四、耐多药/广泛耐药肺结核患者管理
耐多药肺结核的治疗疗程长、易出现不良反应，参与管理的机构多，导致其治疗管理难度较大。全程规范的治疗管理是保证耐多药肺结核患者治疗成功的关键环节。
（一）原则
1. 确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象。
2. 对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合的管理方式。
3. 实施在医务人员或经培训的督导员直接面视下服药的全程督导化疗（DOT）。
4. 保证高质量二线抗结核药物的不间断供应。
5. 加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。
6.在患者的治疗管理过程中，需要所有参与治疗管理的机构密切配合，各负其责。
（二）工作流程
1.住院治疗管理
耐多药肺结核患者病情复杂，治疗方案制定难度较大，治疗所需药品种类多且多为二线抗结核药品，不良反应发生率较高，为便于了解患者治疗初期病情变化、确定合理有效的治疗方案、早期发现并及时处理不良反应，建议耐多药肺结核患者治疗初期住院治疗2个月左右。
（1）入院
确诊的耐多药肺结核患者由市级下发区县级耐多药敏检查报告、诊断推荐方案及耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理通知单，区县结防机构立即追踪患者并开具“患者住院通知单”一式三份（附件10）：一份由区县级结防机构保存，一份邮寄（同时电子邮寄或传真）给定点医院，另一份交给患者，凭“住院通知单”到定点医院进行入院治疗。
（2）住院期间管理
①住院时间一般为2个月，可根据病情进行适当调整，但不少于2周；
②住院期间如需更改治疗方案需要市级专家小组集体讨论决定；
③患者住院期的治疗和管理：由定点医院负责，每月由主管医生向市专家小组汇报患者治疗管理情况；并根据患者病情，必要时，随时向市级专家小组汇报；
④住院期间主管医生或护士负责患者直接面试下督导服药，并填写患者的“耐多药肺结核患者服药卡”（附件13）。
⑤按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查；
⑥监测不良反应的发生情况，早期发现、及时诊治；
⑦密切关注患者心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核治疗、注事项、不良反应早期发现等知识的健康教育。
（3）出院
患者出院需要经过市专家小组和主管医生讨论确定。定点医院提前3天通知定点医院所在地的结防机构患者出院日期(周二、五)，定点医院所在地的结防机构告知县区结防机构，县区结防机构提前安排好乡、村医生与患者见面的相关事宜；在患者出院前一天，定点医院根据“患者出院准备资料清单”（见下表）提前做好病人出院准备；患者出院时，定点医院主管医生填写“出院证明”、“耐多药/广泛耐药肺结核患者管理卡”（附件14），“耐多药肺结核患者出院治疗管理通知单”一式三份，一份医院保存；一份转交定点医院所在地的结防机构，并传真通知县（区）结防机构；一份与“出院证明”、患者的药品和“耐多药肺结核患者服药卡”、“患者出院准备资料清单“交给患者。
2.患者出院后：
县级结防机构追踪患者并落实患者的督导管理，填写《耐多药患者落实治疗管理反馈单》（附件16）通过传真通知定点医院所在地的结防机构和市结防所。根据就近原则安排患者的服药地点，督导服药点可以在区县结防机构、社区卫生服务中心/乡镇卫生院或社区卫生服务站/村卫生室。耐多药患者管理费为2200元 /例。
（1）提前预约
县区结防机构医生提前约好病人在村医处进行“四见面”，并填写《县、乡、村、患四见面交接单》（附件17）。
①“四见面”
“四见面”包括县区结防机构医生、乡、村医生和患者见面。县结防机构医生根据出院通知单介绍病情、随访时间（随访时的注意事项）及其它注意事项。县区结防机构落实乡医、村医患者出院后治管工作。
②督导医生注意事项
A.县区结防机构医生
检查患者出院带药情况（药品名、数量、药品使用时间），患者出院通知单、患者痰盒、耐多药肺结核患者服药卡、门诊治疗一个月费用支出记录表、患者所用药品常见副反应清单、医生联系卡；以上资料如有遗漏，应及时补上。
向乡、村督导医生发放N95口罩，向患者发放外科口罩。
向乡、村督导医生发放乡村医生手册，同时进行现场培训，乡、村督导医生要掌握药品不良反应及其处理的知识。
向乡、村督导医生介绍患者的病情、治疗方案、可能发生的副反应、随访取药时间以及发生突发情况的联系人等。
区县结防机构相关人员和督导人员定期督促患者到定点医院门诊治疗，督导人员需填写患者随访期间的耐多药/广泛耐药肺结核患者服药卡”（注意：MDR-TB患者的督导，在注射期必须由医护人员进行；在继续治疗期，原则上应由医护人员担任督导员）。
B.乡镇医生
乡医每月督导村医，并访视每例患者，掌握每例患者的服药情况。
C. 督导服药点医生（乡村医生）
负责患者每天直接面视下督导服药和注射，接诊时医生带上N95口罩；服药和注射地点要保持良好的通风条件，应尽量避免与其他（她）患者接触。
每次督导服药前，应询问患者病情变化及有无不良反应症状，如出现轻微症状应及时处理，并在药品常见副反应清单上做相应记录；如果出现中度及以上症状，应告知县区结防机构，并及时转诊至定点医院，定点医院会同市结防所专家小组协商采取相应处理措施。
每次督导用药后应填写“耐多药肺结核患者服药卡”(见附件14)，该服药卡于下月5号前转交给定点医院，作为病案记录的重要依据。
督导医生应提前提醒患者按时（注射期1次/月，非注射期1次/2月）到定点医院随访复查，并指导患者留痰，复查时带上留取痰标本的痰盒。
D. 患者注意事项
患者就诊时带上外科口罩；并详细说明病情变化及服药后有无不良反应；按照医生的指导按时到定点医院复查。
3.随访检查
定点医院每月5、20日向结防机构反馈耐药患者随访信息，清理本月未随访名单和下月应随访患者名单，并将名单传至QQ群共享，以供市级及各项目区县查阅并追踪，做好追踪记录，如患者退组或有退组的可能，请及时通知市级、区县级进行追访并了解原因，以防患者中断治疗。
4.全程督导管理
纳入治疗的耐多药/广泛耐药肺结核患者均应采取全程督导化疗，即在治疗全过程中，患者每次用药均在医务人员/接受过专门培训的督导员直接面视下进行。督导管理场所（即DOT点）由县（区）级结防机构负责安排，包括县（区）级结防机构、乡镇卫生院或社区卫生（健康）服务中心、村卫生室或社区卫生服务站。DOT点的督导医生必须经过县（区）级结防机构的培训。不推荐耐多药/广泛耐药肺结核患者采用家庭督导服药方式。
1．健康教育
治疗前由经过专门培训的门诊医生或督导人员向患者及家庭成员介绍肺结核特别是耐多药/广泛耐药肺结核的知识，详细说明治疗期间的各项要求，使患者及其家属能够主动配合治疗。健康教育要贯穿治疗的整个过程。
（1）健康教育内容
1）肺结核是呼吸道传染病，在痰菌结果阴转之前一定要注意与家人及周围人群的适当隔离。
2）坚持按医生制定的化疗方案治疗，服从医务人员的管理，完成规定的疗程是治好肺结核的关键；要树立可以治愈的信心，充分与医生配合。
3）耐多药不同于一般的肺结核，疗程长达24个月甚至更长；广泛耐药肺结核需要连续治疗30个月以上，每天要在医务人员的直接面视下用药。
4）用药期间如出现不良反应，患者应及时向督导医生报告，并接受医生的治疗处理。
5）治疗开始后应按照要求定期到所属的地市级结防机构进行复查。
6）您在治疗期间尽量不要出远门或出差，在痰菌未阴转的情况下，除必须到定点医院复查以外，尽量不乘坐公共汽车、飞机等交通工具。
（2）健康教育方式及要求
1）首先以口头方式将以上内容向患者进行讲解，语言应简明扼要，通俗易懂，便于患者能够理解记忆；
2）口头健康教育后请患者重述一遍，确认患者是否理解和记住；
3）给患者发放健康教育材料，健康教育材料要通俗易懂，适合大众水平。2．直接面视下服药
（1）耐多药/广泛耐药肺结核患者按照专家小组制定的方案进行治疗，治疗过程中的每一次服药均要在医务人员/接受过专门培训的督导员直接面视下进行，直至疗程结束。
