊断流程与步骤
01
02
03
04
收集健康资料
通过询问病史、体格检查和必 要的实验室检查，全面了解患 者的健康状况和疾病情况。
分析资料
对收集到的资料进行整理、分 析和评估，初步确定可能的护
理诊断。
制定护理计划
根据分析结果，制定相应的护 理计划，包括护理目标、措施
和方法等。
实施护理计划
按照护理计划对患者进行护理 干预，观察患者的反应和效果
不良事件报告
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员 及时上报护理不良事件。
VS
原因分析与改进
对上报的不良事件进行深入分析，找出根 本原因，制定改进措施，避免类似事件再 次发生。
THANKS
谢谢您的观看
护理措施制定
基础护理
提供日常的护理服务， 如清洁、饮食、排泄等

对比性结果
比较不同时间点或不同群体之间的数据差异 ，得出变化趋势和差异性。
解释与建议
根据分析结果，解释现象背后的原因和机制 ，提出针对性的建议和措施。
04
护理措施
常规护理措施
基础护理
包括日常的清洁、卫生、饮食、休息等 护理措施，旨在维持患者的生理功能和
舒适度。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取适当的疼 痛缓解措施，如药物治疗、物理治疗
数据转换
数据分析
将数据转换成适合分析的格式，如将分类 数据转换为虚拟变量等。
运用统计分析方法对数据进行深入分析， 挖掘数据背后的规律和意义。
分析结果
描述性结果
描述数据的基本特征和分布情况，如平均值 、标准差、频数分布等。
推断性结果
根据统计分析结果，得出变量之间的关系和 规律，如回归系数、相关系数等。
资料分析与护理诊断
汇报人： 2024-01-03
目录
• 护理诊断 • 资料收集 • 资料分析 • 护理措施 • 护理诊断与资料分析的关系
01
护理诊断
定义与目的
定义
护理诊断是对病人健康问题的判断过程，基于对病人的生理、心理、社会文化 等方面的评估结果，识别出病人现存的或潜在的健康问题以及相关因素。
措施。
02
资料收集
收集方法
观察法
通过观察患者的行为、 语言、表情等来收集资
料。
访谈法
与患者进行面对面的交 流，了解其病情、生活 习惯、家庭状况等信息
。
问卷调查法
设计问卷，让患者填写 ，以收集关于生活习惯 、健康状况等方面的信
息。
查阅病历资料
从医院的病历系统中获 取患者的病史、诊断、

护理诊断及措施【九篇】第1篇: 护理诊断及措施1、协助医生做好对病人及其家属的咨询、辅导、接诊和治疗工作。

对病人要有高度的同情心，体贴爱护、主动热情，表情亲切，说话温和，工作耐心细致，有问必答，不与病人争吵。

2、执行医嘱及护理技术操作;注意巡视、观察病情及输液情况，发现异常及时报告医师;协助新入、手术、急、危重病人的处理;负责备血、取血，护送危重病人外出检查。

3、经常性地深入病房和病人交流，以获得有关病人病情的信息，了解病人的疑虑，及时解决病人存在的问题，给予心理支持和人文关怀，向家属和病人解释病症的原因、治疗原则、注意事项并进行饮食生活指导、健康教育指导。

4、加强医学及护理新知识的学习，重点学习本科室的相关知识，比如，本科常见病的发病原因、病理、生理机制，治疗、预防护理，多看本科室每个病人的病历、治疗经过、疗效及各项化验指标，对本科室每个病人的病情用药治疗了如指掌，在进行治疗护理查对时，做到心中有数。

第2篇: 护理诊断及措施主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。

（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。

（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。

2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。

（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。

（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。

也可进行体位引流。

（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。

3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。

卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。

（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。

跨学科合作
健康资料与护理诊断涉及到多个 学科领域，从业者需要具备跨学 科合作的能力，以便更好地为患 者提供全面的诊断和治疗服务。
THANKS
谢谢您的观看Байду номын сангаас
医疗大数据的应用
随着医疗数据的不断积累，如何利用这些数据为患者提供更 好的诊断和治疗成为行业关注的焦点。医疗大数据的应用将 有助于提高健康资料与护理诊断的准确性和效率。
个人发展方向
提高专业素养
随着健康资料与护理诊断技术的 不断发展，从业者需要不断更新 自己的专业知识和技能，以适应 行业发展的需求。
在体检和调查时，应注意保护 患者的安全，避免因操作不当
或环境因素造成意外伤害。
02
健康资料分类与整理
分类方法
01
按来源分类
将健康资料分为直接来源和间接来源，直接来源指患者的主观感受和客
观体征，如症状、体征、病史等，间接来源包括病历、检查报告、实验
室数据等。
02
按内容分类
根据资料的内容，将其分为一般资料和特殊资料，一般资料包括患者的
健康资料与护理诊断
汇报人： 2024-01-01
目录
• 健康资料收集 • 健康资料分类与整理 • 护理诊断依据 • 护理诊断实践 • 健康资料与护理诊断的关系 • 健康资料与护理诊断的未来发
展
01
健康资料收集
收集方法
观察法
通过观察患者的体态、 表情、言语等来判断其
健康状况。
问诊法
通过与患者或其家属的 交流，了解患者的病史 、生活习惯、家族史等
基本信息、生活习惯、家族史等，特殊资料包括患者的病情状况、治疗
方案、护理措施等。
03
按重要性分类