（2）督导用药地点和时间：一般采取患者到指定机构接受治疗，如患者行动不便，可由督导人员送药至患者家里，服药时间由督导人员与患者商定；
1）每次服药后按要求填写“耐多药/广泛耐药肺结核患者服药卡”。
2）每次督导服药前，督导医生应询问患者有无不良反应症状，如出现轻微不良反应可疑症状应及时处理并做相应记录；对于出现严重的不良反应需及时逐级上报定点医疗机构。
3）耐多药/广泛耐药肺结核接受治疗时应尽量与其他患者隔开，菌阳期耐多药/广泛耐药肺结核患者离开后应及时采取通风和消毒措施。
4）当患者没能按预约接受督导服药时，应由督导医生在24小时内对患者进行访视，了解患者漏服的原因，帮助解决其漏服原因，并及时采取补救措施，患者如当天未按时服药，当天应及时补服，如漏服一天以上，剩余药品则需顺延治疗时间服完，确保患者规范治疗。
5.药物不良反应的早期发现与处理
尽管二线抗结核病药物的不良反应很少会威胁患者的生命，但是不良反应会影响患者对这些药物的持续使用，产生患者对治疗不依从的问题。因此，督导员应在治疗过程中密切观察不良反应的发生，督促患者及时接受治疗监测。一旦发生不良反应，应及时处理。大多数情况下，药物不良反应的处理可以采用
相对简单、低廉的措施得到解决，而不会影响耐多药/广泛耐药肺结核治疗方案的完成。
6.心理支持
患耐多药/广泛耐药肺结核后，无论对于患者还是他们的家庭都是巨大的打击。疾病将带来周围人群的歧视，而歧视会影响治疗依从性。另外，治疗耐多药/广泛耐药肺结核的较长疗程以及药物带来的不良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更加困难。对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从性，该项活动可由民间组织完成，本项目为心理支持活动提供经费支持，同时本项目也为民间组织提供活动经费。
7.激励机制
1．对患者的激励：
患者到定点医疗机构复查时，每月将得到10美元交通补助。补助以现金形式支付；补助发放时需填写以下表格。
2．对执行DOT人员的激励：
每完成一例耐多药/广泛耐药肺结核患者全疗程督导治疗，为提供DOT的人员提供350美元的补助。补助可结合当地情况每季度发放一次，发放时需填写以下表格。
8.耐多药/广泛耐药肺结核患者跨区域管理程序
1．跨区域耐多药/广泛耐药肺结核患者的界定
跨区域耐多药肺结核患者是指在治疗过程中，由某一个地（市）转到另一个地（市），不能在原登记地（市）继续接受治疗管理的耐多药/广泛耐药肺结核患者。
2．耐多药/广泛耐药肺结核患者转出时的要求
1）耐多药/广泛耐药肺结核患者有意向转出原诊断治疗单位时，应当劝说该患者在原诊断治疗单位完成疗程。
2）当耐多药/广泛耐药肺结核患者坚持转出原诊断治疗单位时，应当劝说该患者完成注射期治疗后再转出。
3．未开始治疗耐多药/广泛耐药肺结核患者的转出
1）转出地结防机构职责
耐多药/广泛耐药肺结核患者转出留有确切信息时，转出地结防机构应根据患者所留信息，开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给转入地（市）级结防机构。
耐多药/广泛耐药肺结核患者转出未留有确切信息时，转出地结防机构尽可能与患者取得联系，开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给转入地（市）级结防机构；转出地结防机构如果不能与患者取得联系，开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给患者户籍所在地（市）级结防机构。
2）转入地结防机构职责
耐多药/广泛耐药肺结核患者转入已经开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理工作的地区时，转入地结防机构负责该患者的追踪、纳入、登记、治疗和管理工作。
耐多药/广泛耐药肺结核患者转入未开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理工作的地区时，由转入省负责追踪并督促该患者返回转出地结防机构进行治疗和管理。
4．已开始治疗的耐多药/广泛耐药肺结核患者的转出
（1）转出患者的管理
1）转出患者
①已知要转出的患者
a.向患者了解将要前往的地区，务必留取患者及家属的联系方式，并嘱患者要到转入地结防机构接受后续的治疗管理，且与原治疗管理医生保持联系。
b.转出地结防机构开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”（表4-4-2），一式三联。第一联交患者携带至转入地（市）级结防机构就诊，第二联通过邮寄、传真或电子邮件等任何一种方式，3个工作日内发送给转入地（市）级结防机构，第三联留存备查。
c.根据患者既往的取药情况，给患者携带从转出至转入地结防机构期间所需1个月的抗结核药品，避免患者在此期间中断治疗。
②已离开但不知去向的患者
a.应尽快与患者或其家属联系，了解患者在转入地的详细地址和联系方式，并将转入地结防机构的地址和联系方式提供给患者或其家属，通知患者到转入地
结防机构接受后续的治疗管理。转出地开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给转入地（市）级结防机构。
b.如无法与患者或其家属取得联系，开具“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”，3个工作日内发送给患者户籍所在地（市）级结防机构。
2）请求转入地省级结防机构的协调
转出地在3周内未收到转入地结防机构有关患者到位情况的反馈信息，应向患者转入地所在的省级结防机构发送一份“耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单”复印件请求协助。
3）转出后信息的记录
患者转出的时间、到位情况和转入地后续的治疗管理等信息，要记录在“耐多药结核病患者登记本”的“备注”栏。患者的随访检查结果和治疗转归信息要记录在“耐多药/广泛耐药肺结核病患者登记本”上，分以下二种情况：
①转出后未中断治疗或中断治疗＜2个月的患者：根据转入地（市）结防机构反馈的随访检查结果记录其治疗转归信息。
②转出后在2个月内未追访到或转出后中断治疗≥2个月并已在其他地区重新登记的患者，转出地将其治疗转归结果记录为“丢失”。
4）完成转出患者的队列分析
根据转入地的患者到位信息及后续治疗管理信息的反馈结果，转出地结防机构要完成包括转出患者在内的“登记肺结核患者治疗队列分析表”的报告。（2）转入患者的管理
1）转入患者的追访
收到患者转出单，转入地结防机构要在2周内对患者进行追访。
2）转入患者到位信息反馈
转入患者的追访情况要在追访结束后的1周内向转出地（市）结防机构发送“耐多药/广泛耐药肺结核患者到位反馈单”（表4-4-3）。
3）转入患者的治疗管理
①转入地（市）结防机构要负责所有到位患者的后续治疗管理，并为其建立病案。患者的治疗方案和随访检查结果等信息要记录在“耐多药结核病患者登记本”上，在备注栏中注明。
②治疗方案
对于未中断治疗或中断治疗＜2个月的转入患者，原则上应当延续原治疗方案进行治疗管理。
对于中断治疗≥2个月的患者，重新登记到转入地“耐多药结核病患者登记本”上，并对患者进行二线药敏试验。结果未明时，给予原方案治疗；结果得到后，由专家组确定是否调整治疗方案。
4）转入患者治疗管理信息反馈
转入地结防机构将转入患者后续的治疗管理信息、随访检查结果及相关信息写在“转入耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理信息反馈单”，向转出地结防机构反馈。
①将4月末、6月末痰培养结果向转出地（市）结防机构反馈；
②疗程结束时，将最后5次痰培养结果向转出地（市）结防机构反馈。
5）省际间的协调
如果转入省是开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理的省，但转入地市是未开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理的地市，
由省级结防机构协调该患者到就近已经开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理的地市进行治疗和管理；如果转入省是未开展耐多药/广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理的省，由转入省追踪并督促该患者返回转出地结防机构进行治疗和管理。
5．治疗管理经费的支付
患者的治疗管理费由负责最初登记的地市级结防机构支付，即患者转出前由转出地结防机构支付，患者转入到位后由转出地结防机构邮寄给转入地结防机构。
表耐多药/广泛耐药肺结核患者转出单
表耐多药/广泛耐药肺结核患者到位反馈单
表转入耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理信息反馈单
耐多药肺结核防治管理方案 耐多药肺结核指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏 感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平两种主要抗结核药物耐 药。耐多药肺结核是目前结核病控制面临的严峻挑战之一，其治疗难度大，治疗时间长，传播风险高，公共卫生危害大。为了有效应对日益严峻的结核病耐多药形势，规范我市耐多药肺结核患者的发现、治疗和管理，根据《结核病防治管理办法》（原卫生部令第92号）、《耐多药肺结核防治管理工作方案（X）》、《耐药结核病化学治疗指南（乂）》和《X耐多药肺结核防治管理规范》，制定本方案。 一、机构职责 （一）领导机构 市卫计委负责耐多药结核病防治工作的组织领导，根据实际情况，制定我市耐多药结核病防治规划及年度实施计划。加强对耐多药结核病防治工作实施情况的监控和评价，不断总结经验，研究解决问题，确保各项措施的落实。 （二）业务机构 在市卫计委及各县（区）卫计局的领导和协调下，各级疾病预防控制机构、定点医疗机构及社区卫生服务机构（乡镇卫生院/村卫生室）具体负责耐多药结核病防治工作的组织和实施。各级业务机构职责如 下： 1.市级
（1）市疾病预防控制中心。 负责落实耐多药肺结核患者的随访管理；按照属地管理，组织协调定点医疗机构开展耐多药肺结核发现、登记报告、追踪等工作; 负责对县（区）相关机构和相关人员的培训。 （2）市级结核病定点医院 X医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及各县（区）传统药敏和线性探针检测；负责耐多药肺结核患者的全程治疗管理，包括住院治疗管理和出院后的随访复查；负责耐多药肺结核患者登记报告及相关报表的填写；负责患者住院期间的感染控制。 X市人民医院、X市X中心医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及登记和报告。 （3）市卫生监督所。 依法开展结核病防治工作的监督检查，对医疗卫生机构耐多药结核病感染控制、疫情报告、病人管理等方面进行有效监督并提出有效的改进建议。 2.县（区）级。 （1）县（区）疾病预防控制中心。 负责组织推荐本辖区实验室耐多药结核病人到X医院进行诊治，负责耐多药检测标本的运送。负责落实耐多药肺结核患者出院后的随访及追踪管理；负责组织对基层业务人员的培训；耐多药肺 结核健康促进工作。协助定点医院做好耐多药肺结核可疑者的耐药 检测及相关信息的填报和网络录入。
四、耐多药/广泛耐药肺结核患者管理 耐多药肺结核的治疗疗程长、易出现不良反应，参与管理的机构多，导致其治疗管理难度较大。全程规范的治疗管理是保证耐多药肺结核患者治疗成功的关键环节。 （一）原则 1. 确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象。 2. 对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合的管理方式。 3. 实施在医务人员或经培训的督导员直接面视下服药的全程督导化疗（DOT）。 4. 保证高质量二线抗结核药物的不间断供应。 5. 加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。 6.在患者的治疗管理过程中，需要所有参与治疗管理的机构密切配合，各负其责。 （二）工作流程 1.住院治疗管理 耐多药肺结核患者病情复杂，治疗方案制定难度较大，治疗所需药品种类多且多为二线抗结核药品，不良反应发生率较高，为便于了解患者治疗初期病情变化、确定合理有效的治疗方案、早期发现并及时处理不良反应，建议耐多药肺结核患者治疗初期住院治疗2个月左右。 （1）入院 确诊的耐多药肺结核患者由市级下发区县级耐多药敏检查报告、诊断推荐方案及耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理通知单，区县结防机构立即追踪患者并开具“患者住院通知单”一式三份（附件10）：一份由区县级结防机构保存，一份邮寄（同时电子邮寄或传真）给定点医院，另一份交给患者，凭“住院通知单”到定点医院进行入院治疗。
（2）住院期间管理 ①住院时间一般为2个月，可根据病情进行适当调整，但不少于2周； ②住院期间如需更改治疗方案需要市级专家小组集体讨论决定； ③患者住院期的治疗和管理：由定点医院负责，每月由主管医生向市专家小组汇报患者治疗管理情况；并根据患者病情，必要时，随时向市级专家小组汇报； ④住院期间主管医生或护士负责患者直接面试下督导服药，并填写患者的“耐多药肺结核患者服药卡”（附件13）。 ⑤按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查； ⑥监测不良反应的发生情况，早期发现、及时诊治； ⑦密切关注患者心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核治疗、注事项、不良反应早期发现等知识的健康教育。 （3）出院 患者出院需要经过市专家小组和主管医生讨论确定。定点医院提前3天通知定点医院所在地的结防机构患者出院日期(周二、五)，定点医院所在地的结防机构告知县区结防机构，县区结防机构提前安排好乡、村医生与患者见面的相关事宜；在患者出院前一天，定点医院根据“患者出院准备资料清单”（见下表）提前做好病人出院准备；患者出院时，定点医院主管医生填写“出院证明”、“耐多药/广泛耐药肺结核患者管理卡”（附件14），“耐多药肺结核患者出院治疗管理通知单”一式三份，一份医院保存；一份转交定点医院所在地的结防机构，并传真通知县（区）结防机构；一份与“出院证明”、患者的药品和“耐多药肺结核患者服药卡”、“患者出院准备资料清单“交给患者。
肺结核患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2.随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