主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。

（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。

（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。

2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。

（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。

（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。

也可进行体位引流。

（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。

3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。

卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。

（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。

（3）密切观察体温的变化，体温高达39.0 oC时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。

（4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。

（5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。

4、有出血加重的危险：与血小板降低有关护理措施：（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。

（2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。

（3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。

（4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。

5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：（1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。

资料分析及护理诊断
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿

的问题可以优先解决。
现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题 和健康性问题。
案例分析（一）
病例简介 ：
男性，60岁，与淋雨受凉后反复发热伴大 量出汗近2周。 体格检查：体温39.9℃，脉搏100次/分， 呼吸25次/分，面色潮红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大， 表面有脓点，两肺未闻及干、湿啰音，意识清 晰，生理反射正常，病理反射未引出，无颈强 直等脑膜刺激征。
综上所述：
（1）体温过高 与病原体感染有关。 （2）有体液不足的危险 与高热退热时出 汗过多、液体摄入不足有关。 （3）有营养失调：低于机体需要量的危险 与长期发热所致机体物质消耗增加有关。 （4）潜在并发症：意识障碍
案例分析（二）
男性，34岁，患有胃溃疡病史10年。病人5 小时前进食后突感上腹剧烈疼痛，随后感全腹 痛，大汗。 入院查体：体温37.5℃，脉搏105次/分，呼 吸30次/分，血压145/95mmHg，强迫仰卧位， 腹部触诊呈板状，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音 消失、肝浊音界消失，移动性浊音阳性。
测试
B 3．按马斯洛的需要层次理论应优先解决的是 A．自我实现的需要 B．生理需要 C．尊重与被尊重的需要 D．爱与归属的需要 E．安全需要
二、B型题
A．恐惧 B．与长期卧床有关 C．恶心、呕吐 D．有增强精神健康的趋势 E．有体液不足的危险 4．属于相关因素的是 B 5．属于症状和体征的是
C
测试
问题：
1、分析该病人腹痛的可能原因。
2、该病人进一步评估的重点内容有哪些？
3、就病例简介中的资料，列举该病人初步 的护理诊断假设及其相关因素。
1.分析该病人腹痛的可能病因。
该病人腹痛的特点为于餐后突然发生的上腹部 剧烈疼痛，伴腹部压痛、肌紧张和反跳痛。肠鸣音 消失、肝浊音界消失、移动性浊音阳性，虽然尚未 见有x线报告是否有膈下气体，但是结合病人长达 10年的胃溃疡病史，基本可以考虑导致该病人腹痛 最可能的病因是胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜 炎。

护理诊断完整版范文护理诊断是护理过程中非常重要的一环，它可以帮助护士确定患者的健康问题，并为制定有效的护理计划提供依据。

以下是一个完整版的护理诊断，包括了问题陈述、病因分析和相关证据。

护理诊断：慢性疼痛问题陈述：患者报告长时间的疼痛，表现为全身乏力、睡眠困难和情绪低落，影响了日常生活的质量和功能。

病因分析：1.生理因素：患者可能存在慢性疾病，如关节炎、纤维肌痛综合征或神经病变，这些疾病可能导致疼痛。

2.心理因素：长时间的疼痛可能导致患者情绪低落，焦虑和抑郁，进一步增加疼痛的感受。

3.社会因素：患者可能缺乏家庭和社区支持，导致孤独感和精神压力，进一步加重疼痛。

相关证据：1.患者报告长时间的疼痛，疼痛感描述为钝痛，常常迁徙到身体不同部位。

2.患者的疼痛比较剧烈，导致睡眠困难和乏力。

3.患者表现出情绪低落、焦虑和抑郁的情绪状态。

4.患者抱怨缺乏家庭和社会支持，感到孤独和无助。

护理干预措施：1.确认和评估疼痛：使用合适的疼痛评估工具，了解患者疼痛的程度、频率和影响，并记录相关数据。

2.提供有效的药物管理：根据医嘱和患者的疼痛评估结果，提供合适的药物治疗，如镇痛药物和抗炎药。

3.提供非药物治疗：推荐非药物疼痛管理方法，如热敷、按摩、放松技术和垫子。

4.提供心理支持：与患者进行交流，倾听其抱怨和情绪，并提供情绪支持和安慰。

5.制定合理的活动计划：根据患者的体能状况和疼痛程度，制定适当的活动计划，平衡活动和休息。

6.提供教育和指导：向患者和家属提供关于疼痛管理的教育和指导，帮助他们了解疼痛的原因、药物的作用和非药物治疗方法。

7.建立支持系统：帮助患者建立家庭和社区的支持系统，参加相关的康复活动和社会团体，增加社交互动。

评估性判断标准：1.患者报告疼痛减轻，疼痛感描述为轻微钝痛，疼痛程度评分降低。

2.患者睡眠质量改善，无睡眠困难的抱怨。

3.患者情绪状态稳定，无情绪低落、焦虑和抑郁的表现。

4.患者感到有家庭和社会支持，增加社交活动的参与。