耐多药肺结核患者发现和纳入治疗分析 发表时间：2019-02-19T13:00:43.280Z 来源：《心理医生》2019年第2期作者：孟庆丽张莹晖 [导读] 探讨耐多药肺结核患者发现和纳入治疗的情况,探讨耐多药肺结核发现和治疗的策 孟庆丽张莹晖 （哈尔滨市结核病防治所黑龙江哈尔滨 150018） 【摘要】目的：探讨耐多药肺结核患者发现和纳入治疗的情况,探讨耐多药肺结核发现和治疗的策略。方法：选取2015年1月—2016年12月期间耐多药肺结核可疑者进行药敏试验，评价耐多药标准化治疗方法。结果：登记的耐多药肺结核可疑者3705例，培养分枝杆菌 3705例，其中痰培养阳性者1829例，阳性率为49.37%；阴性1835例，阴性率为49.36%；污染41例，污染率为1.1%。痰培养阳性中进行药敏试验1829例，MDR-TB者810例（44.29%），XDR者16例（0.87%），非耐药和其他耐药1003例（54.84%）；结论：对高危人群进行筛查，制定标准化治疗方案，提高患者治疗依从性，从而达到降低耐多药肺结核病疫情。 【关键词】耐多药肺结核；发现；纳入治疗 【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）02-0099-02 耐药结核杆菌，特别是耐多药结核杆菌感染成为临床治疗的难点。耐多药肺结核（MDR-PTB）是指至少有INH和RFP两种或两种以上的药物产生耐药的肺结核，耐多药肺结核已成为全世界范围的一个重大公共卫生问题，而且是严重的社会问题，耐药结核病，特别是多耐结核病已经成为结核病控制的严重障碍[1]。20世纪80年代后期耐多药肺结核（MDR—PTB）呈上升趋势，其治疗难度大，费用高，疗程长。现对我市耐多药肺结核可疑者进行药敏试验，对患者的发现和纳入治疗情况进行分析。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我市2015年1月—2016年12月期间疑为耐多药肺结核患者3705例，进行登记分类，即新患者3310例，复发者260例，返回10例，初治失败者8例，复治失败者3例，治疗2～3个月末阳性的初治患者34例，其他80例。 1.2 方法 对患者进行抗酸染色法对痰涂片进行检测，阳性者改用良罗氏培养进行分枝杆菌培养，采用卫生组织推荐的比例法对抗结核药物进行药敏试验。 1.3 统计学分析 对所有数据采用SPSS20.0统计学软件进行数据处理分析，数据采用平均值±标准差（x-±s）表示，计数资料采用百分率（%）表示。 2.结果 对耐多药肺结核病可疑者进行痰培养情况分析，新患者3310例，培养患者数3310例，培养结果阳性1473例（44.5%），阴性1802例（54.44%），污染35例（1.06%）；复发者260例，培养患者数260例，培养结果阳性248例（95.38%），阴性8例（3.08%），污染4例（1.54%）；返回10例，培养患者数10例，培养结果阳性10例（100%），阴性0例，污染0例；初治失败者8例，培养患者数8例，培养结果阳性7例（87.5%），阴性1例（12.5%），污染0例；复治失败者3例，培养患者数3例，培养结果阳性2例（66.67%），阴性1例（33.33%），污染0例；治疗2～3个月未阳性的初治患者34例，培养患者数34例，培养结果阳性29例（85.29%），阴性5例（14.71%），污染0例；其他80例，培养患者数80例，培养结果阳性60例（75.0%），阴性18例（22.5%），污染2例（2.5%）；对登记的可疑的耐多药肺结核患者3705例，培养分枝杆菌3705例，其中痰培养阳性者1829例，阳性率为49.37%；阴性1835例，阴性率为49.36%；污染41例，污染率为1.1%。 耐多药肺结核可疑者药敏试验情况，新患者3310例，药敏试验者1473例，MDR-TB者647例（43.92%），XDR-TB者5例（0.34%），非耐药和其他耐药821例（55.74%）；复发者260例，药敏试验者248例，MDR-TB者145例（58.47%），XDR-TB者5例（2.01%），非耐药和其他耐药98例（39.52%）；返回10例，MDR-TB者1例（10.0%），XDR-TB者0例，非耐药和其他耐药9例（90.02%）；初治失败者8例，药敏试验者7例，MDR-TB者0例，XDR-TB者0例，非耐药和其他耐药7例（100%）；复治失败者3例，药敏试验者2例，MDR-TB者1例（50.0%），XDR-TB者1例（50%），非耐药和其他耐药0例；治疗2~3个月未阳性的初治患者34例，药敏试验者29例，MDR-TB者4例（13.79%），XDR-TB者2例（6.9%），非耐药和其他耐药23例（79.31%）；其他80例，药敏试验者60例，MDR-TB者12例（20.0%），XDR-TB者16例（0.87%），非耐药和其他耐药45例（75.0%）；对登记的可疑的耐多药肺结核患者3705例，药敏试验1829例，MDR-TB者810例（44.29%），XDR-TB者16例（0.87%），非耐药和其他耐药1003例（54.84%）。 3.讨论 肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。耐多药肺结核的定义（MDR-TB）对至少包括INH和RFP两种或两种及以上药物产生耐药的肺结核病为MDR-TB。涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。在我国，非结核分枝杆菌较少，所以检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要意义。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查3次或以上可提高检出率[2]。分离培养此法敏感性高于涂片法，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏法能提高初代分离率10％左右，同时检测时间也明显缩短[3]。 主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用。本病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及增殖性组织反应，可形成空洞[4]。耐多药肺结核的治疗对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为耐多药结核杆菌（MDR-TB），耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。 【参考文献】 [1]徐彩红,李仁忠,陈明亭,等.耐多药肺结核患者发现及治疗策略分析[J].中国公共卫生,2011,27(4):391-393.
耐多药肺结核防治管理技术规范（2014年版） 耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高和不良反应多等特点，已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理工作方案》，制订本技术规范。 一、患者筛查 （一）筛查对象 耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。重点关注以下5类高危人群： 1、慢性排菌患者或复治失败患者； 2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者； 3、初治失败患者； 4、复发与返回的患者； 5、治疗3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。 （二）筛查方式 1、肺结核患者筛查方式 肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构）/耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。不具备痰
培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）
/定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。 2、密切接触者筛查方式 定点医疗机构和/或县级疾控中心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。 （三）考核指标 以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。 耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的人数/耐多药肺结核可疑者数*100%。 二、患者诊断 （一）可疑者登记 痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”（见附表1）上，并将送检表于3日内交至痰培养和药敏试验检测单位。检测单位填写“耐多药肺结核可疑者登记本（见附表2）”，并按要求协助结防机构将信息录入至结核病管理信息系统中。 （二）实验室检查 检测单位开具“痰标本培养药敏检查单（见附表3）”，由其实验室对接收的痰标本或培养菌株进行痰培养、药敏试验，并将相应的信息和检测结果登记在“实验室痰培养登记本（见附表4）”和“实验室药物敏感试验登记本（见附表5）”上，录入至结核病管理信息系统中。检测结果提示为耐多药肺结核者，应在结核病管理信息系统生成耐多药肺结核患者病案。然后将填写好检测结果的“痰标本培养药敏检查单”反馈给耐多药肺结核专家组。 （三）质量控制
2016年6月份结核病培训试题 单位:姓名:得分: 一.单项选择题(每题4分,共20分 1.在我国传染病疫情网络报告中,(报告发病和报告死亡数位居甲、乙类传染病前列。 A肺结核 B细菌性痢疾 C手足口病 D流行性感冒 2。诊断耐药结核病以及指导结核病治疗有效手段是( A直接痰涂片检查B 萋---尼氏染色法C 药物敏感性实验D 结核分枝杆菌培养实验 3.(均为肺结核患者治疗管理对象,其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。 A.非活动性肺结核 B.活动性肺结核 C.痰涂阴者 D.未痰检者 4。涂阳患者和含有栗粒、空洞的新涂阳患者应采用(的治疗管理方式 A全程督导化疗B强化督导化疗C全程管理D自服药
5.我国结核病控制的关键环节是(的预防、诊断、治疗和管理。 A.流动人口肺结核防治 B.结核菌/艾滋病病毒双重感染防治 C.耐多药结核病防治 D.结核菌防治 二.多项选择题(每题5分,共60分 1.痰标本分为那3类( A.即时痰 B.晨痰 C.夜间痰 A.午间痰 2。痰标本性状有( A.干酪痰 A.血痰 B.粘液痰 A.唾液 3.合格的痰标本一般为那几类痰( A干酪痰B褐色血痰C含少量新鲜血液的血痰D粘液痰E唾液4。萋---尼氏染色镜检结果分级报告标准有(
A抗酸杆菌阴性:连续观察300个不同视野,未发现抗酸杆菌。 B 。报告抗酸杆菌菌数数:1—8条抗酸杆菌/300视野 C.抗酸杆菌阳性(1+:3—9条抗酸杆菌/100视野 D.抗酸杆菌阳性(2+:1—9条抗酸杆菌/10视野 E.抗酸杆菌阳性(3+:3—9条抗酸杆菌/每视野 F.抗酸杆菌阳性(1+:≥10条抗酸杆菌/每视野 5.具备以下任何一项症状为肺结核可疑症状者( A咳嗽、咳痰≥2周B咯血C血痰D浓痰 6.肺结核患者发现的方式有:( A.因症就诊 B.转诊 C.追踪 D.因症推荐 E.接触者检查 F.健康检查 7.结核病分为以下那几类:( A.原发性肺结核(简写为I B.血行播散性肺结核(简写为Ⅱ C.继发性肺结核(简写为Ⅲ
肺结核门诊诊疗规范 （2012年版） 本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。 一、肺结核诊断 （一）肺结核可疑者的筛查。 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 （三）诊断流程。 1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查： （1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次； （2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。 2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
（1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例： ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 （2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例： ①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； ②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性； ③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性； ④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变； ⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 （3）确诊病例 ①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
. 耐多药肺结核防治管理技术规范（2014 年版） 耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和 利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高 和不良反应多等特点，已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、 中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理工作方案》，制订本技术规范。 一、患者筛查 （一）筛查对象 耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。重点关注以下 5类高危人群： 1、慢性排菌患者或复治失败患者； 2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者； 3、初治失败患者； 4、复发与返回的患者； 5、治疗 3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。 （二）筛查方式 1、肺结核患者筛查方式 肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/ 疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构） / 耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。不具备痰 培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）/ 定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。 2、密切接触者筛查方式 定点医疗机构和 / 或县级疾控中心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家 庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确
诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。 （三）考核指标 以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。 耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的人数 / 耐多药肺结核可疑者数 *100%。 二、患者诊断 （一）可疑者登记 痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本 / 菌株送检表”（见附表 1）上，并将送检表于 3 日内交至痰培养和药敏试验检测单位。检测单位填写“耐多药肺结核可疑者登记本（见附表 2）”，并按要求协助结防机构将信息录入至结核病管理信息系统中。 （二）实验室检查 检测单位开具“痰标本培养药敏检查单（见附表 3）”，由其实验室对接收的痰标本或培养菌株进行痰培养、药敏试验，并将相应的信息和检测结果登记在“实验室痰培养登记本（见附表 4）”和“实验室药物敏感试验登记本（见附表 5）”上，录入至结核病管理信息系统中。检测结果提示为耐多药肺结核者，应在结核病管理信息系统生成耐多药肺结核患者病案。然后将填写好检测结果的“痰标本培养药敏检查单”反馈给耐多药肺结核专家组。 （三）质量控制 开展痰培养、药敏试验的检测单位需接受由上级行政部门组织的业务部门实 验室质量控制和熟练度测试。 （四）耐多药肺结核专家组确定原则 省级和每设区市要成立由临床专家、结防专家、检验专家、影像学专家等方面人员组成的专家组，专家组挂靠在由省、市卫生行政部门指定的定点医疗机构。 （五）定点医疗机构确认的条件 省级和设区市要由当地卫生行政部门指定至少一家耐多药肺结核定点医疗机 构。对于地域较大的设区市，可以由设区市卫生行政部门指定有条件的县级医疗 机构作为耐多药肺结核定点医疗机构，并报省卫生计生委备案。 定点医疗机构必须具备开展耐多药肺结核诊疗工作所需的临床医护人员和 实验室人员，设立专门的符合感染控制要求的耐多药肺结核门诊候诊区、留痰室、
肺结核患者健康管理服务项目自测试题 一、填空题 1.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内第一次入户访视患者 2.《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》明确,对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次。 二、判断题 3.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,初治涂阳肺结核患者服用标准化疗方案抗结核药后,出现尿液变红、红色眼泪现象,作为服药后不良反应,基层医生应及时将患者转诊到定点医疗机构结核科,2周内随访,并记录随访结果。(×) 4.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,耐多药肺结核患者则应在治疗每满1个月时复查痰涂片和培养。(×) 三、单选题 5.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)要求,肺结核患者健康管理的服务对象是(B) A.结核性胸膜炎患者 B.活动性肺结核患者 C.非结核分枝杆菌感染患者 D.结核菌素试验强阳性者 E,结核病患者者密切接触者 6.对于由医务人员督导的患者,医务人员记录对患者的随访评估结果,正确
的是( C ) A.至少每10天记录1次 B.至少每15天记录1次 C.至少每月记录1次 D.至少每2月记录1次 E.根据病情需要记录 四、多选题 7.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,需要向上级专业机构报告的情况是(ABE) A.第一次入户访视,72小时内2次访视均未见到患者 B.患者漏服药次数超过1周及以上 C.患者出现严重并发症 D.患者皮肤严重瘙痒 E.患者从本辖区居住地迁出 8.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%,分子“已管理的肺结核患者”是指( AC ) A.必须是已开展第一次入户随访的肺结核患者 B.必须是已完成治疗的肺结核患者 C.必须是上级机构确诊并通知基层机构的肺结核患者 D.必须是己规则服药的肺结核患者 E.必须是达到规范要求随访频次的肺结核患者
基本公共卫生服务项目肺结核患者健康管理服务规范试题 单位：姓名：得分： 一、填空题（30空，每空2分，共计60分） 1、结核病人是由（）引起的一种慢性感染性疾病，以( )最为常见。 2、肺结核最主要的传播途径是（）。 3、结核病的治疗原则：（）（）（）（）（），疾病活动期需（）。 4、肺结核患者健康管理服务对象辖区内确诊的常住（）。 5、对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录（）次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每（）天随访 1 次，继续期或非注射期内每（）月随访 1 次。 6、患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过（），要及时向上级专业机构进行报告。 7、服用抗结核药物（）月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为（）月，复治肺结核患者为（）月，耐多药肺结核患者（）月。 8、抗结核药物宜采用（）的服药方式，一日的药量要在（）一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的（）。 9、服用（）后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行（）、（）复查。 10、查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满（）月时、复治肺结核患者在治疗满（）月时、耐多药肺结核患者注射期（）月、非注射期每（）月均需复查痰涂片和培养。
11、肺结核患者为避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后（），或吐在有（）的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。 二、单选题（每题5分，共计20分） 1、肺结核患者规则服药的整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的（）以上。 A. 90% B.100% C.80% D.85% 2、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在（）内访视患者。 A.24小时 B.48小时 C.72小时 D.36小时 3、评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，（）内主动随访转诊情况。 A.１周 B. 2 周３.４周４.８周 4、若 72 小时内（）访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 A.１次 B.3次 C.４次 D. 2 次、 三、简答题（每题20分，共1题，共计20分） １、请写出肺结核患者管理率、肺结核患者规则服药率。 2.肺结核化疗方案为2HRZE/4HR,请写出它代表的意思是什么？
耐多药肺结核治疗不良反应发生情况研究 发表时间：2016-06-13T11:54:03.853Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期作者：汪远红1 王秀丽2 梁常燕2 何肇东* [导读] 抗结核药物能够引发患者出现恶心呕吐、肾功能异常等不良反应，需要密切观察患者的临床表现，并给予针对性的治疗，为患者疾病的快速缓解奠定良好的基础，建议在临床治疗中广泛应用。 汪远红1 王秀丽2 梁常燕2 何肇东* 1广东省肇庆市结核病防治所 526020*；2广东省肇庆市端州区妇幼保健院 526020 【摘要】目的：分析耐多药肺结核治疗不良反应发生情况。方法：回顾性分析本院2014年1月到2015年12月期间期间收治的60例耐多药肺结核患者临床资料，分析患者采用抗结核药物治疗中所产生的不良反应。结果：出现恶心呕吐的患者为50例，肾功能异常22例，肝功能异常13例，头晕耳鸣10例，出现皮疹药物热4例。在经过针对性的治疗后，所有患者的不良反应消失并康复出现。结论：抗结核药物能够引发患者出现恶心呕吐、肾功能异常等不良反应，需要密切观察患者的临床表现，并给予针对性的治疗，为患者疾病的快速缓解奠定良好的基础，建议在临床治疗中广泛应用。 【关键词】耐多药肺结核；不良反应；发生情况 结核病对人们的生活质量会带来较大影响，针对当前的疾病发展情况来看，耐药要结核病是病情发展的主要原因。相关临床实践研究表明，初始耐药率和获得性耐药率显著高于世界级水平，所以加强对耐多药结核病的防治研究十分必要。文章回顾性分析本院2014年1月到2015年12月期间期间收治的60例耐多药肺结核患者临床资料，分析患者采用抗结核药物治疗中所产生的不良反应，现报道内容如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析本院2014年1月到2015年12月期间期间收治的60例耐多药肺结核患者临床资料。60例患者中，男35例，女25例，患者年龄在26岁到65岁之间，患者的平均年龄为（51.23±0.32）岁。 1.2 方法 为所有患者进行血尿常规、肝肾功能、血离子以及听力视野等相关检测，治疗过程中还需要对患者的肝功能、肾功能以及血常规等项目进行检查[1]。 2.结果 出现恶心呕吐的患者为50例，肾功能异常22例，肝功能异常13例，头晕耳鸣10例，出现皮疹药物热4例。在经过针对性的治疗后，所有患者的不良反应消失并康复出现。详见表1 表1 患者不良反应反应发生情况对比 3.讨论 3.1 不良反应发生原因分析 在本次临床实践研究中，出现恶心呕吐的患者为50例，肾功能异常22例，肝功能异常13例，头晕耳鸣10例，出现皮疹药物热4例。在经过针对性的治疗后，所有患者的不良反应消失并康复出现。结合本次临床实践研究能够看出，耐多药肺结核患者普遍会出现恶心呕吐、肾功能异常等临床表现，不良反应的发生几率较高，患者常见的不良反应为胃肠道反应，其中恶心呕吐为主要的临床症状[2]。耐多药肺结核患者治疗过程中会为患者的胃肠道产生一定的刺激反应，主要是由于患者PZA自身代谢产物吡嗪酸对尿酸进行相应的抑制，从而形成高尿酸血症而产生[3]。患者肝功能异常，出现这种问题的原因为肝脏是抗结核药物的主要代谢器官，所以会对患者的肝脏器官产生一定的影响。当前临床治疗结核病的药物多数会对患者的肝功能产生一定的伤害，一些患者还会出现黄疸现象。存在头晕耳鸣等不良反应的患者，通常是由于Pto、lfx、km、cm。上述能够对中枢神经形成一定的伤害。皮疹和药物热的发生是由于抗及抗药物而形成的过敏。主要的服用药物为 PAS、pza、pto、lfx[4]。另外，相关临床治疗实践研究中指出，耐多药肺结核患者还会出现低钾血症、甲状腺功能减退等不良反应。 3.2 不良反应的治疗方式分析 耐多药肺结核患者初期不良反应主要以胃肠道反应为主，患者的临床症状较轻，不需要采用药物进行治疗。临床治疗中，可以将造成患者出现胃肠道不良反应的药物与其他药物进行区分，通过药物分开服用的方式，提升患者的胃动力，达到增强患者胃黏膜的效果，适当改变患者抗结核类药物的剂量，缓解患者的各类胃肠道反应。患者如果出现腹泻等不良反应，则可以采用蒙脱石进行治疗，对肠黏膜进行有效保护[5]。同时，可以指导患者饮用一些运动型的饮料，增强患者的水电解质平衡。通过这些治疗方式，能够促进患者临床症状的快速缓解，大部分患者均能够在一定的时间内临床症状消除。 耐多药肺结核患者药物治疗的过程中，一旦出现肾功能异常的问题，可以结合患者的肾功能异常产生原因进行针对性治疗。肾功能异常患者普遍具有尿酸升高等临床症状，一些患者会伴有关节痛等问题，针对于关节疼痛感较为剧烈的患者，可以采用非甾体类药物进行治疗，缓解患者的疼痛感受。还有一些患者出现尿素氮上升或者是尿蛋白降低的问题，则需要停止患者用药，对患者的液体流量进行细致检查，并为患者适当补充蛋白质，改善患者的临床表现。 患者临床治疗中如果出现肝功能损伤的问题，则需要注重保肝治疗方式。临床治疗中可以采用甘草酸二铵以及水飞蓟宾等药物进行治疗。患者抗结核药物可以正常服用，同时加强对患者的肝功能检查，密切观察患者的各项肝功能情况，一旦患者转氨酶高于正常值或者是高于正常值三倍以上，则需要立即停止服用会对患者肝功能产生影响的药物。 如果及患者出现头晕耳鸣等不良症状，则可以采用维生素C以及维生素B族进行治疗，达到营养神经的效果。
耐多药肺结核防治管理技术规范（2014年版）耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高和不良反应多等特点， 已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病 5、治疗3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。 （二）筛查方式 1、肺结核患者筛查方式 肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构
对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构）/耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。不具备痰培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）/定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。 2、密切接触者筛查方式 药敏试验检测单位。检测单位填写“耐多药肺结核可疑者登记本（见附表2）”，并按要求协助结防机构将信息录入至结核病管理信息系统中。 （二）实验室检查 检测单位开具“痰标本培养药敏检查单（见附表3）”，由其实验室对接收的痰标本或培
养菌株进行痰培养、药敏试验，并将相应的信息和检测结果登记在“实验室痰培养登记本（见附表4）”和“实验室药物敏感试验登记本（见附表5）”上，录入至结核病管理信息系统中。检测结果提示为耐多药肺结核者，应在结核病管理信息系统生成耐多药肺结核患者病案。然后将填写好检测结果的“痰标本培养药敏检查单”反馈给耐多药肺结核专家组。 （三）质量控制 （六）非耐多药肺结核防治定点医疗机构 对发现的疑似耐多药肺结核患者进行转诊，在转诊登记本中做好转诊登记，开具转诊单，转诊单于3天内送到耐多药收治定点医疗机构或疾控中心（结防机构）。
结核病防治规划 为了进一步减少结核病危害，保护人民群众健康，加快推进健康X建设，根据《中华人民共和国传染病防治法》《X省“X”结核病防治规划》，结合我县实际，制定本规划。 一、规划目标 到X年，政府领导、部门合作、全社会协同、大众参与的结核病防治机制进一步完善。疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系进一步健全，结核病防治服务能力不断提高，实现及早发现病人、全程规范诊治和精准签约管理，人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复等防治服务。医疗保障政策逐步完善，患者负担进一步减轻。肺结核发病和死亡人数进一步减少，全县肺结核发病率下降到50/10万以下。 ——报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到95%以上。病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到95%以上。肺结核患者病原学阳性率达到50%以上。县定点医院开展耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上。 ——肺结核患者成功治疗率达到90%以上。基层医疗卫生机构肺结核患者家庭签约规范管理率达到90%以上。 ——学生体检结核病筛查比例明显提高，高中、及寄宿制中学新生入学体检结核病检查率达到90％；艾滋病病毒感染者的结核病检
查率达到90%以上。公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上。 ——县级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养检测能力，具备开展结核病分子生物学检测能力。 ——实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度与公共卫生项目的有效衔接。增加抗结核药品供给，提高患者门诊和住院医疗费用保障水平，减少患者因经济原因终止治疗，减轻患者负担，避免因病致贫、因病返贫。 二、防治措施 （一）完善服务体系，提高防治能力 1、推进专病专防策略。加强结核病服务网络建设，深化新型结核病防治管理模式，建立联动机制，完善和细化疾控机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构的职责职能，实现防治工作各个环节的有效衔接，形成各方分工明确、协调配合的服务体系。县医院为我县结核病定点医疗机构，要积极改善诊疗条件，建立达到呼吸道传染病诊疗和防护条件的结核病门诊、病区和实验室。探索有效的结核病筹资、分级诊疗、管理新技术、防治新模式，建立结核病防治可持续发展机制。 2、加强防治队伍建设。县疾病预防控制中心、县医院和基层医疗单位要配备足够的专业人员负责结核病防治工作。加强人员培训和防护工作，定期开展免费体检，提高防治人员服务能力，降低防治人员结核病感染率。落实传染病防治人员卫生防疫津贴政策，对工作期
耐多药肺结核方案
耐多药肺结核防治管理技术规范（） 耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高和不良反应多等特点，已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（）》和《耐多药肺结核防治管理工作方案》，制订本技术规范。 一、患者筛查 （一）筛查对象 耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。重点关注以下5类高危人群： 1、慢性排菌患者或复治失败患者； 2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者； 3、初治失败患者； 4、复发与返回的患者；
5、治疗3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。 （二）筛查方式 1、肺结核患者筛查方式 肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构）/耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。不具备痰培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）/定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。 2、密切接触者筛查方式 定点医疗机构和/或县级疾控中心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。 （三）考核指标 以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。 耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的人数/耐多药肺结核可疑者数*100%。 二、患者诊断
耐多药肺结核临床路径 （2012年版） 一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。 （二）诊断依据。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。 1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。 2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。 3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。 1.药物治疗：
（1）根据以下原则选择治疗方案： ①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况； ②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂； ③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物； ⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。 （2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS （Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。 注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。 （3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 （4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
耐多药肺结核临床路径 版 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
耐多药肺结核临床路径 （2012年版） 一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：、）。 （二）诊断依据。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。 1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。 2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。 3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。 1.药物治疗：
（1）根据以下原则选择治疗方案： ①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况； ②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂； ③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物； ⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。 （2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS （Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。 注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto 方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。 （3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 （4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。 2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。